Che cos’è l’eroina?

L’eroina è una droga illegale che dà una forte dipendenza. Tra gli oppiacei, è sia la droga più abusata sia quella ad azione più rapida. L’eroina si ricava dalla morfina, una sostanza naturale estratta dai semi di certe varietà di papaveri. Generalmente, si vende sotto forma di polvere bianca o marrone, o di sostanza nera, appiccicosa comunemente conosciuta con il nome di “gomma” o “catrame nero”. Benché l’eroina di maggiore purezza stia diventando più comune, la maggior parte dell’eroina che si vende per strada è mischiata o “tagliata” con altre droghe o con sostanze come zucchero, amido, latte in polvere o chinino. Inoltre, può essere tagliata anche con stricnina o altri veleni. I consumatori di eroina sono a rischio d’overdose o di morte poiché non conoscono l’effettiva potenza della droga o il reale contenuto. L’utilizzo di eroina inoltre, causa indirettamente altri problemi, dovuti alla trasmissione di HIV e di altre malattie infettive, trasmesse condividendo gli aghi o altri strumenti per l’iniezione.

Come si usa l’eroina?

Generalmente l’eroina viene iniettata, inalata o aspirata o fumata. In caso di dipendenza un tossicodipendente si inietta eroina fino a 4 volte al giorno. L’iniezione endovenosa ha effetti di maggiore intensità e immediatezza dell’euforia (da 7 a 8 secondi), mentre l’iniezione intramuscolare produce effetti più lenti d’euforia (da 5 a 8 minuti). Quando l’eroina viene inalata o fumata, l’effetto più forte si sente generalmente tra i 10 e i 15 minuti. Tutte le forme di somministrazione di eroina causano
dipendenza. L’iniezione continua ad essere il metodo prevalentemente usato tra i tossicodipendenti che si rivolgono ai servizi sanitari; l’iniezione di eroina è in crescita mentre l’inalazione sta diminuendo. Tuttavia alcuni fumano o inalano eroina perché erroneamente convinti che questa modalità di assunzione conduca meno facilmente alla dipendenza. Se si prende in considerazione invece chi “sniffa” eroina, allora si incontra un altro gruppo diverso di consumatori. Negli ultimi anni, la disponibilità di eroina sempre più pura (la preferibile per essere “sniffata”) e il calo del prezzo in molte zone, ha richiamato nuovi consumatori riluttanti ad usare siringhe per iniettarsi la sostanza. L’eroina inoltre è comparsa in gruppi sociali molto benestanti.

Effetti dell’eroina e rush

Pochi secondi dopo dopo l’iniezione (o con tempi lievemente superiori se inalata), l’eroina arriva dal sangue al cervello. Nel cervello, l’eroina si trasforma in morfina e rapidamente si lega ai recettori degli oppioidi. Generalmente i tossicodipendenti affermano di sentire un’ondata di sensazioni piacevoli, uno “slancio” (“rush”). L’intensità del rush dipende dalla quantità di droga che si è assunta e dalla rapidità con cui entra nel cervello e si lega coi recettori naturali degli oppioidi. L’eroina crea dipendenza facilmente anche perché arriva al cervello molto rapidamente. Con l’eroina il rush è di solito accompagnato da:

• calore sulla pelle;
• secchezza della bocca;
• sensazione di pesantezza nelle estremità;
• nausea;
• vomito;
• forte prurito.

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Dopo gli effetti iniziali

Dopo aver provato gli effetti prima descritti, generalmente i tossicodipendenti rimangono assopiti per molte ore. La funzione mentale si offusca per l’effetto dell’eroina sul sistema nervoso centrale. La funzione cardiaca diminuisce. Anche la respirazione diminuisce enormemente, a volte fino al punto di causare la morte. L’overdose d’eroina è particolarmente rischiosa se la droga è acquistata per strada dove non si possono controllare quantità e purezza.

Quali sono gli effetti a lungo termine dell’uso dell’eroina?

