Con “pancreatite cronica” ci si riferisce ad una infiammazione cronica della ghiandola pancreatica, che può manifestarsi sotto forma di episodio di riacutizzazione a carico di un pancreas già precedentemente interessato da processi infiammatori, oppure come danno cronico che si manifesta clinicamente con dolore addominale persistente e malassorbimento. È prevalente nel sesso maschile (75% dei casi), con picco di incidenza tra i 30 e i 40 anni. L’incidenza annuale è pari a 3-9 ogni 100.000 abitanti.

Cause e fattori di rischio

Le cause della pancreatite cronica sono praticamente le stesse della pancreatite acuta. Le cause comuni sono costituite da:

• abuso di alcol (responsabile, da solo, di circa il 90% dei casi nei paesi occidentali)
• calcoli.

Altre cause sono:

• malnutrizione proteico-calorica;
• consumo di cassava (nei paesi tropicali e subtropicali di Asia e Africa);
• fumo di sigaretta;
• ipertrigliceridemia;
• ERCP dopo manometria biliare;
• traumi addominali;
• farmaci (sulfonamidi, estrogeni, tetracicline).

Cause più rare sono:

• calcoli pancreatici;
• causa ereditaria;
• fibrosi cistica;
• patologie autoimmuni;
• infezioni (specialmente virali, da Coxsackie virus di gruppo B);
• iperparatiroidismo;
• idiopatica (causa non nota).

Fisiopatogenesi

La patogenesi della pancreatite cronica non è ancora ben definita. Nel caso di una pancreatite cronica alcolica, è stato ipotizzato che l’alterazione iniziale sia costituita dalla precipitazione di proteine (probabilmente enzimi) nel lume dei dotti. L’ostruzione duttale causerebbe così dilatazione del lume, atrofia diffusa delle cellule acinose, fibrosi e calcificazione dei tappi proteici. L’alterazione della litostatina (proteina, presente nel succo pancreatico e che stabilizza il calcio), sembra rivestire grande importanza, in quanto favorirebbe la precipitazione di aggregati proteici a livello delle diramazioni periferiche del sistema duttale pancreatico.

Complicanze

Possibili complicanze, sono:

• pseudocisti da ritenzione;
• ascite pancreatica;
• fistola pancreatica;
• riduzione di peso;
• trombosi dell’arteria e/o vena splenica;
• ipertensione portale;
• ittero ostruttivo.

Segni e sintomi

La presentazione clinica della pancreatite cronica è simile a quella della pancreatite acuta. Il dolore addominale può esser continuo, intermittente o addirittura assente. Viene riferito dal paziente come un dolore epigastrico, irradiantesi al dorso (“dolore a sbarra”); ma in alcuni casi ha una presentazione atipica. Può infatti essere riferito posteriormente, nei quadranti di destra e di sinistra o a tutto l’addome superiore, oppure ai fianchi o alla regione toracica anteriore. Si tratta di un dolore viscerale, profondo, persistente, non responsivo all’assunzione di antiacidi; è inoltre esacerbato da un pasto ricco di grassi e dall’assunzione di alcool. Il malassorbimento è caratterizzato da:

• steatorrea (emissione di feci grasse, dovuta ad una riduzione delle lipasi per la marcata inibizione della funzione esocrina della ghiandola);
• azotorrea;
• perdita di peso e alterazioni dell’alvo;
• solo nella steatorrea grave, vi è deficit di vitamine liposolubili (A, D, E e K).

Il diabete è una complicanza caratteristica della malattia in fase avanzata, correlata a una massiccia distruzione delle isole di Langerhans. L’ittero è dovuto a edema della testa del pancreas, che determina compressione della porzione intrapancreatica del coledoco.

Esami di laboratorio e strumentali

Non sempre la diagnosi è agevole, salvo che nelle presentazioni eclatanti. Si deve indagare sulla storia di abuso di alcool. Il dosaggio di amilasi e lipasi, che deve sempre essere effettuato, può non rivelare alterazioni, anche se di solito l’aumento delle concentrazioni sieriche di questi enzimi è associato alle crisi dolorose. L’ecografia è di prima scelta soprattutto in soggetti magri. Può essere difficile nei soggetti obesi o quando è presente intenso meteorismo. La TAC può rivelare una diffusa atrofia del parenchima, ma più spesso riesce ad evidenziare solo una dilatazione del dotto di Wirsung. La colangiopancreatografia retrograda (ERCP) non è quasi più utilizzata a scopo diagnostico, ma come terapia nella dilatazione con stent del dotto di Wirsung. Oggi viene sostituita dalla Colangio-RMN che permette evidenziare con grande definizione l’albero biliare ed i dotti pancreatici. L’ecoendoscopia è estremamente utile nella diagnosi differenziale delle masse pancreatiche. In rari casi può essere eseguita una biopsia del pancreas.

Trattamento

La prevenzione delle complicanze consiste nell’astensione dall’alcol e nell’adattamento a una dieta povera di lipidi. Il dolore può essere controllato con la somministrazione di farmaci, con una particolare attenzione nell’evitare farmaci oppiacei, i quali possono causare contrazioni dello sfintere di Oddi e peggiorare la situazione. L’integrazione di enzimi digestivi per via orale può essere necessaria per evitare il malassorbimento ed è indicata con steatorrea superiore a 7 grammi al giorno.

