L’acronimo “SARS” da “Severe Acute Respiratory Syndrome”, cioè “sindrome acuta respiratoria grave“, indica una patologia infettiva virale atipica rara che colpisce il polmone (polmonite) e, pur avendo sintomi inizialmente simili ad un comune raffreddore o ad una influenza, è potenzialmente letale. Considerata oggi una malattia relativamente rara, divenne “famosa” tra la fine del 2002 ed il 2003 per una epidemia che originò nella provincia del Guangdong (Canton) in Cina e provocò la morte di 775 persone nel mondo. L’ultimo focolaio di casi di SARS noto si sarebbe generato ad aprile 2004 presso il laboratorio dell’Istituto Nazionale di Virologia di Pechino. La patologia è stata identificata per la prima volta dal medico italiano Carlo Urbani.

Virus responsabile della SARS

La SARS è causata da un coronavirus, così chiamato per la sua forma a corona. I coronavirus sono virus a RNA che fanno parte della famiglia Coronaviridae, un gruppo di virus che causa infezioni dell’apparato digerente o delle vie aeree, non solo nell’uomo ma anche negli animali. La variante SARS dei coronavirus è stata isolata per la prima volta nel 2003 ed ha le stesse caratteristiche morfologiche degli altri coronavirus, ma sembra sia una specie del tutto nuova derivata probabilmente da un serbatoio animale che ben si è adattato all’uomo: attualmente non sembra infatti plausibile che il coronavirus responsabile della SARS derivi da una specie nota che ha subito mutazione o ricombinazione. Tra i fattori che il virus della SARS usa per aumentare di molto la sua virulenza rispetto agli altri coronavirus, c’è un potente sistema di inibizione dell’interferone.

Trasmissione

La trasmissione tra persone avviene per vie aerea, tramite goccioline di saliva emesse tramite tosse e starnuti che raggiungano direttamente le mucose di bocca, naso e occhi di persone situate a meno di 1 metro o portando a contatto con bocca, naso e occhi le mani contaminate con goccioline infette. Il contagio avviene quindi mediante contatti stretti o ravvicinati con una persona ammalata, sia quando ha già sviluppato i sintomi, sia durante il periodo di incubazione (in cui il virus è già presente nel malato e trasmissibile, ma il soggetto appare sano).

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Sintomi e segni

I sintomi iniziali appaiono normalmente tra i 2 – 13 giorni successivi all’esposizione (mediamente l’incubazione è di circa 3 giorni) e sono simili a quelli di una influenza e comprendono:

• febbre oltre i 38°;
• malessere generale;
• astenia (mancanza di forze);
• mialgia;
• letargia;
• nausea, vomito ed altri sintomi gastrointestinali;
• tosse;
• mal di gola;
• dispnea.

Molti sintomi sono aspecifici e nelle primissime fasi la patologia è addirittura asintomatica: ciò ritarda una diagnosi corretta.

Sospetto di diagnosi

La diagnosi di SARS viene sospettata nei pazienti:

• con sintomi caratteristici;
• con febbre oltre 38 °C;
• che hanno avuto un contatto con una persona che ha contratto la SARS entro gli ultimi 10 giorni;
• che hanno viaggiato in una regione che l’OMS identifica come un’area a rischio di SARS;
• che, sottoposti ad una radiografia torace, risultino positivi per polmonite atipica o sindrome da distress respiratorio.

Le immagini radiografiche del torace sono variabili e potrebbero addirittura risultare normali: non esiste nessuna manifestazione patognomica, ma spesso si osservano infiltrazioni irregolari nei polmoni.  La conta dei leucociti e delle piastrine è spesso elevata: si nota una tendenza alla neutrofilia ed alla linfopenia. Questi valori sono relativi perché il numero di leucociti tende ad essere basso; altri test di laboratorio suggeriscono un aumento del lattato deidrogenasi e un leggero aumento dei livelli di creatina chinasi, della VES e della PCR (proteina C reattiva).

