Insufficienza cardiaca: sintomi iniziali, sinistra, acuta, cronica

MEDICINA ONLINE CUORE HEART INFARTO MIOCARDIO NECROSI ATRIO VENTRICOLO AORTA VALVOLA POMPA SANGUE ANGINA PECTORIS STABILE INSTABILE ECG SFORZO CIRCOLAZIONE Con “insufficienza cardiaca” (IC), anche chiamata “scompenso cardiaco” si intende la pericolosa condizione in cui il cuore, a causa di svariate patologie, è incapace di assolvere parzialmente o totalmente la propria importante funzione contrattile di pompa e quindi di soddisfare un sufficiente apporto di sangue a tutto l’organismo, fatto che porta a vari sintomi e – nei casi più gravi – mette a rischio la vita del paziente.Il cuore “insufficiente” può ritrovarsi in una di queste situazioni:

riesce a compensare le richieste ematiche dell’organismo, quando esso è a riposo e sotto sforzo (nessun sintomo);
riesce a compensare le richieste ematiche dell’organismo, quando esso è a riposo ma NON sotto sforzo (nessun sintomo a riposo, sintomi sotto sforzo);
NON riesce a compensare le richieste ematiche dell’organismo, né a riposo che sotto sforzo (sintomi presenti sia a riposo che sotto sforzo).

Il cuore, straordinario organo, ha buone capacità di compensazione, fatto che però è in parte controproducente perché può ritardare la comparsa dei sintomi e quindi la diagnosi. In ogni caso, anche quando il cuore è in grado di compensare, riesce a farlo solamente a pressioni di riempimento ventricolari superiori alla norma, fatto che cronicamente porta ad un danneggiamento del muscolo cardiaco (specie ovviamente del ventricolo sinistro, le cui pareti vanno incontro ad ipertrofia), oltre a peggiorare la sua efficienza. Negli ultimi anni, causa l’invecchiamento della popolazione, i casi di scompenso cardiaco nei paesi industrializzati sono in costante aumento, anche perché l’insufficienza cardiaca è una complicanza di praticamente tutte le cardiopatie esistenti, patologie a loro volta in costante aumento. E’ anche interessante notare come, in seguito all’aumento della speranza di vita dopo infarto del miocardio, siano anche aumentati i casi di insufficienza cardiaca facendo intendere come 20 o 30 anni fa la patologia fosse meno diffusa “solo” perché un maggior numero di pazienti non sopravviveva all’infarto.

Quanto è diffusa in Italia?

Circa 3 milioni di italiani (il 4% della popolazione) è affetto da insufficienza cardiaca conclamata. Le stime sono probabilmente imprecise e troppo ottimistiche, dal momento che certamente molte insufficienze sono asintomatiche. L’incidenza sale al 10% circa in soggetti che hanno superato i 70 anni ed è ancora più elevata in presenza di fattori di rischio

Fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca

Fattori di rischio cardiovascolari diffusi che concausano o peggiorano l’insufficienza cardiaca, sono:

cardiopatia ischemica (infarto del miocardio);
fumo di sigaretta, alcol, droghe;
cardiomiopatia dilatativa;
aritmie (tachicardia ventricolare o fibrillazione atriale);
ipertensione arteriosa, specie se non trattata;
obesità, specie se di 2° o 3° grado;
diabete mellito;
vita sedentaria;
valvulopatia (insufficienza mitralica ed aortica);
familiarità.

Fattori di rischio cardiovascolari meno diffusi, includono:

miocardite da malattia infiammatoria o virale;
disordini tiroidei quali l’ipotiroidismo e l’ipertiroidismo;
deficit di tiamina o Beriberi;
anemia;
Morbo di Paget;
cardiomiopatie ereditarie (Malattia di Fabry, distrofia di Duchenne e Distrofia miotonica);
agenti cardiotossici (Chemioterapici come le Antracicline);
Displasia ventricolare destra aritmogena;
Anomalia di Uhl (Cuore a pergamena).

Fattori di rischio per l’insufficienza cardiaca acuta

I pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico possono andare incontro a fasi di instabilizzazione della malattia in seguito a diversi fattori precipitanti, capaci di determinare anche insufficienza cardiaca acuta in individui precedentemente sani:

cardiopatia ischemia miocardica (infarto del miocardio);
edema polmonare;
miocardite acuta;
trauma diretto al miocardio;
valvulopatia acuta, come la rottura delle corde tendinee;
aritmie (tachicardia ventricolare o fibrillazione atriale);
embolia polmonare con tipico scompenso del ventricolo sinistro;
tamponamento cardiaco;
polmoniti;
eccessi alimentari o assimilazione di dosi elevate di sodio;
mancato rispetto della terapia assegnata dal medico.

