I calcoli renali sono il risultato di una patologia a carico delle alte vie urinarie chiamata litiasi renale, nefrolitiasi o calcolosi renale. I calcoli renali sono agglomerati solidi che si formano nelle vie urinarie come deposito di sostanze che il nostro corpo non riesce a smaltire a causa di varie condizioni e/o patologie. Spesso i calcoli renali sono asintomatici, e per questo è difficile accorgersi della loro presenza sino al momento in cui alcuni fattori determinano l’insorgenza di accessi dolorosi chiamati coliche renali. I calcoli renali sono molto diffusi e anche a causa del fatto che è difficile accorgersi della loro presenza ed è determinante comprendere cosa sono, come si formano, come prevenirli anche attraverso un’alimentazione equilibrata, quali sintomi ci devono far sospettare di essere soggetti a rischio o di averli sviluppati e come curarli.  I calcoli si presentano come sassolini di varie forme, che si sono formati in principio come piccolissimi agglomerati di cristalli e che progressivamente si sono ingranditi attraendo nuove molecole. In alcuni casi le loro dimensioni sono tali da occupare tutta la cavità renale e da compromettere la funzionalità renale, in altri casi invece il calcolo, che è rimasto di dimensioni contenute, si muove lungo il tratto urinario, causando contrazioni che danno origine alle coliche renali. I calcoli renali si possono sviluppare nel calice e/o nel bacinetto renale: se occupano entrambi si parla di “calcoli a stampo” o “coralliformi“.

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Classificazione

Si distinguono due grandi gruppi di tipologie di calcoli renali per forma e dimensione:

• Calcoli a stampo: si tratta di formazioni che hanno occupato completamente o parzialmente la cavità renale, ricalcandone ramificazioni e complessità morfologiche come in uno stampo, da cui il nome. Vengono anche chiamati calcoli coralliformi, perché la loro forma ricorda quella del corallo. Sono calcoli molto difficili da trattare.
• Calcoli non a stampo: come è facile intuire, sono calcoli che non riproducono la forma delle cavità renali. Normalmente sono di dimensioni contenute, ma possono in qualche caso raggiungere dimensioni significative oltre 1,5 – 2 centimetri. La cristallizazione può dare luogo a forme molto diverse: ad esempio calcoli ovali, frastagliati, a forma di corna di alce.

Quando i calcoli, seguendo il flusso dell’urina o sollecitazioni corporee, escono dal rene e si spostano lungo il tratto urinario, si parla di calcoli ureterali, vescicali o uretrali. Oltre alla forma ed alla collocazione, i calcoli renali vengono anche classificati in base alla loro composizione chimica e alla patologia o al quadro clinico che li hanno causati. Nel primo caso la classificazione dei calcoli renali viene fatta sulla base della sostanza principale che compone il calcolo:

• Calcoli di ossalato di Calcio (i più frequenti)
  • monoidrato, Whewellite
  • diidrato, Weddellite
• Calcoli di fosfato di Calcio, Apatite, Idrossiapatite, Brushite, Whitlockite, Dahllite
• Calcoli di acido urico, Uricite
• Calcoli da infezione
  • Calcoli di Ammonio magnesio fosfato, Struvite
  • Calcoli di Carbonato apatite
• Calcoli di Carbonato di calcio, Aragonite
• Calcoli di cistina
• Altri tipi: calcoli di xantina (i più rari), calcoli di farmaci (sulfonamidi, indinavir ecc.).

Nel secondo caso si parla di classificazione per patogenesi che distingue tre tipi di calcoli::

• Le forme primitive o idiopatiche: si tratta di calcoli che non sono dovuti a cause esterne, come ad esempio all’alimentazione, a batteri  o all’assunzione di farmaci.
• Da alterazioni morfologice: in questo caso i calcoli sono il frutto di una modificazione dell’apparato renale o del suo funzionamento.
• Le forme secondare: che nascono in conseguenza ad altre patologie, all’assunzione di particolari tipi di farmaci o in specifici quadri patologici.

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• Cistinuria: cause, sintomi, dieta, esame, analisi, terapia

Cause

I calcoli renali sono il prodotto della precipitazione di sostanze poco solubili in ambiente urinario, ad esempio sali minerali (come il calcio) oppure composti organici (come l’acido urico) che a causa di specifici fattori di rischio aumentano e si aggregano nei reni. Si ritiene che i calcoli si formino a causa di tre processi fisiopatologici che possono essere presenti in vario grado, intensità e combinazione.

