La disfunzione erettile, chiamata in passato impotenza è definita come “l’incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere una erezione sufficiente a condurre un rapporto soddisfacente”. Oggi non ci focalizzeremo sulle cause della disfunzione erettile, faremo invece chiarezza su tutte le terapie disponibili per questa patologia. Se volete sapere cause e prevenzione della disfunzione erettile, leggete invece: La disfunzione erettile (o impotenza): quali sono le cause e come prevenirla

Le terapie per la disfunzione erettile sono classificabili in tre grandi gruppi: la terapia orale (non invasiva), quella mininvasiva, quella chirurgica (invasiva).

1) TERAPIA ORALE (la terapia di prima scelta)

• • TADALAFIL, SILDENAFIL, VARDENAFIL (CIALIS, LEVITRA, VIAGRA)
    Farmaci messi a punto inizialmente per il trattamento dell’angina pectoris, nel corso degli studi clinici mostrarono di aumentare il numero delle erezioni nei pazienti trattati. Devono essere assunti da 30 a 60 minuti prima della prevista attività sessuale, possibilmente a digiuno. La loro azione ha una durata variabile che può arrivare anche alle 36 ore. Non provocano erezione direttamente ma potenziano il rilasciamento protratto della muscolatura liscia dei corpi cavernosi migliorando la qualità dell’erezione. Sono controindicati negli uomini che assumono farmaci a base di nitrati (compresse sub-linguali o cerotti adesivi che producono vasodilatazione delle coronarie) per il rischio di eccessivo abbassamento della pressione arteriosa anche in maniera grave. È efficace nel 50-80% degli uomini. Gli effetti collaterali possono essere: cefalea (16%), flushing (vampate di calore) nel 10%, dispepsia (7%), alterata percezione dei colori, maggiore sensibilità alla luce o visione sfocata (3%). Si consiglia utilizzarli con cautela nei pazienti cardiopatici in terapie complesse con più farmaci (antipertensivi ed antiaritmici) ed in pazienti con crisi lipotimiche (crisi di abbassamento della pressione arteriosa con perdita della coscienza). A tale proposito vi consiglio di leggere anche: Meglio Viagra, Cialis, o Levitra per trattare la disfunzione erettile? Un utile confronto tra i tre farmaci
  • Terapia sostitutiva ormonale
    Il desiderio sessuale è legato ad un buono stato di salute generale, più in particolare al giusto livello di androgeni (ormoni maschili) che regolano anche il tono muscolare, la funzione cardiaca, il tono dell’umore e della concentrazione. Anche se meno nota della menopausa, l’andropausa è quella condizione che inizia nell’uomo che ha superato i 50 anni di età e che si manifesta con una diminuita produzione di testosterone. La somministrazione di testosterone oltre a migliorare la libido e l’induzione dell’erezione, migliora il tono muscolare, riduce
    la stancabilità fisica, aiuta a mantenere il giusto peso forma, migliora la sensazione di benessere. La somministrazione di androgeni va sempre effettuata sotto controllo
    medico-specialistico, in particolar modo per gli effetti collaterali che può avere sulla prostata.
  • Yohimbina
    È un alcaloide estratto dalla corteccia dello Yohimbe (albero del Sud Africa).
    Dai primi del ‘900 è utilizzato come afrodisiaco. Possiede debole attività bloccante alfa adrenergica, cioè bloccherebbe gli stimoli nervosi che determinano spasmo dei vasi sanguigni e mancato rilasciamento della muscolatura dei corpi cavernosi e quindi favorirebbe l’afflusso di sangue al pene. Gli studi clinici non hanno dimostrato però molta efficacia per cui il farmaco non possiede vera e propria validazione scientifica.