Uno degli effetti più dannosi dell’eroina è la dipendenza che crea nel soggetto che l’assume. La dipendenza è una malattia cronica con ricadute, caratterizzata da una ricerca e da un uso compulsivi di droga e da cambiamenti neurochimici e molecolari nel
cervello. L’eroina produce anche gravi condizioni di tolleranza e di dipendenza
fisica, che risultano essere anche potenti fattori motivanti per l’uso e l’abuso compulsivi.

• Dipendenza: l’uso di eroina porta alla dipendenza solo anche dopo 2-3 assunzioni ripetute. Questa si sviluppa quando i neuroni si adattano alla ripetuta esposizione alla sostanza e funzionano normalmente soltanto in presenza della sostanza. Quando l’assunzione viene interrotta, si verificano gravi reazioni fisiche. Queste possono essere lievi (come per es. per la caffeina) o rischiose per la vita (come per l’alcol). È la cosiddetta sindrome da astinenza. Nel caso dell’eroina l’astinenza può essere molto grave e si ricorre nuovamente alla sostanza per evitarla, in un circolo vizioso difficile da spezzare.
• Tolleranza: quando vengono usate ripetutamente nel tempo droghe come l’eroina si può sviluppare la tolleranza. Questa ha luogo quando la persona non risponde più alla droga nel modo in cui la persona rispondeva inizialmente. Vale a dire che è necessaria una dose maggiore della sostanza per raggiungere lo stesso livello di risposta raggiunto inizialmente. Per es. nel caso dell’eroina o della morfina, si sviluppa rapidamente la tolleranza agli effetti analgesici della sostanza. (Lo sviluppo della tolleranza non è dipendenza sebbene molte droghe che inducono tolleranza abbiano la capacità potenziale di indurre dipendenza). La tolleranza alle droghe può essere determinata da diversi meccanismi ma nel caso della morfina o dell’eroina, sviluppa tolleranza a livello dei target cellulari. Ad esempio quando la morfina si lega ai recettori degli oppiacei, dà il via all’inibizione di un enzima (ciclase adenilato) che organizza diversi composti chimici nella cellula per mantenere accesi gli impulsi. Dopo l’attivazione ripetuta del recettore degli oppiacei da parte della morfina, l’enzima si adatta in modo tale che la morfina non possa più causare cambiamenti nell’accensione della cellula. Così, l’effetto di
  una determinata dose di morfina o eroina viene ridotto.
• Ricerca ossessiva della sostanza: come i consumatori di ogni altra sostanza che dà dipendenza, gradualmente le persone che abusano di eroina spendono sempre più tempo ed energia per cercare di procurarsi e consumare la droga. Una volta diventati dipendenti, lo scopo principale nella vita dell’eroinomane diventa la ricerca e l’uso della droga, fatto che porta il soggetto a compiere reati come furti per avere i soldi per acquistare la sostanza, comportamento facilitato dai cambiamenti irreversibili che l’eroina determina a livello della corteccia prefrontale del cervello, che regola ed inibisce i comportamenti più “estremi” dell’individuo.

Quali sono le complicazioni mediche dell’uso cronico di eroina?

Le conseguenze mediche dell’uso cronico d’eroina per via endovenosa
includono vene cicatrizzate o collassate, infezioni batteriche nei vasi sanguigni e delle valvole del cuore, ascessi e altre infezioni dei tessuti, e malattie epatiche o renali. Le complicazioni ai polmoni (inclusi vari tipi di polmonite e tubercolosi) possono derivare dalla salute precaria del tossicodipendente come dagli effetti negativi dell’eroina sulla respirazione. Molti degli additivi che si trovano nell’eroina venduta per strada possono
includere sostanze che non si dissolvono nel corpo facilmente e che ostruiscono i vasi sanguigni che vanno ai polmoni, al fegato, ai reni o al cervello. Questo può causare un’infezione o la morte di piccoli gruppi di cellule negli organi vitali. Le reazioni immuni a questi e altri agenti inquinanti possono causare artrite o altri problemi reumatologici. Ovviamente, condividere il liquido o la siringa d’iniezione può condurre ad alcune delle conseguenze più gravi dell’abuso d’eroina, le infezioni con epatite B e C, HIV e una varietà di altri virus trasmessi attraverso il sangue che i tossicodipendenti possono trasmettere ai loro partner sessuali ed ai loro figli.