• Sovrasaturazione: la sovrasaturazione rappresenta uno dei fattori determinanti affinché si creino i calcoli renali e si verifica quando nel nostro organismo uno specifico sale satura l’ambiente in cui si trova, in questo caso quello urinario, e ne altera i normali processi fisiologici. La sovrasaturazione dà origine a situazioni patologiche a carico dell’apparato urinario in particolare quando incontra un ambiente urinario favorevole: quando il pH urinario scende sotto una certa soglia (pH acido), viene meno il fisiologico equilibrio acido base e si crea un terreno fertile affinché i sali precipitino e si aggreghino dando origine ai cristalli (cristallizzazione). A questo stadio non siamo ancora in presenza di calcoli renali, ma di cristalli. Se le condizioni dell’ambiente urinario si mantengono alterate, ad esempio a causa del protrarsi delle anomalie dei fattori di rischio, ai cristalli si legano nuovi sali e/o altre molecole dando origine al secondo stadio detto di enucleazione omogenea. In questo stadio il cristallo si ingrandisce e progressivamente si accresce diventando calcolo.
• Detriti urinari: in alcuni casi a precipitare ed agglomerarsi ai cristalli formatisi dalla sovrasaturazione non sono unicamente sali ma si uniscono anche altre sostanze, in particolare i detriti cellulari. I detriti cellulari, che compongono quello che viene definito il sedimento urinario, sono un insieme di scarti organici che vengono eliminati con le urine. Ne fanno parte gli stessi cristalli, leucociti, cellule epiteliali prodotte dallo sfaldamento delle vie urinarie, eritrociti, batteri, parassiti, cilindri urinari. In un soggetto sano i detriti urinari sono assenti o molto scarsi, in particolari condizioni invece la loro presenza aumenta determinando un secondo fattore di formazione dei calcoli renali. I cilindri urinari in particolare, sono precipitazioni proteiche che si formano su una base, detta matrice, di mucoproteine (cilindro ialino). Per questo motivo questo tipo di fattore viene chiamato anche matrice mucoproteica. La matrice proteica, o cilindro ialino, si formano in presenza di scarsa idratazione, pH acido e scarso flusso di urine. Queste molecole, i detriti cellulari e le matrici mucoproteiche, precipitando in ambiente favorevole si legano ai cristalli e sono all’origine di calcoli composti da più sostanze. Si parla quindi in questo caso di enucleazione eterogenea. Inoltre la presenza di batteri e parassiti in quadro già critico, può contribuire alla complicazione del quadro clinico e all’insorgenza di ulteriori patologie o di particolari tipi di calcoli come i calcoli di struvite dovuti a infezioni da Proteus .
• Alterazione degli inibitori: un terzo elemento che concorre alla formazione dei calcoli renali è il non corretto metabolismo dei cosiddetti inibitori della litiasi. In un organismo sano infatti, sono naturalmente presenti alcune sostanze, come ad esempio del citrato di potassio e del citrato di magnesio, che evitano che si formino precipitazioni, cristallizzazioni e aggregazioni. In alcune condizioni fisiologiche, come ad esempio in presenza di infezioni o di acidosi, queste sostanze sono in concentrazione scarsa ed insufficiente. In questo modo l’organismo è esposto alla formazione dei calcoli renali.

Fattori di rischio

La ricerca clinica ha verificato che si è maggiormente esposti al rischio di sviluppare calcoli renali, ed alle recidive e complicazioni, in presenza di alcune patologie e di alcuni fattori di rischio.

Fattori di rischio:

• Ipercalciuria: eccesso di calcio nelle urine;
• Iperossaluria: eccesso di ossalati nelle urine;
• Ipocitraturia: carenza di citrati;
• Iperuricuria: eccesso di acido urico;
• Ipomagnesiuria: carenza di magnesio;
• pH urine acido: equilibrio acido-base alterato;
• pH alcalino da ureasi.

