Ascite: cura, addominale, tumore, sintomi iniziali, paracentesi

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Caput medusae in paziente con ascite da cirrosi epatica

Con ascite in medicina si intende una raccolta di liquido nella cavità peritoneale. Ricordiamo al lettore che il peritoneo è una sottile membrana sierosa che costituisce il rivestimento della cavità addominale. A seconda della sua posizione nel cavo addominale si distingue in:

peritoneo parietale, lo strato più esterno, che riveste la superficie interna delle pareti della cavità addomino-pelvica;
peritoneo viscerale, lo strato più interno, che ricopre la maggior parte dei visceri contenuti all’interno del cavo addominale.

Tra questi due strati è presente uno spazio, detto cavità (o cavo) peritoneale, che è del tutto chiusa ed è riempita solo da una piccola quantità (circa 50 ml) di un liquido sieroso: l’ascite è una raccolta di liquido residente in questa particolare zona, che può arrivare anche a vari litri. Anche se fastidiosa, l’ascite non è una patologia in sé, tuttavia è il campanello di allarme di una patologia a monte che la determina, inoltre le complicazioni ad essa legata possono determinare problemi di salute anche gravi. Una volta individuata l’ascite, per intraprendere un percorso terapeutico efficace, il medico dovrà quindi scoprire la patologia a monte che l’ha causata oltre che a curare e/o prevenire eventuali complicanze.

Classificazione delle asciti

In base alla gravità, l’ascite si può classificare in tre differenti categorie:

ascite di 1° grado: lieve, non visibile macroscopicamente, riscontrabile solo con ecografia addominale;
ascite di 2° grado: rilevabile all’esame obiettivo con la presenza di ottusità mobile alla percussione;
ascite di 3° grado: direttamente visibile all’ispezione dell’addome, confermata dal segno del fiotto positivo.

Diagnosi

Nei casi macroscopicamente evidenti, l’ascite viene individuata all’esame obiettivo. La diagnosi si completa con l’anamnesi, con gli esami del sangue e quelli di diagnostica per immagini. I dati di laboratorio importanti per la diagnosi di ascite sono:

emocromo;
elettroliti (natremia, potassiemia, cloremia);
funzionalità renale (creatininemia, azotemia);
glucosio;
ricerca di virus conosciuti come causa dell’epatite.

Particolare importanza riveste lo studio della funzionalità renale. Studi del liquido rimosso dalla paracentesi possono inoltre contribuire alla diagnosi ed alla ricerca di cause e di complicanze, come la peritonite batterica spontanea. La diagnostica per immagini in caso di ascite, infine, si serve di ecografia, anche con Doppler, per identificare cause scatenanti ed ulteriori patologie, come la sindrome di Budd-Chiari, la trombosiportale venosa e la cirrosi. Inoltre, l’ecografia può stimare la quantità di liquido ascitico.

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Diagnosi semeiotica

All’esame obiettivo, è possibile rilevare:

ispezione: tipico addome batraciano (“rigonfiamento dei fianchi”);
percussione dell’addome: suono ottuso in corrispondenza del versamento libero intra-peritoneale, con passaggio a un suono timpanico in corrispondenza delle anse intestinali piene di gas (che si ritrovano quindi a galleggiare sull’ascite).
segno del fiotto: la percussione con una mano a piatto su di un lato causerà un effetto di movimento dell’onda di liquido che può essere percepito in modo distintivo dall’altra mano posta a piatto sul lato opposto dell’addome;
segno del ghiacciolo: consiste nell’imprimere una pressione sul fegato che galleggia sul liquido ascitico, fino ad affondarlo nell’addome; poiché il fegato viene subito risospinto verso l’alto, la mano del medico lasciata aderente alla cute potrà sentire il “colpo” dovuto all’organo che rimbalza in superficie;
in caso di ipertensione portale (da cirrosi oppure fibrosi epatica): gonfiore alle gambe (edema), irritazioni alla pelle, ginecomastia, ematemesi, alterazioni mentali da encefalopatia epatica;
in caso di ascite da cancro (carcinosi peritoneale o ascite maligna): fatica cronica con inspiegabile perdita di peso corporeo;
in caso di ascite da insufficienza cardiaca: dispnea (difficoltà respiratoria), astenia (stanchezza) e poca resistenza allo sforzo fisico.