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Astinenza da eroina e sindrome d’astinenza

L’astinenza da oppiacei è raramente fatale. E’ caratterizzata da sintomi d’astinenza acuti che aumentano in 48 – 72 ore dopo l’ultima dose e spariscono in 7 – 10 giorni, seguiti da una sindrome d’astinenza caratterizzata da un generale malessere e da desiderio di oppioidi.
La sindrome d’astinenza può presentarsi nel giro di poche ore dall’ultima volta che si è consumata la droga. I sintomi includono inquietudine, dolore ai muscoli e alle ossa, insonnia, diarrea, vomito, brividi con pelle d’oca e tremori agli arti inferiori. L’intensità dei sintomi d’astinenza raggiunge il livello più alto tra le 24 e le 48 ore dopo l’ultima dose d’eroina e diminuisce dopo circa una settimana. Tuttavia, alcune persone hanno manifestato persistenti sintomi d’astinenza per molti mesi. L’astinenza da eroina non è mai fatale in adulti sani, ma può causare la morte del feto di una donna tossicodipendente incinta. A volte, alcuni tossicodipendenti sopportano molti dei sintomi della sindrome d’astinenza per ridurre la loro tolleranza alla droga e poter così provare nuovamente l’euforia iniziale. Una volta si credeva che la dipendenza fisica e i sintomi d’astinenza fossero le caratteristiche chiave dell’assuefazione all’eroina. Ora è noto che questo non è esattamente corretto, poiché il desiderio e la ricaduta possono presentarsi settimane e mesi dopo che i sintomi d’astinenza sono spariti. È noto anche che i malati cronici che devono assumere oppiacei per lenire il dolore, a volte per lunghi periodi, hanno pochi o quasi nessun problema nel momento in cui smettono l’assunzione una volta trovati altri farmaci che possono eliminare il dolore. Questo accade semplicemente perché il malato cronico sta cercando solo sollievo al dolore e non “il piacere” come cerca invece il tossicodipendente.

Chi è più a rischio di overdose?

L’eroina possiede un basso indice terapeutico, ciò significa che la dose mortale di eroina è di poco superiore alla dose attiva. La maggior parte degli eroinomani iniettori è andato incontro ad un episodio di overdose nel corso della propria carriera o vi ha assistito. Il rischio di overdose è particolarmente elevato negli eroinomani con bassa tolleranza. Per tolleranza si intende la ridotta risposta dell’organismo alla somministrazione di un farmaco a seguito di ripetute precedenti assunzioni del farmaco stesso: è lo stesso meccanismo per cui l’eroinomane ha bisogno di aumentare progressivamente le dosi per avere lo stesso effetto. La tolleranza, sul piano fisiopatologico e clinico, va considerata come un meccanismo di difesa dell’organismo a seguito dell’assunzione di un farmaco potenzialmente mortale.

La tolleranza è significativamente ridotta nei seguenti casi:

• nei consumatori saltuari;
• nelle persone che si sono disintossicate di recente (specie in quelle che si sono disintossicate più volte);
• nelle persone che vengono scarcerate senza alcuna copertura farmacologica;
• nelle persone che abbandonano un programma ‘drug-free’ in comunità terapeutica;
• in coloro che ricadono nell’uso di eroina dopo averne sospeso l’utilizzo per un lungo periodo;
• nelle persone che non effettuano regolarmente il trattamento farmacologico.

E’ sufficiente interrompere l’uso di eroina per tre giorni per ridurre la tolleranza in modo significativo ed esporre al rischio di overdose: i tentativi di disintossicazione ‘fai da te’ sono quasi sempre seguiti da ricaduta, durante la quale la probabilità di andare incontro ad un’overdose è elevata. La persone con elevata tolleranza presentano un rischio di overdose ridotto. La tolleranza è significativamente aumentata nei seguenti casi:

• nelle persone molto intossicate;
• nelle persone in trattamento con farmaci oppioidi (metadone e buprenorfina). Il trattamento con metadone o buprenorfina riduce il rischio di morte di almeno il 95%.