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2) TERAPIA MINIVASIVA (FIC e Vacuum Device)

Farmacoprotesi (FIC)

Consiste nell’introduzione, mediante una siringa dotata di un sottilissimo ago, all’interno dei corpi cavernosi, di un farmaco che induce erezione. La FIC consente di ottenere una valida erezione ed esercita un effetto elasticizzante sul tessuto erettile “ginnastica vasoattiva”.
È oggi considerata una terapia di seconda scelta laddove hanno fallito le terapie orali.
Il dosaggio del farmaco scelto è strettamente individuale e va accuratamente determinato
per evitare effetti dannosi secondari quali il priapismo. È sempre raccomandabile avere la reperibilità dello specialista urologo quando si utilizzano tali terapie per far fronte ad eventuali imprevisti, è inoltre indispensabile controllare ogni 6-12 mesi lo stato di salute dei corpi cavernosi con un’ecografia. Per facilitare l’utilizzo di tali terapie in soggetti con scarsa manualità sono stati posti in commercio dispositivi automatici di autoiniezione. L’erezione indotta da farmacoprotesi è generalmente pronta (si manifesta in genere dopo10-20 minuti)
e duratura, migliora con la stimolazione sessuale.
I farmaci utilizzati sono: Prostaglandina E (PGE1 – alprostadil): il farmaco oggi più utilizzato per efficacia, maneggevolezza e sicurezza. È efficace nel 70-80% dei casi.
L’incidenza degli effetti collaterali è molto bassa. La dose varia da 5 a 20 microgrammi.
Casi di erezione prolungata sono segnalati nell’1%. È disponibile nelle farmacie italiane
a pagamento, mentre è gratis per i pazienti medullolesi.
Fenossibenzamina: ottimo e pronto effetto protesico ma scarsamente maneggevole per la sua lunga emivita (24 h) e per la facilità con cui induce priapismo.
Associazioni di farmaci: in caso di scarsa risposta ai farmaci standard (prostaglandine
e papaverina).
Papaverina + fentolamina: utilizzata a motivo della sua efficacia e di un costo relativamente modesto; è più efficace della sola papaverina.
Trimix (papaverina + prostaglandina + fentolamina): viene dosata e preparata sotto stretto controllo specialistico.

Dispositivi a vuoto (vacuum device)

Questi dispositivi creano “vuoto” attorno al pene in modo che il sangue viene costretto ad affluire all’interno degli spazi cavernosi. Sono costituiti da un cilindro di materiale plastico trasparente che viene posto intorno al pene e fatto aderire al pube utilizzando una crema lubrificante per un’adeguata tenuta d’aria. Collegato al cilindro c’è un meccanismo per pompare all’esterno l’aria e produrre il vuoto all’interno che faciliterà l’afflusso di sangue al pene. A tal punto, un elastico verrà fatto scivolare dall’esterno del cilindro alla base del pene occludendo il deflusso venoso e favorendo la rimozione del cilindro. La pressione all’interno dei corpi cavernosi aumenta sino a valori simili a quelli ottenibili con la papaverina.
L’effetto compressivo dell’anello elastico riduce sia l’afflusso arterioso che il deflusso venoso causando un aspetto cianotico e l’abbassamento della temperatura del pene. L’anello costrittivo va rimosso al massimo dopo 30 minuti. Il maggior problema di questo sistema
è rappresentato dalla mancanza di spontaneità del rapporto sessuale. Per tale motivo è raccomandato nelle coppie stabilizzate. Necessita inoltre di una certa abilità manuale.
Questi dispositivi sono particolarmente indicati negli uomini anziani con relazioni stabili
e nel caso in cui altri trattamenti risultino inefficaci.

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3) TERAPIA INVASIVA (chirurgica correttiva, vascolare e protesica)

Chirurgia correttiva delle malformazioni:

1) incurvamento del pene congenito o secondario a trauma. Le tecniche chirurgiche di raddrizzamento consistono essenzialmente nel confezionamento di aree di controtrazione controlaterali alla curvatura, mediante plicature o riduzioni della guaina di rivestimento dei corpi cavernosi (albuginea)
in caso di curvature con angolo inferiore ai 90°. Quando l’incurvamento supera i 90° si procede alla correzione dell’angolo di curvatura mediante l’innesto di patch di derma autologo o liofilizzato (patch di allungamento).

