Fistola: cos’è, cause, sintomi, immagini, diagnosi, rischi e cura

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MEDICINA ONLINE EMILIO ALESSIO LOIACONO MEDICO OSPEDALE ANAMNESI ESAME FONENDOSCOPIOCon fistola in medicina ci si riferisce ad una comunicazione patologica (quindi NON presente nell’organismo sano), di forma tubulare, tra due strutture o tra due cavità dell’organismo o tra esse e l’esterno, che può interessare tutti gli organi del corpo. La fistola è una delle possibili conseguenze di un ascesso, una raccolta di essudato purulento (pus) in una cavità neoformata, fatto questo che differenzia l’ascesso dall’empiema in quanto quest’ultimo è invece una raccolta di pus in una cavità già presente nell’organismo. Gli altri possibili esiti di un ascesso sono lo svuotamento, il flemmone o la piemia. L’infiammazione tende a coinvolgere le strutture circostanti creando delle aderenze tra i tessuti. L’ascesso ha tendenza a rompersi per svuotarsi del pus che contiene e che fuoriesce creando un tragitto tubuliforme che percorre le varie strutture coinvolte dalla infiammazione e che viene chiamato appunto fistola. Le fistole possono interessare tutti i distretti dell’organismo e coinvolgerne praticamente tutte le strutture. Tra le fistole più frequenti, ricordiamo quelle anali e quelle vaginali.

Classificazione

Le fistole possono essere classificate in base alla loro posizione, in due tipologie:

  • fistole interne: mettono in comunicazione due cavità interne;
  • fistole esterne: mettono in comunicazione una cavità con l’esterno.

A seconda della loro struttura, le fistole possono essere:

  • fistole complete: sono una comunicazione tra due cavità;
  • fistole incomplete: non sono (ancora) una comunicazione completa.

Relativamente alla loro struttura, le fistole possono essere:

  • fistole uniche o semplici: quando si ha un unico canale di comunicazione;
  • multiple o ramificate o pluri-orifiziali: quando si diramano in più canali.

Cause e fattori di rischio

Le fistole sono causate da un processo infiammatorio complicato da una infezione  ascessualizzata (ascesso). Le infezioni possono essere causate da una grande varietà di microrganismi, come batteri piogeni e parassiti.

Quadri clinici

  • fistole ano-rettali che mettono in comunicazione il canale anale o più raramente quello rettale con la cute perineale. Conseguono agli ascessi ano rettali;
  • fistole sacro-coccigee che mettono in comunicazione una cisti pilonidale (così detta perché di solito piena di peli incarnati) posta nel sottocute di quella regione con l’esterno. Sono dovute alla ascessualizzazione della cisti; fenomeno recidivante e responsabile della molteplicità dei tragitti e degli orifizi fistolosi;
  • fistole colecisto-duodenali o colecisto-coliche in cui la colecisti, piena di calcoli ed infiammata, aderisce al duodeno o al colon e perforandosi determina la formazione di un tragitto attraverso il quale possono migrare i calcoli che saranno espulsi con le feci;
  • fistole entero-enteriche, retto-vescicali, retto-vaginali ecc., quando si formano tra intestino ed intestino o tra retto e vescica o retto e vagina. Tra le cause più frequenti di queste fistole le malattie infiammatorie gravi come la malattia di Crohn o i tumori maligni o cicli di radioterapia locale.

Altre volte hanno natura congenita come nel caso delle fistole esofago-bronchiali, artero-venose o delle fistole da cisti del collo o tiroidee. Ancora possono conseguire ad eventi traumatici come nel caso di alcune fistole artero-venose. Nel caso di ferite da arma bianca penetranti in addome era possibile, nel passato, vedere le cosiddette fistole stercoracee dovute ad un meccanismo patogenetico complesso per cui l’intestino perforato rapidamente formava aderenze saldandosi alla parete addominale in cui era presente il foro d’entrata. Ciò deviava all’esterno il contenuto intestinale, fortemente settico ed inquinante, impedendo che si versasse in cavità addominale procurando una peritonite mortale. Questi casi, piuttosto frequenti per motivi bellici o per la pratica dei duelli, in un passato anche recente, almeno fino alla fine del XIX secolo, non venivano trattati perché la mancanza dell’anestesia e l’impossibilità di combattere l’infezione rendevano impossibile e fatale ogni intervento chirurgico portato all’interno dell’addome.

Sintomi e segni

I sintomi e segni di una fistola dipendono ovviamente dalla zona in cui sorgono, oltre che dalla gravità del danno. In presenza di fistole aperte, quando il canale mette in comunicazione un organo interno con la cute, il paziente avverte generalmente dolore, bruciore, fastidio, infiammazione, gonfiore, emissione di sangue e/o pus dalla fistola.