Fisiopatologia

Il liquido ascitico può avere le caratteristiche del trasudato o dell’essudato. Quantità di ascite sino a 10 litri sono comuni. Approssimativamente, il trasudato è il risultato della pressione aumentata sulla vena porta (8 mmHg), dovuto alla cirrosi, mentre l’essudato è liquido proteico contenente le cellule fuoriuscite a causa della infiammazione. Di conseguenza gli essudati hanno alta densità, hanno un basso pH (< 7,30), un basso livello di glucosio, e più globuli bianchi. I trasudati hanno poche proteine (<30 g/L), basso LDH, alto pH, glucosio normale, e meno di 1 globulo bianco per 1000 mm³. Clinicamente, la misura più utile è la differenza tra le concentrazioni dell’albumina tra il siero ascitico e il sangue. Una differenza di meno di 1 mg/dL implica un essudato. Riguardo alle cause, il sequestro di fluido nell’addome porta a un’addizionale ritenzione di fluido da parte dei reni a causa dell’effetto stimolatorio sugli ormoni che regolano la pressione sanguigna, soprattutto l’aldosterone. Anche il sistema nervoso simpatico è attivato, e la produzione di renina è aumentata a causa della decrementata perfusione del rene. L’estrema diminuzione del flusso sanguigno renale può portare alla temuta sindrome epatorenale. Altre possibili complicazioni dell’ascite includono la peritonite batterica spontanea (SBP), dovuta alla diminuzione di fattori antibatterici nel fluido ascitico così come del complemento. Molti pazienti ascitici possono presentare SBP e debbono essere trattati con antibiotici specifici. Se l’ipertensione portale è la causa, le complicazioni possono essere fulminanti, come il sanguinamento dovuto alla rottura di una varice esofagea.

Cause dei trasudati

Cirrosi epatica – 81%
- Epatopatia alcoolica – 65%
- Epatite virale – 10%
- criptogeniche – 6%
Infarto – 3%
Scompenso cardiaco congestizio
Ipertensione portale in corso di schistosomiasi epato-splenica
Sindrome di Budd-Chiari o malfunzionamento veno-occlusivo
Pericardite Costrittiva
Malnutrizione
Istoplasmosi

Cause degli essudati

Cancro (primario e metastasi) – 10%
Tubercolosi – 2%
Pancreatite – 1%

Complicanze

complicanze da diuretici: alterazioni elettrolitiche (iperpotassiemia, ipopotassiemia, e/o iponatriemia); crampi muscolari; insufficienza renale secondaria a ipovolemia; encefalopatia epatica;
complicanze da paracentesi: insufficienza renale secondaria a ipovolemia (prevenuta da somministrazione di albumina, plasma expanders); encefalopatia epatica;
altre complicanze: PBS (peritonite batterica spontanea); ascite refrattaria e pseudo-refrattaria e infine sindrome epato-renale.

Terapie

Il trattamento dell’ascite è ovviamente subordinato alla causa a monte che l’ha determinato. Per diminuire il liquido accumulato, sono utili:

riposo;
dieta povera di sale e di cibi contenenti sale;
diuretici.

Una alternativa è rappresentata dalla paracentesi con contemporanea infusione di albumina. Lo spironolattone o il canrenoato di potassio e la furosemide sono i diuretici da utilizzare (N.B: la furosemide impoverisce il contenuto di sodio e potassio nei tessuti, inoltre può provocare ipomagnesiemia, ipocalcemia, ipovolemia acuta con ipotensione). Se l’ascite è refrattaria ai diuretici, la paracentesi può essere l’unica possibilità. La paracentesi può essere eseguita durante un ricovero ospedaliero, in day-hospital, in ambulatorio e anche in assistenza domiciliare epatologica. L’ascite drenata può essere analizzata in un laboratorio medico quando si ricerca la causa della stessa o una complicanza. L’ascite che non risponde ai diuretici e richiede numerose paracentesi, quando è dovuta a cirrosi epatica non complicata da trombosi portale o epatocarcinoma, può essere trattata con uno shunt trans-giugulare intra-epatico porto-sistemico (TIPSS). La TIPSS non è scevra da complicanze, anche gravi, ma non esclude la prospettiva di un trapianto di fegato.