L’overdose può essere fatale o non fatale

L’overdose fatale conduce al decesso, nell’overdose non fatale la persona sopravvive all’evento e si risveglia dopo alcune ore oppure perché viene soccorsa. L’overdose non fatale il più delle volte non porta conseguenze evidenti, ma in una minoranza dei casi si possono aversi gravi traumi cranici, aspirazione di vomito nei polmoni o insufficiente ossigenazione cerebrale con lesioni neurologiche anche gravi.

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Circostanze che aumentano il rischio di overdose e di morte da overdose

A parità di tolleranza, il rischio di overdose da eroina è aumentato in caso di:

• assunzione contemporanea di cocaina;
• assunzione contemporanea di alcol;
• assunzione contemporanea di benzodiazepine.

Un’overdose non fatale può diventare fatale se una persona assume eroina da sola, in quanto si riducono le possibilità che venga soccorsa. Assumere eroina da soli aumenta le probabilità di decesso in caso di overdose. Il rischio di overdose è diverso a seconda della via di assunzione:

Via di assunzione	Rischio	Perdita di coscienza
Orale	Elevato	Dopo circa un’ora
Endovenosa	Elevato	Immediata o entro pochissimi minuti
Intranasale	Medio	Dopo 5-10 minuti
Inalatoria (fumata)	Basso	Dopo pochi minuti (teorico)

Nell’assunzione per via orale la perdita di coscienza compare dopo circa un ora (o più precocemente se la persona ha ingerito una grossa quantità di eroina, come può accadere nel caso di coloro che la trasportano nell’intestino). Nell’assunzione per via endovenosa la perdita di coscienza può esserci entro pochi secondi o al massimo pochissimi minuti. In caso di assunzione endovenosa contemporanea di eroina e cocaina (speedball) la perdita di coscienza può essere ritardata (10-15 minuti dopo l’iniezione): l’effetto della cocaina, infatti, sostiene la respirazione ed il circolo nei primi minuti  ma dura molto di meno di quello dell’eroina. Quando l’effetto della cocaina svanisce,   intervengono la depressione respiratoria e cardiocircolatoria indotte dall’eroina. L’overdose da eroina intranasale (sniffata) presenta un rischio più basso rispetto all’assunzione per via endovenosa, ma più alto di quello dell’assunzione per via inalatoria. Fra le vie di assunzione, quella inalatoria (eroina fumata) presenta il rischio più basso. Questo probabilmente è dovuto sia ai più bassi livelli plasmatici di oppioidi che vengono raggiunti, sia al tempo necessario per l’assunzione, che permette di modulare la dose in base all’effetto raggiunto.

Overdose e sintomi di overdose. Come riconoscere una overdose?

E’ da considerare in overdose una persona che abbia assunto da poco eroina (o si presume che l’abbia assunta)  che presenta tipicamente 3 sintomi/segni caratteristici:

• perdita di coscienza;
• insufficienza respiratoria;
• miosi (pupille a spillo).

La persona in overdose è incosciente, non risvegliabile con stimoli verbali o fisici, anche dolorosi. L’insufficienza respiratoria si può manifestare come rallentamento del respiro, presenza di apnee prolungate e respirazione rumorosa. Quando la perdita di coscienza è associata a respirazione rumorosa la persona in overdose appare come un “russante non risvegliabile”. Se l’insufficienza respiratoria è grave il colorito della pelle può diventare bluastro (cianosi) a partire dalle labbra, dalle unghie, dai pomelli del volto (subcianosi).  Nelle persone di pelle scura il colorito della cute non diventa bluastro, ma grigiastro. Nelle fasi terminale può comparire gorgoglio durante il respiro e schiuma alla bocca. Il diametro pupillare è quasi sempre ridotto (miosi) e questo è particolarmente evidente nelle persone con occhi chiari.

