Il tumore del fegato o tumore epatico è una neoplasia che ha origine nel fegato. Un tumore può essere benigno o maligno, in caso di tumore maligno si parla di “cancro“. Esistono vari tipi di tumore epatico: alcuni iniziano con un singolo nodulo che si sviluppa e, solo nelle fasi finali della malattia, si diffonde alle parti rimanenti del fegato. Altri invece originano da due o più noduli separati, come tumori multipli, tipici delle persone con cirrosi epatica, oppure in forma massiva quando l’organo è completamente invaso da noduli neoplastici. La forma più comune di cancro del fegato negli adulti è il carcinoma epatocellulare, che ha origine negli epatociti. L’epatoblastoma è la forma di tumore del fegato più frequente in età infantile: la sintomatologia dipende dalle dimensioni della neoplasia, osservata più di frequente nei bambini con età inferiore ai due anni. Oltre che dai tumori primitivi (cioè quelli che insorgono inizialmente nel fegato), il fegato può essere colpito da metastasi derivate da cellule tumorali provenienti da un’altra sede del corpo, come l’apparato digerente, i polmoni e la mammella. Il fegato, infatti, proprio per la sua funzione di filtro dell’organismo, riceve il sangue da quasi tutti i distretti corporei e quindi è facilmente sede di metastasi di altri tumori che – tramite il torrente ematico – raggiungono e colonizzano il tessuto epatico. Anche i tumori primitivi del fegato possono comunque determinare metastasi in altre sedi del corpo.

Diffusione

Ogni anno sono circa 10-15 mila i nuovi casi di tumore al fegato in Italia (il 3% di tutte le nuove diagnosi di tumore) con una maggiore diffusione tra gli uomini (rapporto di 2:1 tra maschi e femmine). Il tumore al fegato primario è il sesto tumore più frequente a livello mondiale e la seconda causa di morte per neoplasia. Sono invece molto più frequenti le metastasi che colonizzano il fegato, provenendo da altri organi. L’incidenza del tumore epatico varia molto a seconda delle zone geografiche: è più diffuso in Asia rispetto a Stati Uniti ed Europa. È la seconda causa di morte per neoplasia: ogni anno oltre 500.000 persone nel mondo muoiono a causa del cancro al fegato. In Italia si stima che ogni anno siano diagnosticati circa 9000 tumori primari del fegato negli uomini e 4.000 nelle donne. Negli uomini l’incidenza cresce rapidamente con l’età: si passa da 3 per 100.000 casi sotto i 45 anni, a 32 per 100.000 nelle persone con età compresa tra 60 e 64 anni, fino a 62 per 100.000 oltre i 75 anni.

Cause e fattori di rischio

Le cause di tumore al fegato non sono attualmente conosciuti, tuttavia più del 70% dei casi di tumori primitivi del fegato è legato a fattori di rischio noti, come la prevalenza dell’infezione da virus dell’epatite C (HCV). Anche il contagio da virus dell’epatite B (HBV) è correlato all’insorgenza della malattia. Inoltre, abuso di bevande alcoliche, obesità e fumo possono essere fattori scatenanti. Negli ultimi anni è stato dimostrato anche l’effetto carcinogeno delle aflatossine (in particolare la B1), metaboliti secondari prodotti da funghi e muffe che possono contaminare alimenti di vario tipo, come cereali, semi oleosi, frutta secca, legumi. Altri fattori di rischio sono:

• famigliarità;
• età superiore ai 60 anni;
• fumo di sigarettà;
• obesità;
• vita sedentaria;
• dieta ricca di grassi;
• abuso di alcolici.

Segni e sintomi iniziali e tardivi

I segni e i sintomi dipendono dal tipo specifico di tumore epatico. Il carcinoma epatocellulare è solitamente asintomatico nelle fasi iniziali (cosa che purtroppo ritarda la diagnosi con relativo peggioramento della prognosi), mente nelle fasi tardive e terminali è associato a:

• presenza di massa addominale;
• dolore addominale;
• vomito;
• anemia;
• mal di schiena;
• prurito;
• perdita di peso;
• febbre.

Il colangiocarcinoma è associato invece a:

• sudorazione;
• ittero;
• dolore addominale;
• perdita di peso;
• epatomegalia.

Prevenzione

Non essendo note le specifiche cause dei tumori epatici, è impossibile prevenirle, tuttavia si può abbassare il rischio di ammalarsi, diminuendo i fattori di rischio: è quindi essenziale seguire uno stile di vita corretto, ponendo quindi molta attenzione a fattori di rischio come una dieta ricca di grassi, l’obesità, l’abuso di alcol ed il fumo di sigaretta. È importante praticare regolarmente esercizio fisico ed evitare ogni forma di esposizione ai virus dell’epatite (HBV e HCV) oltre ovviamente alla vaccinazione.