2) pene nascosto e micropene: un eccessivo cuscinetto di grasso sovrapubico o un’eccessiva riduzione della cute che riveste
i corpi cavernosi possono nascondere parte del pene.tali difetti possono essere corretti con interventi di liposcultura o utilizzando la pelle prepuziale per aumentare la visibilità del pene.                                        

3) ipospadia: anomalia di sviluppo dell’uretra con sede anomala del meato uretrale esterno.

 4) induratio penis plastica: una volta stabilizzata farmacologicamente la malattia si può procedere ad escissione della placca ed a sostituzione della lesione con patch di derma autologo o liofilizzato con recupero del normale allineamento ed elasticità del pene. Nei casi estremi della malattia con estesa compromissione dei corpi cavernosi (albuginea e tessuto spongioso) è consigliato l’impianto di protesi malleabili.

5) traumi dei corpi cavernosi:

		Trauma del pene con frattura del corpo cavernoso A) ematoma peniero da stravaso per frattura del corpo cavernoso preparazione     chirurgica del corpo B) soffusione emorragica sovrapubica     cavernoso ed evidenza della rottura C) versamento emorragico scrotale
Preparazione chirurgica del corpo cavernoso ed evidenza della rottura		Sutura del corpo cavernoso fratturato

Quando non immediatamente risolti i traumi dei corpi cavernosi danno come esito delle lesioni molto simili a quelle indurative. Il trattamento è analogo a quello della induratio penis plastica e degli incurvamenti.

Chirurgia vascolare del deficit erettile

Le cause più frequenti di disfunzione erettile organica sono quelle vascolari
che possono essere di due tipi:

1) Insufficienza arteriosa (ipoafflusso): erezione incompleta
2) Insufficienza venosa (iperdeflusso): erezione breve (difficoltà di mantenimento)
Dal perfetto bilanciamento del flusso sanguigno arterioso e venoso all’interno dei corpi cavernosi dipende infatti, oltre che l’integrità, anche la durata dell’ erezione. A seconda del tipo di defici (arterioso o venoso) si procede con:

1) Chirurgia del deficit erettile da insufficienza arteriosa: sono stati ideati numerosi interventi chirurgici volti ad aumentare il flusso sanguigno dei corpi cavernosi quando la portata delle arterie dorsali del pene o delle arterie cavernose si mostra insufficiente. Con tecniche diverse si è attuata una deviazione della circolazione ematica da altri distretti a quello penieno mediante by-pass arteriosi (epigastro-cavernoso, epigastro-dorsale termino/laterale o termino/terminale). Tali interventi sono stati ormai abbandonati sia per la loro complessit à che per l’alta incidenza di trombosi e quindi di chiusura dell’anastomosi che di fatto ne vanifica gli effetti positivi.

2) Chirurgia del deficit erettile da disfunzione veno-occlusiva (dvo o fuga venosa):
è una condizione che viene a verificarsi quando esiste un difetto dei meccanismi preposti al mantenimento del sangue all’interno dei corpi cavernosi (sistema corporo-occlusivo) con conseguente impossibilità per i corpi cavernosi di raggiungere e mantenere una pressione adeguata al raggiungimento di una valida erezione. Il sangue defluisce dai corpi cavernosi attraverso 3 sistemi di drenaggio venoso: il superficiale (v. Dorsale superficiale), l’ intermedio (v. Dorsale profonda) ed il profondo (v. Cavernose e crurali). L’intervento consiste nel ridurre il deflusso del sangue dai corpi cavernosi, legando, sezionando ed asportando una delle principali vie di scarico venoso: la vena dorsale profonda con le sue emissarie (vene Circonflesse). Nei casi più complessi si può agire anche sul sistema delle vene cavernose e crurali.