Segni e sintomi dell’overdose da eroina
Perdita di coscienza	Pressoché immediata nell’uso endovenoso, ritardata (5-10 minuti) nell’uso intranasale. La persona non è risvegliabile.
Depressione respiratoria	Riduzione progressiva della frequenza degli atti respiratori (solitamente 15/minuto). Presenza di apnee. Respiro russante (“russante non risvegliabile”).
Miosi (pupille a spillo)	Riduzione del diametro pupillare (<2.9mm). Se l’ipossia è severa può essere presente midriasi (aumento del diametro pupillare).
Alterazioni del colorito cutaneo	Il colorito bluastro della cute (grigio-cinereo negli individui di pelle scura) è segno di insufficienza respiratoria. Le alterazioni iniziano dalle labbra e dalle unghie (subcianosi), per diffondersi progressivamente a tutto il corpo quando la situazione peggiora (cianosi).
Bradicardia	La frequenza cardiaca si riduce progressivamente, fino alla comparsa di bradicardia (frequenza inferiore ai 60/min), soprattutto a causa dell’ipossia.
Edema polmonare	Presenza di liquido trasudato nei polmoni, che rende difficoltosi gli scambi gassosi. Può essere presente gorgoglio durante la respirazione oppure, nei casi più gravi, presenza di schiuma alla bocca ed al naso.

Overdose e sovramedicazione

L’overdose va distinta dalla sovramedicazione, ovvero dall’effetto di una dose di eroina troppo forte la quale non presenta un rischio di morte imminente:

Sintomi di sovramedicazione:

• spiccata sonnolenza con difficoltà a rimanere svegli, nonostante forti stimoli verbali o un vigoroso sfregamento sternale;
• difficoltà a risvegliare la persona;
• confusione mentale, difficoltà ad articolare parola;
• bradipnea (bassa frequenza respiratoria);
• pupille  “a spillo”;
• bradicardia (bassa frequenza cardiaca);
• ipotensione arteriosa (pressione sanguigna bassa).

Sintomi di overdose:

• perdita di coscienza con impossibilità di risvegliare la persona con forti stimoli verbali o massaggio sternale;
• sintomi di insufficienza respiratoria (respirazione superficiale lenta e superficiale, lunghe apnee, respirazione rumorosa o russante, gorgoglio durante la respirazione e schiuma alla bocca);
• cianosi (colorito bluastro della pelle a partire dalle unghie e dalle labbra);
• colorito cinereo nelle persone di pelle scura;
• bradicardia (bassa frequenza cardiaca);
• ipotensione arteriosa (pressione sanguigna bassa).

La sovramedicazione può evolvere in un’overdose. Pertanto, anche se la persona è risvegliabile e risponde a tono (magari con difficoltà e chiedendo di essere lasciata in pace) una situazione di questo tipo va sempre tenuta sotto controllo.

Overdose da eroina: cosa fare?

In caso di overdose da eroina la morte non è mai immediata. Dalla perdita di coscienza al decesso trascorrono in genere da 1 a 3 ore: questo concede tutto il tempo di intervenire e salvare una vita umana. Ecco cosa fare:

1. chiamare il numero unico per le emergenze 112;
2. cercare i segni dell’overdose prima elencati;
3.  sostenere la respirazione accertandosi che le vie respiratorie siano libere (controllare ad esempio se non ci sia vomito), ponendo la persona nella posizione laterale di sicurezza (vedi immagine in basso) ed effettuando la respirazione “bocca a bocca” se necessario.

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Somministrare il naloxone

Il naloxone (Narcan) andrebbe somministrato immediatamente a tutti coloro che presentano segni certi di overdose da eroina o altri oppioidi ed anche nelle persone prive di coscienza che si sospetta abbiano assunto tali sostanze.  Il naloxone è un farmaco sicuro, non ha effetti nelle persone prive di tolleranza agli oppioidi e non presenta reazioni da sovradosaggio. Secondo la legislazione italiana, il naloxone può essere acquistato liberamente in farmacia, senza esibire alcuna ricetta medica. Il naloxone può essere somministrato per via endovenosa, intramuscolare ed intranasale. Dopo averlo somministrato, monitorare la risposta al naloxone ed attendere l’arrivo dei soccorsi.