Trattamento chirurgico

Da riservarsi ai casi non trattabili diversamente, consisteva nella duodenocefalopancresectomia, ma è stata sostituita dalla pancreatectomia parziale con risparmio del duodeno, in considerazione della minore invasività del tumore. Nel caso di ostruzione del coledoco o del dotto di Wirsung è indicata la decompressione meccanica. La resezione del nervo grande splancnico (splancnicectomia) si è rivelata molto efficace per il controllo del dolore.

Trattamento endoscopico

Il trattamento endoscopico può essere utilizzato in caso di fallimento della terapia medica e di impraticabilità della terapia chirurgica. In pazienti selezionati, nell’ostruzione del coledoco o del dotto di Wirsung, viene utilizzato il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche. Il suo ruolo nel trattamento del dolore, con l’interruzione del plesso celiaco tramite guida ecografica, è discusso. L’efficacia della terapia endoscopica rispetto alla terapia medica, nel caso di pancreatite cronica sintomatica, è confermata da una percentuale di successi pari al 50% (contro il 31% della terapia medica).

Dieta per la pancreatite cronica

La dieta per la pancreatite cronica ha due obiettivi principali:

• contrastare la malnutrizione dovuta al malassorbimento ed alla mancanza di appetito;
• stimolare al minimo l’attività pancreatica.

I requisiti fondamentali di questa dieta sono:

• Eliminazione TOTALE degli alcolici (compreso il vino ai pasti) e delle bevande con altri nervini (caffè, tè, energetiche ecc)
• Alto frazionamento dell’energia totale, con almeno 6 pasti di dimensioni contenute
• Alto contenuto d’acqua
• Concentrazione normale di glucidi, meglio se a basso indice glicemico-insulinico; circa il 60% dell’energia totale
• Concentrazione normale di proteine; circa il 15% dell’energia totale o 0,8g per kg di peso fisiologico auspicabile
• Concentrazione minima di lipidi; circa il 25% dell’energia totale
• Quantità di fibre pari o inferiore a 15-20g/die.

E’ auspicabile, soprattutto nei casi di malassorbimento più accentuato, l’utilizzo di integratori vitaminici. Questo intervento è necessario a causa dello scarso potenziale digestivo, in particolare delle molecole liposolubili (peraltro, assunte in quantità limitata per evitare l’affaticamento del pancreas). Talvolta, i medici scelgono di somministrare farmaci contenenti enzimi pancreatici per compensare il deficit funzionale.
Le fonti principali di carboidrati a basso indice glicemico-insulinico devono essere le leguminose decorticate e i cereali raffinati, meglio se in ricette brodose. Questa raccomandazione, che non sembra rispettare la necessità di moderare l’indice glicemico-insulinico, è indispensabile per evitare che le fibre ostacolino eccessivamente l’azione degli enzimi (sia endogeni, sia esogeni). Le proteine ad alto valore biologico dovrebbero essere assunte per mezzo del connubio tra legumi e cereali, e da alimenti magri di origine animale come: pollo e tacchino senza pelle, tagli magri di vitello – manzo, lombo di maiale, orata, branzino, merluzzo, platessa, albumi d’uovo, fiocchi di formaggio magro (meglio evitare altri caseari) ecc.
La cottura di tutti gli alimenti deve essere totalmente priva di grassi aggiunti, ragion per cui si suggerisce di utilizzare padelle antiaderenti o di praticare tecniche come: bollitura, a vapore, a pressione, a bagnomaria, in vaso e sottovuoto.
Nella dieta per la pancreatite cronica, i condimenti dovrebbero essere a base di oli ricchi di acidi grassi a catena media, il cui assorbimento è indipendente dall’azione della bile e delle lipasi pancreatiche; in linea di massima, meglio non superare i 30-40g/die. L’olio che vanta la maggior quantità di acidi grassi a catena media è quello di cocco; anche il burro ne vanta una discreta percentuale, ma è sconsigliabile a causa della natura satura degli acidi grassi che lo compongono.

Prognosi e mortalità

La pancreatite cronica provoca un aumento della mortalità di 3.5 volte rispetto alla popolazione sana. Il paziente con pancreatite cronica ha una sopravvivenza a 10 anni del del 70%, ciò significa che dopo 10 anni dalla diagnosi, 30 pazienti su 100 sono deceduti. La sopravvivenza a 20 anni si riduce invece al 45%. La prognosi è però ovviamente molto condizionata da molti fattori, come:

• gravità della malattia al momento della diagnosi;
• età del paziente;
• eventuali altre patologie, come ipertensione arteriosa, diabete mellito, AIDS, insufficienza renale e/o epatica, coagulopatie, pregresso infarto del miocardio…
• disponibilità di accesso alle cure;
• bravura del medico;
• capacità del paziente di seguire terapia ed indicazioni (ad esempio smettere di assumere alcolici e cibi grassi o fumare).

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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