Cause di insufficienza cardiaca

L’insufficienza cardiaca può avere diverse cause. Si sviluppa in genere in seguito a una lesione muscolare cardiaca, tipicamente come conseguenza ad un infarto del miocardio, oppure ad un’eccessiva sollecitazione cardiaca dovuta ad una ipertensione arteriosa non trattata, o ancora ad una disfunzione valvolare cronica. L’elettrocardiogramma di molti pazienti affetti da scompenso cardiaco mostra un’alterazione denominata “blocco di branca sinistra“: questa alterazione della propagazione del battito cardiaco causa modificazioni dell’attività meccanica contrattile cardiaca, provocando una mancata sincronia di contrazione e quindi un peggioramento della capacità contrattile del cuore e dell’insufficienza.

Le cause di scompenso del cuore possono essere suddivise in:

Cause sottostanti, dove vengono comprese tutte le anomalie congenite o quelle acquisite, che possono riconoscersi nel quadro clinico dello scompenso cardiaco cronico
Cause scatenanti, dove si riscontrano eventi che hanno determinato il peggioramento della capacità contrattile del cuore e possono identificarsi con lo scompenso cardiaco acuto.

Scompenso ventricolare sistolico e diastolico

Lo scompenso ventricolare può essere anche classificato come “sistolico” cioè causato da alterazione nella contrazione cardiaca, o come “diastolico” quando l’alterazione è nel riempimento di sangue che precede la contrazione:

Scompenso ventricolare sistolico

per diminuita contrattilità (malattia coronarica nel 70% dei casi, cardiomiopatia dilatativa nel 20%, miocardite e altri);
per aumento della tensione di parete:
- sovraccarico di volume: aumento del precarico (da insufficienza valvolare, shunt…),
- sovraccarico di pressione: aumento del postcarico (da stenosi valvolare, ipertensione arteriosa sistemica, ipertensione arteriosa polmonare…).

Scompenso ventricolare diastolico

per ostacolo al riempimento ventricolare (da tamponamento cardiaco, pericardite…);
per ipertrofia cardiaca (da ipertensione arteriosa, cardiomiopatia ipertrofica…).

Lo scompenso sistolico è caratterizzata da ipertrofia del ventricolo sinistro e dalla su ridotta funzione in sistole, facilmente identificabile con un parametro ecocardiografico facilmente calcolabile la frazione di eiezione, che in genere è inferiore al 45%.

Lo scompenso diastolico è caratterizzato dall’impossibilità del ventricolo sinistro al rilasciamento adeguato necessario al riempimento ematico e ciò è secondario all’aumentata rigidità della camera ventricolare. Questo atteggiamento del muscolo cardiaco, comporta un ridotto riempimento ventricolare in diastole, che si traduce in una riduzione della gittata. L’impossibilità ad ottenere un ottimale rilasciamento, comporta un aumento delle pressioni telediastoliche, che si ripercuotono sugli atri e sulle vene polmonari. La cardiomiopatia restrittiva è fra le patologie che maggiormente influiscono sulla disfunzione diastolica: le cardiomiopatie restrittive sono caratterizzate da un riempimento restrittivo e da un ridotto volume diastolico.

Sintomi precoci e tardivi di insufficienza cardiaca

Purtroppo in molti casi l’insufficienza cardiaca, specie se lieve e se si è instaurata lentamente nel tempo, è asintomatica, cioè non è clinicamente evidente. Spesso non esistono veri e propri sintomi precoci, né di una insufficienza cronica, né di un imminente insufficienza acuta. I sintomi possono essere presenti ma essere lievi ed aspecifici, come ad esempio affanno o dolore toracico dopo sforzi molto elevati, quindi il paziente tende a sottovalutarli o ad attribuirli erroneamente al risultato dello sforzo. Nelle fasi iniziali tali sintomi durano generalmente per periodi limitati.
Purtroppo l’andamento naturale della patologia è progressivo ed i sintomi divengono gradualmente sempre più evidenti fino a indurre il paziente a effettuare accertamenti cardiologici per malessere. Generalmente tuttavia i sintomi tendono ad essere considerati “preoccupanti” dal paziente, solo quando l’insufficienza è moderata/grave ed è quindi più difficile da trattare.
A causa dell’incapacità del cuore di pompare il sangue efficacemente e di fornire ossigeno a organi importanti come reni e cervello, i soggetti affetti da scompenso cardiaco presentano una serie di sintomi, come ad esempio:

dispnea da sforzo e/o a riposo;
angina pectoris stabile o instabile;
edema degli arti inferiori;
astenia (mancanza di forza);
facile affaticabilità anche con sforzi lievi (motivo per cui il paziente tende sempre più alla sedentarietà e a ridurre la propria autonomia, fatto che cronicamente peggiora l’insufficienza cardiaca);
palpitazioni;
aritmie;
ortopnea (difficoltà respiratorie in posizione supina, riferita dal paziente come la necessità di dormire con molti cuscini dietro la schiena. Si associa sempre alle forme più gravi di insufficienza cardiaca);
tosse sotto sforzo e/o a riposo;
addome gonfio o dolente;
perdita di appetito;
confusione;
vertigini;
malessere generale;
deterioramento della memoria;
sincope (perdita dei densi e del tono posturale).