Altri fattori predisponenti, sono:

• stasi dell’urina a causa di fattori ostruttivi e/o irritativi;
• infezioni delle vie urinarie (cistiti e/o uretriti);
• maggiore o minore acidità dell’urina;
• disidratazione dovuta ad una bassa assunzione di liquidi o da eccessiva perdita;
• sovrappeso e obesità;
• apporto alimentare di proteine animali, di sodio, di zuccheri raffinati, di fruttosio e sciroppo di fruttosio, di ossalato, di succo di pompelmo e di succo di mela, tutti cibi che il paziente con calcoli urinari dovrebbe limitare;
• acidosi tubulare distale renale;
• malattia di Dent;
• iperparatiroidismo;
• iperossaluria primaria;
• rene a spugna midollare;
• malattia di Crohn;
• iperossaluria;
• malassorbimento di magnesio;
• patologie prostatiche (prostatite, ipertrofia prostatica benigna e tumore della prostata).

Sintomi e segni

I calcoli, specie se sono piccoli e non occludono il passaggio al deflusso dell’urina, possono essere anche asintomatici (cioè non determinare alcun sintomo nel paziente) ed essere espulsi senza fastidio, spesso senza che il soggetto se ne accorda. Un calcolo di dimensioni superiori, al contrario, può causare un dolore anche molto forte, continuo o intermittente, a volte perfino lancinante e insopportabile, che si estende in tutta l’area del rene coinvolto, dall’addome, ai fianchi, alla zona lombare ed al pube. Alla presenza di un calcolo, spesso si associano inoltre vari sintomi e segni legati ad alterata minzione, tra cui:

• tenesmo vescicale;
• gocciolamento post-minzionale;
• pollachiuria;
• disuria;
• ematuria;
• stranguria;
• urine torbide e maleodoranti;
• sensazione di svuotamento incompleto della vescica;
• sensazione di minzione urgente;
• globo vescicale.

Non tutti i sintomi sono sempre presenti: ciò dipende molto dalla specifica posizione del calcolo all’interno del tratto urinario.

Sintomi e segni “premonitori”

Non esistono dei veri e propri sintomi e/o segni “anticipatori” di una colica: quest’ultima può esordire gradatamente o, più spesso, improvvisamente – senza alcun prodromo – ed in modo estremamente fastidioso per il paziente. In alcuni casi la colica può essere preceduta da una sensazione di malessere generale a volte accompagnata da:

• nausea;
• vomito;
• fastidio mal localizzato all’intero addome;
• diarrea;
• meteorismo;
• tensione addominale e pelvica;
• anoressia (perdita di appetito);
• vertigini;
• ansia.

Diagnosi

La diagnosi dei calcoli urinari e della patologia eventuale a monte che li ha determinati o favoriti, viene formulata grazie a vari strumenti diagnostici:

• anamnesi (raccolta dei dati del paziente e dei suoi sintomi e malattie pregresse/concomitanti);
• esame obiettivo (visita vera e propria con, ad esempio palpazione dell’addome ed ispezione dei genitali);
• ecografia renale;
• ecografia transrettale della prostata;
• PSA;
• esplorazione digitale rettale della prostata;
• esame del sangue (emocromo);
• VES;
• esame delle urine;
• esame per valutare la funzionalità renale;
• clearance della creatinina;
• azotemia;
• cistoscopia;
• cistografia;
• biopsia della prostata;
• biopsia renale;
• radiografia, TAC e/o risonanza magnetica;
• uro-TAC;
• scintigrafia;
• uroflussometria;
• urinocultura.

Non tutti gli esami sono sempre necessari per raggiungere una diagnosi.

Terapie

Molti piccoli calcoli solitari, non complicati da ostruzione o infezione non hanno bisogno di una terapia specifica e tendono a risolversi da sé. Se invece i calcoli sono associati a ostruzione ed infezione, devono essere asportati chirurgicamente o disintegrati con gli ultrasuoni. A volte è possibile l’estrazione attraverso l’uretra, ma oggi si ricorre sempre più spesso alla distruzione dei calcoli con gli ultrasuoni (litotrissia). In caso di colica renale è necessario il riposo con l’applicazione locale di caldo.

Litotrissia

La litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) è una tecnica non invasiva per la rimozione dei calcoli urinari, efficace nel circa l’80% dei casi. La maggior parte delle procedure ESWL viene effettuata quando il calcolo si trova in prossimità della pelvi renale e comportano l’impiego di una macchina in grado di creare impulsi ad ultrasuoni concentrati e ad alta energia che, applicati dall’esterno del corpo, siano in grado di spezzare i calcoli in parti più piccole e più facilmente eliminabili, in un tempo di circa 30-60 minuti. Attualmente la ESWL viene utilizzata per la distruzione di calcoli situati principalmente nel rene e nell’uretere superiore, purché la dimensione degli aggregati lapidei sia inferiore a 20 mm e l’anatomia del rene coinvolto sia normale. Nel caso di calcoli di dimensione superiore ai 10 mm l’ESWL non è in grado di romperli in un unico trattamento e quindi è necessario ricorrere a due o tre sedute o alla chirurgia.