Screening

Non è provato che programmi di screening per il tumore del fegato migliorino la sopravvivenza. In pazienti ad alto rischio (infezione cronica da HBV o HCV, epatopatia alcolica) sono diffusi esami come ecografia e/o dosaggio dell’alfa-fetoproteina. Al momento, la riduzione della mortalità è correlata alle misure di controllo dell’infezione virale, attraverso l’impiego del vaccino per l’HBV e le misure preventive per l’HCV, che comprendono: analisi del sangue e degli emoderivati, degli organi e tessuti donati e misure di controllo durante tutte le procedure mediche, chirurgiche e odontoiatriche.

Diagnosi

Nei casi di sospetto tumore epatico, vari esami sono usati per la diagnosi, tra cui soprattutto ecografia addominale, TAC e risonanza magnetica (RM), biopsia, esami del sangue, elestografia. Quando per mezzo dell’ecografia si riscontra una massa nel fegato superiore ai 2 cm, vi sono oltre il 95% di probabilità che essa sia un carcinoma epatocellulare. La maggior parte dei colangiocarcinomi si verifica nella regione ilare del fegato e spesso si presentano come una ostruzione del dotto biliare. Per indagare sull’ostruzione possono essere utilizzate la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), l’ecografia, la TC, la risonanza magnetica e la risonanza magnetica colangiopancreatografica (CPRM). La ricerca dei marcatori tumorali, ovvero i prodotti chimici a volte presenti nel sangue delle persone con un tumore, può essere utile nella diagnosi e nel monitoraggio del decorso della malattia. Alti livelli di alfa-fetoproteina (AFP) nel sangue possono essere riscontrati in molti casi di HCC e colangiocarcinoma intraepatico. Il colangiocarcinoma può essere rilevato anche grazie a questi marker tumorali: l’antigene carboidrato 19-9 (CA 19-9), l’antigene carcino-embrionale (CEA) e l’antigene de cancro 125 (CA125). Questi marcatori tumorali si trovano nei tumori primari del fegato, così come in altri tumori e in alcune altre condizioni mediche.

Stadiazione TNM

Gli stadi del tumore epatico più diffuso, il carcinoma epatocellulare, sono i seguenti:

Stadio	T-N-M
I	T1 – N0 – M0
II	T2 – N0 – M0
IIIA	T3 – N0 – M0
IIIB	T4 – N0 – M0
IIIC	T (ogni forma) – N1 – M0
IV	T (ogni forma) – N (ogni forma) – M1

Ricordiamo che:

• T1 indica la presenza di un nodulo singolo;
• T2 indica la presenza di noduli multipli (con dimensioni inferiori ai 5 cm);
• T3 indica la presenza di  noduli multipli (con dimensioni superiori ai 5 cm);
• T4 indica l’interessamento altri organi o con perforazione peritoneo viscerale.

Inoltre:

• N0 indica l’assenza di coinvolgimento linfonodale;
• N1 indica la presenza di coinvolgimento linfonodale.

Infine:

• M0 indica assenza di metastasi;
• M1 indica presenza di metastasi.

Come intuibile il coinvolgimento linfonodale e – soprattutto – la presenza di metastasi, peggiorano la prognosi ed aumentano la mortalità. La sola presenza di metastasi (M1) pone il paziente nel quarto stadio, quello con prognosi peggiare, a prescindere dalla grandezza del tumore e dell’interessamento o meno dei linfonodi. Si procede con resezione chirurgiche solo nei casi in cui la massa tumorale sia di dimensioni ridotte o in caso di nodulo singolo. Le dimensioni non devono superare i 5 cm nel caso di nodulo singolo, 3 cm nel caso di noduli plurimi (massimo 3) e non viene accompagnata da ipertensione portale, in ogni caso le persone a cui si può applicare tale tipo di intervento risultano inferiori al 18%.

Cura del tumore al fegato

I pazienti con carcinoma epatico allo stadio iniziale possono essere sottoposti ad asportazione chirurgica delle cellule tumorali e, con minor frequenza, a trapianto di fegato. Negli stadi intermedi sono indicati trattamenti ablativi (cioè di rimozione) locali con radiofrequenza e di chemioembolizzazione attraverso catetere arterioso.

Chirurgia

È indicata quando il tumore è localizzato e non si è esteso al di fuori dell’organo e può comprendere diversi trattamenti, come: trapianto; resezione (asportazione di una o più parti del fegato in cui è localizzato il tumore); ablazione con radiofrequenze, laser o elettroporesi irreversibile (tecnica che inattiva le cellule neoplastiche creando campi magnetici tra due aghi e distruggendo la membrana cellulare).