Chirurgia protesica

Obiettivo della chirurgia protesica è quello di sostituire i corpi cavernosi difettosi con degli analoghi artificiali che consentano al pene di mantenere un adeguato livello di rigidità tale da consentire la penetrazione.
È quindi indicata solo su quei soggetti che hanno subito un danno fisico ed irreversibile della struttura erettile dei corpi cavernosi e che quindi non si giovano dei trattamenti farmacologici non invasivi. Va considerata come ultima scelta terapeutica.
Va consigliata solo a pazienti “motivati” con un buon equilibrio e con una buona vita relazionale ed affettiva che hanno ben compreso che la protesi rappresenta l’unico mezzo meccanico che consente di avere un rapporto.
L’impianto di protesi peniene consiste nell’inserire all’interno dei corpi cavernosi dei cilindri di materiale plastico inerte che li sostituiscono nella funzione erettile. I cilindri vengono posizionati nel tessuto spongioso dei corpi cavernosi all’interno della guaina albuginea. L’indicazione all’impianto delle protesi viene oggi limitata alle fibrosi estese dei corpi carnosi, ai casi estremi di induratio penis plastica, a ben definite forme di deficit erettile di origine psicogena in pazienti che rifiutano o non si giovano di terapie farmacologiche alternative non invasive.Indicazioni all’inserimento di protesi peniene

Fibrosi dei corpi cavernosi	Fibrosi post-iniettiva (farmacoprotesi) Fibrosi post-chirurgica Esiti di priapismo Induratio Penis Plastica avanzata
Insuccesso di altri trattamenti	Deficit erettile vasculogenico Deficit erettile psicogeno
Rifiuto del paziente di trattamenti alternativi

Le protesi si dividono in due grosse categorie: le semirigide e le gonfiabili.
Entrambe presentano vantaggi e criticità che possono essere così riassunti:

1) semirigide: basso costo, semplicità di impianto, semplicità di utilizzo, elevata affidabilità
nel tempo. Il pene mantiene costantemente una erezione che può indurre imbarazzo.

2) gonfiabili: alto costo, impianto complesso, utilizzo a volte difficoltoso, ridotta affidabilità
nel tempo per rottura di un componente. Ottimo effetto estetico.
Il pene riesce a simulare un’erezione normale.
A volte non garantiscono la rigidità necessaria per un’agevole penetrazione.

All’interno di entrambe le categorie esiste una serie di sottogruppi con caratteristiche specifiche per ogni indicazione. La decisione sulla scelta del tipo di protesi da impiantare varia da caso a caso e deve essere presa insieme al paziente ed alla partner.
Le protesi semirigide debbono conciliare la necessità di una adeguata rigidità con un certo grado di flessibilità, così da essere esteticamente accettabili quando non sono in uso. Sono costituite da un cilindro di materiale plastico inerte che contiene al suo interno un’armatura metallica malleabile che, aumentandone la rigidità, favorisce la penetrazione. Le protesi gonfiabili sono costituite da una coppia di cilindri di materiale plastico inerte che raggiungono la rigidità desiderata grazie ad un liquido che viene fatto circolare a pressione al loro interno. Si dividono in:

1) protesi tricomponenti: coppia di cilindri da inserire nei corpi cavernosi + serbatoio da inserire nello spazio prevescicale + pompa di attivazione da inserire nello scroto. I tre componenti vengono collegati da tubi che permettono il flusso del liquido dal serbatoio ai cilindri per l’erezione ed in senso inverso per la detumescenza.

2) protesi bicomponenti: coppia di cilindri da inserire nei corpi cavernosi + serbatoio e pompa di attivazione associati e posti nello scroto. I due componenti sono collegati da tubi che consentono il flusso del liquido nelle due direzioni.

3) protesi monocomponenti: cilindro con pompa e serbatoio integrati. I cilindri inseriti nei corpi cavernosi contengono nell’estremità distale il complesso pompa/serbatoio che viene attivato con una pressione sul glande. Una seconda pressione attiva la valvola per sgonfiare la protesi consentendone la detumescenza.

Protesi idraulica bicomponente		Protesi idraulica monocomponente
Protesi idraulica tricomponente		Protesi semirigida

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