Il sovraccarico di di volume, tipico dello scompenso acuto (con insufficienza del ventricolo destro) si manifesta con:

soffio sistolico da insufficienza mitralica e possibile terzo tono cardiaco;
rumori umidi polmonari o rantoli, tipici dell’edema polmonare acuto;
ottusità alle basi polmonari da possibili versamento pleurico;
distensione venosa giugulare (segno di aumentata pressione venosa centrale);
edema;
ascite;
epatomegalia.

Classificazione della gravità dell’insufficienza cardiaca

Il grado di scompenso cardiaco viene classificato in base al livello di limitazione dell’attività fisica: la New York Heart Association distingue lo scompenso cardiaco in quattro classi (Classe I, II, III o IV). I medici e le pubblicazioni mediche in genere utilizzano questa classificazione per descrivere la gravità dello scompenso cardiaco e l’effetto del trattamento. La definizione delle classi è basata sui sintomi che si manifestano durante l’esercizio dell’attività:

Classe I. Paziente asintomatico (non presenta sintomi). L’attività fisica abituale non provoca dispnea né affaticamento.
Classe II. Scompenso cardiaco lieve. L’attività fisica moderata (come salire due rampe di scale o salire alcuni gradini portando un peso) provoca dispnea o affaticamento
Classe III. Scompenso cardiaco da moderato a grave. L’attività fisica minima (come camminare o salire mezza rampa di scale) provoca dispnea o affaticamento.
Classe IV. Scompenso cardiaco grave. Astenia, dispnea o affaticamento presenti anche a riposo (seduti o sdraiati a letto).

Diagnosi di insufficienza cardiaca

La diagnosi di scompenso cardiaco è basata sulla valutazione clinica che si fonda sulla storia clinica, l’esame fisico e su appropriate indagini strumentali.
Le più importanti di queste sono:

ecocardiografia con colordoppler;
elettrocardiogramma;
radiografia del torace;
prelievo per dati ematochimici;
holter ECG 24 ore;
test sotto sforzo.

In alcuni casi si rende necessario effettuare cateterismo cardiaco e coronarografia.

Trattamento dell’insufficienza cardiaca

Il trattamento dello scompenso cardiaco è multidisciplinare e prevede vari livelli d’approccio. L’obiettivo finale dell’equipe medica è quello di ridurre i sintomi per migliorare la qualità della vita, rallentare la progressione della patologia, ridurre l’ospedalizzazione e aumentare la sopravvivenza. Come per molte altre condizioni patologiche, una diagnosi precoce e la stretta collaborazione tra il proprio medico di fiducia e il cardiologo curante sono le chiavi del successo nella gestione a breve e lungo termine di questa patologia.
Il trattamento dello scompenso cardiaco prevede l’utilizzo di diversi presidi:

Terapia farmacologica: spesso composta dall’associazione di più farmaci. Importanti sono inoltre le modifiche dello stile di vita e delle abitudini alimentari, quali ad esempio la riduzione dell’apporto di sale, il controllo dei bilanci idrici, la pratica di attività fisica moderata periodica ecc…
Qualora la sola terapia farmacologica non fosse sufficiente oppure non ben tollerata dal paziente, è necessario associarvi anche la terapia elettrica, mediante l’impianto di dispositivi per la resincronizzazione cardiaca. Questi dispositivi lavorano in stretta sinergia con i farmaci antiscompenso, battito dopo battito, così da riuscire a frenare la progressione dello scompenso e in molti casi a ripristinare una contrattilità cardiaca normale e una buona qualità di vita. La terapia di risincronizzazione cardiaca, associata a un programma terapeutico adeguato, si è dimostrata capace di migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita di molti pazienti riducendo i sintomi dell’insufficienza cardiaca, accrescendo la capacità di esercizio e mettendo i soggetti in condizione di poter riprendere molte delle loro attività quotidiane.
I pacemaker biventricolari CRT-P o defibrillatori biventricolari CRT-Drappresentano un importante presidio di trattamento per lo scompenso ormai largamente clinicamente testato, in uso da molti anni e approvato dalle linee guida delle più grandi società mondiali di cardiologia. Il cardiologo, in base alle condizioni del paziente e ai dati ecografici potrà stabilire quale dispositivo CRT sia più adatto al quadro clinico del paziente.

Prevenzione dell’insufficienza cardiaca

La disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, noto precursore dello scompenso cardiaco, sia di tipo sistolico che diastolico, e l’assenza di elementi considerati con chiarezza predittori di scompenso, ci induce a consigliare ai soggetti a rischio cardiovascolare, un’attenzione maggiore in termini di diagnostica preventiva e di terapia farmacologica. Inoltre consigliamo di:

raggiungere un peso corporeo normale;
eliminare il fumo di sigaretta, l’alcol e le droghe;
controllare i livelli di colesterolo nel sangue;
controllare l’ipertensione arteriosa;
controllare il diabete;
evitare stress, ansia, attacchi d’ira;
evitare la vita sedentaria;
evitare sforzi elevati e prolungati.