Chemioterapia

Consiste nell’utilizzo di farmaci detti citotossici o antiblastici, che bloccano la crescita e la divisione delle cellule tumorali, distruggendole. La chemioterapia può essere somministra tramite iniezione per via endovenosa, durante sedute di trattamento che possono durare qualche ora o, in certi casi, alcuni giorni. A questo farà seguito un periodo di interruzione di qualche settimana, durante il quale l’organismo si ristabilirà da eventuali effetti collaterali. La durata di un ciclo completo di chemioterapia può essere di quattro-sei mesi. La chemioembolizzazione è una strategia terapeutica che prevede l’uso contemporaneo dell’embolizzazione (che provoca la chiusura di piccoli vasi) e della chemioterapia. È una terapia palliativa, indicata per i pazienti che non possono essere sottoposti ad altri trattamenti. La chemioterapia può avere effetti collaterali, a volte anche importanti, tra questi nausea e vomito, perdita di appetito, perdita dei capelli, piaghe alla mucosa della bocca, suscettibilità alle infezioni (per mancanza di globuli bianchi), emorragie o ematomi frequenti (da mancanza di piastrine) e stanchezza o fiato corto (per riduzione dei globuli rossi). La maggior parte degli effetti collaterali scompaiono quando viene interrotto il trattamento.

Radioterapia

Consiste nell’impiego di radiazioni, indirizzate solitamente nella sede tumorale, per distruggere le cellule tumorali, senza danneggiare quelle sane. Questo tipo di trattamento non viene utilizzato spesso per il cancro epatico. A volte può essere effettuato insieme alla chemioterapia o in corso di intervento. Questa strategia terapeutica può causare, a volte, effetti collaterali, quali: arrossamento della pelle, nausea, fatica cronica. Questi effetti dovrebbero sparire gradualmente al termine del ciclo di trattamento, tuttavia la fatica potrebbe perdurare qualche mese. Prima di procedere al trattamento saranno fornite istruzioni per prendersi cura della pelle. È bene sapere che l’uso di saponi profumati, creme o deodoranti è sconsigliato: potrebbero contribuire ad irritare ulteriormente la cute.

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è divenuto un’alternativa valida soprattutto per i pazienti con carcinomi epatici di piccole dimensioni. Data la carenza di donatori, è stato necessario stabilire dei criteri per l’accesso alla lista dei trapianti. Poiché i pazienti possono rimanere in lista di attesa per tempi molto lunghi, alcuni medici consigliano una resezione chirurgica prima del trapianto. Il rischio di incidenza del cancro dopo trapianto in presenza di metastasi rimane molto alto. Per approfondire, leggi anche: Trapianto di fegato: complicanze, indicazioni, effetti negativi, tecnica

Tumore al fegato: sopravvivenza

In caso di tumore epatico benigno (come un adenoma epatico) la prognosi è positiva e la sopravvivenza è sovrapponibile ad una persona sana, tuttavia andrà eseguito un follow-up annuale per monitorare la patologia e controllare che il tumore da benigno si trasformi in maligno.

La percentuale di sopravvivenza dei pazienti affetti da epatocarcinoma (tumore maligno) è invece purtroppo molto bassa, questo anche perché il tumore è generalmente asintomatico nelle fasi iniziali mentre quando diventa sintomatico è già in fase avanzata: ciò spinge il paziente a fare accertamenti solo quando il tumore ha una stadiazione più grave ed è giù compromesso, con relativa prognosi peggiore. Pur essendo in lento aumento negli ultimi anni, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è purtroppo ancora molto bassa ed in genere si attesta al di sotto del 20%, corrispondendo al 17% negli uomini ed al 16% nelle donne: ciò significa che a 5 anni dalla diagnosi circa l’83% dei pazienti è deceduto. La sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi è di circa il 10%: ciò significa che a 10 anni dalla diagnosi circa il 90% dei pazienti è deceduto.

In caso di tumore secondario (metastasi epatiche causate da diffusione di tumore in altra parte del corpo), la prognosi varia in funzione della stadiazione relativa al tumore primitivo anche se è generalmente piuttosto bassa. Ad esempio nel cancro della mammella con metastasi (qualsiasi tumore maligno al seno con M1), la sopravvivenza delle pazienti oscilla tra due e cinque anni, ma vi sono casi in cui la sopravvivenza è molto più lunga, anche fino a dieci anni.

Fattori che influenzano la prognosi

La prognosi è tuttavia molto variabile in base a molti fattori come:

• tempestività della diagnosi;
• stadiazione (interessamento linfonodale e soprattutto metastasi peggiorano la prognosi);
• istotipo;
• età del paziente;
• eventuali altre patologie presenti (ipertensione, diabete, obesità…);
• bravura del chirurgo;
• possibilità di accedere al trapianto di fegato.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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