Importante:

• La somministrazione per via endovenosa deve essere riservata al personale sanitario. Quando viene somministrato per via endovenosa l’azione è più rapida (1-2 minuti) e la durata dell’effetto più breve. In caso di mancato risveglio è possibile effettuare una seconda fiala dopo 2-3 minuti. Nella somministrazione endovenosa la persona, subito dopo il risveglio, può presentarsi confusa o avere manifestazioni di aggressività. Si tratta quasi sempre di un effetto transitorio, dovuto all’effetto diretto del naloxone, che può produrre sintomi da astinenza ed al disorientamento dopo il risveglio dal coma. Per questo può essere opportuno allontanarsi di qualche metro quando la persona inizia a risvegliarsi.
• La somministrazione per via intramuscolare in genere provoca il risveglio entro 5 o al massimo 10 minuti ed ha un effetto più prolungato. Essa inoltre presenta il vantaggio di un effetto più progressivo, con un minor rischio di astinenza e quindi di aggressività, possibili nell’uso endovenoso.
• La somministrazione per via intranasale è di recente introduzione e viene fatta attraverso dei nebulizzatori raccordati a speciali siringhe. È possibile somministrare fino ad 1 ml (1 fiala) per narice ogni 10 minuti. E’ sempre meglio dividere la dose somministrata in entrambe le narici, per aumentare la superficie di assorbimento. La via di somministrazione intranasale è efficace quasi al pari di quella intramuscolare ed il tempo necessario per il risveglio è molto simile.

Eroina ed AIDS

Perché le persone che utilizzano eroina corrono un così alto rischio di contrarre il virus dell’HIV/AIDS e l’epatite B e C? I consumatori di eroina corrono il rischio di contrarre il virus dell’HIV, l’epatite C e altre malattie infettive perché condividono e riutilizzano siringhe e altri strumenti per l’iniezione che sono stati usati da soggetti infetti oppure perché hanno rapporti sessuali non protetti con persone infette.

Disintossicazione

Lo scopo dei programmi di disintossicazione è di far raggiungere al paziente un’astinenza da oppiacei sopportabile, riducendo al minimo la durezza dei sintomi dell’astinenza e le altre complicazioni mediche. Il primo obiettivo della disintossicazione è di alleviare i sintomi dell’astinenza mentre i pazienti arrivano a non assumere più droga. Benché di per sé non sia un trattamento contro la dipendenza, la disintossicazione è un’utile passo solo se conduce a un trattamento a lungo termine, sia senza impiego di farmaci (residenziale o ambulatoriale), sia con l’utilizzo di farmaci (ad esempio metadone o buprenorfina clonidina e lofexidine, non esenti da importanti effetti collaterali) come parte del programma. I migliori trattamenti documentati, senza impiego di farmaci, sono i programmi residenziali delle comunità terapeutiche che durano dai 3 ai 6 mesi.

Programmi di trattamento con metadone

I trattamenti con metadone sono usati da più di 30 anni per trattare in modo
sicuro ed efficace la dipendenza da oppioidi. Se prescritto in modo corretto, il metadone non è intossicante o sedativo ed i suoi effetti non interferiscono con le
attività quotidiane come guidare un’auto. L’uso razionale di queste terapie
prevede il raggiungimento di dosaggi di copertura chiamati “eroina blocking” che tolgono all’uso di eroina il suo effetto “gratificante” e ne annullano i sintomi di
astinenza per almeno 24 ore. Tra i pazienti in cura con metadone, si è riscontrato che le dosi di eroina normalmente acquistate per strada non danno più l’effetto di euforia e questo ne disincentiva l’uso. Gli effetti del metadone durano da quattro a sei volte di più di quelli dell’eroina, per questo le persone in trattamento lo assumono solo una volta al
giorno. Inoltre, il metadone rimane un farmaco sicuro anche con un uso continuativo superiore ai dieci anni. Se l’assunzione è fatta contemporaneamente a terapie comportamentali o counseling e altri servizi di aiuto, il metadone permette ai pazienti di smettere di usare l’eroina (e altri oppiacei) e di ritornare ad avere una vita più stabile e produttiva. Il dosaggio di metadone in pazienti che stanno ricevendo una terapia antivirale per infezione da HIV deve essere costantemente monitorato per evitare potenziali interazioni negative tra i farmaci.

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