  • fistole retto-vaginali: i sintomi sono la presenza di secrezioni vaginali maleodoranti, infezioni ricorrenti del tratto urinario/vaginale e dolore durante i rapporti (dispareunia);
  • fistole bronco-esofagee: tali canalicoli permettono il passaggio di particelle di alimenti solidi o liquidi nei bronchi e nei polmoni, il che può determinare tutti i sintomi di una bronchite, polmonite o broncopolmonite, a partire da difficoltà respiratorie anche gravi.
  • fistole tra colon trasverso ed il digiuno: i sintomi includono vomito fecaloide, difficile digestione, dolore addominale, ed alitosi (a causa del fatto che il materiale fecale del colon potrebbe arrivare allo stomaco).
  • fistole dentali: provocano e sono associate e mal di denti persistente, carie, pulpiti, gangrena, ascessi alveolari e cisti alla radice del dente.

Progressione e fistola cronica

La fistola tende a diventare cronica quando continua ad essere alimentata:

  • per la persistenza della infezione che l’ha determinata e che continua a produrre pus e materiali infiammatori;
  • perché, anche se la causa iniziale è regredita, nella fistola continuano a passare sostanze biologiche presenti nell’organo fistolizzato: saliva, urine, materiale fecale.

In altre circostanze, anche se ha scarsa tendenza a farlo, può guarire. In questi casi alla fistola si sostituisce un tessuto fibroso di tipo cicatriziale che tende a chiuderla completamente o altre volte parzialmente. Ciò spiega perché le fistole vengono distinte in complete ed incomplete ed in quest’ultimo caso, restando pervie da un lato o dall’altro, vengono dette cieche interne o esterne. In alcuni casi il processo che ha determinato la formazione della fistola può ripetersi. Il pus presente in questo nuovo ascesso può seguire una nuova strada creando una nuova fistola o percorrere la fistola precedente seguendone l’intero percorso o abbandonandolo per sbucare in un altro punto. È questo il meccanismo che spiega perché le fistole possono essere uniche o  multiple, semplici  o ramificate ed in questo caso pluri-orifiziali.

Rischi e complicanze

Per minimizzare il rischio di complicanze, la terapia antibiotica dovrebbe iniziare fin dai primissimi sintomi. Un ritardo terapico può favorire l’insorgere di complicazioni, come:

  • diffusione dell’infezione;
  • danni gravi all’organo in cui si è sviluppato;
  • sepsi;
  • cronicizzazione della fistola.

Cure

Il trattamento per una fistola è subordinato alla causa che l’ha determinata ed alla gravità del danno. La fistola ha una scarsissima tendenza alla guarigione spontanea e necessita di due tipi di cura:

  • terapia medica: vengono usati farmaci per combattere l’infezione a monte, come gli antibiotici, e per controllare il dolore, come gli antinfiammatori;
  • terapia chirurgia (fistolectomia): necessaria per eliminare il canale fistoloso.

Terapia chirurgica

Oggi l’intervento di asportazione di una fistola, che pone vari gradi di difficoltà legati alla sede ed agli organi coinvolti, prende il nome di fistolectomia; nel caso essa venga semplicemente aperta e messa a piatto si parla di fistolotomia. In alcune circostanze infine può essere richiesto alla chirurgia di creare una fistola. È il caso dell’emodialisi in cui viene creata una fistola artero-venosa che consenta l’accesso vascolare. L’operazione è consigliata solo in alcuni casi, dato che il successo dell’operazione si attesta nel 60% per la prima operazione (la fistola si può ripresentare), ma si avvicina al 100% qualora ci si sottoponga a più interventi. A volte risulta necessario l’utilizzo del “setone” (I tempo chirurgico), un filo che scorre nella fistola completa, in modo da garantirne una maggiore pulizia e prepararla all’operazione chirurgica (II tempo).

Dopo l’intervento chirurgico

Dopo l’intervento di fistolectomia, il paziente deve osservare riposo. La convalescenza varia a seconda del tipo di fistola. Dopo un intervento per la cura di una fistola esterna, la convalescenza potrebbe essere piuttosto fastidiosa: si usano spesso antidolorifici ed impacchi con acqua tiepida più volte al giorno, per tamponare dolore e fastidio. La pulizia deve essere scrupolosa. Lavoro e sport possono riprendere quando il paziente riuscirà a muoversi di nuovo normalmente. Seguire i consigli medici ed il buon senso minimizza i rischi.

Fistole: immagini

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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