Complicanze della litotrissia extracorporea

Gli effetti avversi più comuni includono un trauma acuto ai tessuti coinvolti con danni ai vasi sanguigni, emorragia ed ecchimosi nel punto di applicazione. Oltre al potenziale danno acuto, sembrerebbe che l’onda d’urto applicata sui reni potrebbe, in alcuni casi, determinare una danno che procede fino alla formazione di cicatrici, con conseguente perdita di volume renale funzionale e – in alcuni casi – ipertensione arteriosa nefrogenica. Recenti studi prospettici indicano che anche gli anziani sono a maggior rischio di sviluppare ipertensione di nuova insorgenza dopo la procedura. Inoltre, uno studio retrospettivo caso-controllo pubblicato dai ricercatori della Mayo Clinic nel 2006, ha trovato un aumento del rischio di sviluppare il diabete mellito e l’ipertensione nelle persone trattate con ESWL.

Terapia chirurgica

• Litotrissia estracorporea ad onda d’urto (ESWL). La litotrissia extracorporea è una tecnica non invasiva che ha lo scopo di disintegrare i calcoli urinari in piccoli frammenti che possano poi essere espulsi spontaneamente con le urine. Introdotta nel 1981 [Chaussy C 1983], rappresenta tuttora una delle maggiori rivoluzioni terapeutiche in campo urologico.
• Nefrolitotomia percutanea. La PCNL rappresenta la metodica di scelta nel trattamento dei calcoli renali con diametro superiore ai 2 cm e della calcolosi a stampo.
• Ureteroscopia. L’ureteroscopia, eventualmente completata dalla visione delle cavità renali (ureterorenoscopia) consiste nella introduzione per via transuretrale retrograda o, più raramente, per via percutanea anterograda, dell’ureteroscopio al fine di esplorare la via escretrice e di permettere, nello stesso tempo, le manovre necessarie alla frammentazione e litolapassi dei calcoli.
• Intervento chirurgico. Le più comuni indicazioni sono la calcolosi complessa o le dimensioni del calcolo, l’esclusione funzionale renale, il fallimento di altre metodiche meno invasive (SWL, PCNL), la coesistenza di malformazioni anatomiche (stenosi infundibulare, calcolo in diverticolo caliciale particolarmente se anteriore, stenosi del giunto pielo ureterale concomitante, stenosi urteterale), l’obesità o altre co-morbilità, la necessità di concomitante chirurgia, la scelta del paziente.
• Terapia endoscopica della calcolosi vescicale. Poiché la patogenesi della calcolosi vescicale è spesso riconducibile ad una ostruzione cervicouretrale, la terapia endoscopica è il “gold standard” sia per la patologia ostruttiva di base che per la calcolosi vescicale.
• Laparoscopia e retroperitoneoscopia. La laparoscopia, o celioscopia, è una metodica chirurgica che prevede l’esecuzione di interventi chirurgici realizzando degli accessi in cavità addominale (transperitoneale) o nel retroperitoneo.

Consigli dietetici

Poiché le sostanze che formano il calcolo derivano dai componenti alimentari è necessario seguire le seguenti norme igienico-dietetiche, a seconda del tipo di calcolo:

• calcoli di calcio: dieta carnea, poche verdure, escludere uova, latte e prodotti caseari in genere;
• calcoli di acido urico: ridurre carni e cibi animali (cervello, rognone, cuore, fegato, reni, oca, selvaggina, acciughe, aringhe, sardine e crostacei). E’ utile bere acque minerali alcaline o alcalinizzate;
• calcoli di ossalato di calcio: evitare verdura (come spinaci e pomodori) e frutta soprattutto non matura, cacao, cioccolato.

E’ importante aumentare la quantità di urina prodotta, bevendo almeno 2 litri di liquido al giorno, anche se ciò in alcuni casi potrebbe peggiorare i sintomi.

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Per approfondire:

• Colica renale: sintomi premonitori, quanto dura, cosa fare e mangiare?
• Calcolo bloccato nell’uretere: sintomi, espulsione, operazione
• Calcolo vescicale: asportazione, endoscopia, operazione, rimedi
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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