Diagnosi di certezza

La conferma della diagnosi deriva da esami di laboratorio, tramite uno dei tre test approvati, ELISA, immunofluorescenza o PCR:

• test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay): rileva gli anticorpi della SARS, ma solo 21 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi;
• test a immunofluorescenza: può rilevare gli anticorpi 10 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi, ma risulta un test che richiede tempo, un microscopio a immunofluorescenza ed un operatore molto esperto;
• test PCR (reazione a catena della polimerasi): può rilevare materiale generico del virus della SARS in campioni biologici come sangue, espettorato, tessuti e feci. Il test si è dimostrato ad elevata specificità, ma con bassa sensibilità. In altre parole mentre un risultato positivo è fortemente indicativo che il paziente è affetto da SARS, un test negativo non significa che il paziente non sia affetto.

Prognosi

Pur essendo una malattia respiratoria grave, letale in oltre il 10% dei casi, in circa l’80% circa dei casi evolve spontaneamente verso la guarigione; nel 10-20% dei casi i pazienti possono andare incontro ad un aggravamento dei sintomi respiratori tale da richiedere terapie di sostegno impegnative, come ventilazione assistita e rianimazione.

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Terapia

Circa il 10% – 20% dei casi richiedono la ventilazione artificiale e gli antibiotici sono inefficaci essendo la SARS una malattia virale. Non esiste, ad oggi, una cura realmente efficace. I trattamenti disponibili attualmente comprendono la somministrazione di antipiretici, i corticosteroidi, il ribavirin e l’isolamento del paziente, preferibilmente in stanze a pressione negativa, con la completa protezione del personale medico per proteggersi da qualunque contatto. La somministrazione di corticosteroidi durante le infezioni virali è però ad oggi controversa, potendo provocare linfopenia come effetto collaterale, con l’effetto paradossale di diminuire ulteriormente la risposta immunitaria e permettendo un picco di attività del virus.

Mortalità

La SARS è mortale in circa il 15% dei casi in cui ha completato il suo corso, con il tasso di letalità attuale compreso tra il 7 ed il 9% degli individui che hanno contratto l’infezione. I dati sulla letalità variano da paese a paese e in base alla fascia di età ma con una mortalità media complessiva del circa 15%.

Screening

Attualmente non esiste un test di screening rapido per la SARS e le ricerche sono in corso.

Vaccino

Attualmente non esiste un vaccino efficace contro la SARS. Nel dicembre 2004 era stato riferito che i ricercatori cinesi avevano prodotto un vaccino. È stato impiegato in un gruppo di 36 volontari, 24 dei quali ha sviluppato anticorpi contro il virus.

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Storia dell’epidemia del 2002/2003

L’epidemia di SARS sembrerebbe essere iniziata nella provincia cinese di Guangdong, nel novembre 2002. È stato riferito che il primo caso di SARS è avvenuto a Shunde, Foshan, Guangdong in un allevatore che fu curato nel Primo Ospedale del Popolo di Foshan. Il paziente poco dopo morì, e non fu fatta una diagnosi definitiva sulla causa del decesso. Invece di prendere iniziative per controllare l’epidemia, i responsabili del governo cinese non informarono l’Organizzazione mondiale della sanità fino al febbraio 2003, limitando la copertura mediatica per preservare la sicurezza pubblica. Questa mancanza di apertura provocò ritardi negli sforzi per controllare l’epidemia, e causò critiche da parte della comunità internazionale verso il governo cinese. Quest’ultimo si scusò ufficialmente per la lentezza iniziale nell’affrontare l’epidemia.
Il primo indizio dell’epidemia apparve il 27 novembre 2002, quando il Global Public Health Intelligence Network canadese, un sistema di allerta elettronico parte del Global Outbreak and Alert Response Network dell’OMS selezionò dei rapporti riguardanti “focolai influenzali” in Cina attraverso il monitoraggio dei media su internet e li inviò all’OMS dopo averli analizzati. Mentre il sistema GPHIN è stato recentemente aggiornato per tradurre varie lingue, tra cui l’arabo, il cinese, l’inglese, il francese, il russo e lo spagnolo, a quel tempo era limitato all’inglese e al francese. Quindi mentre i primi rapporti di una insolita epidemia erano in cinese, e solo il 21 gennaio 2003 fu generato un rapporto in inglese. L’OMS chiese maggiori informazioni alle autorità cinesi il 5 e l’11 dicembre. Nonostante il successo del network nei precedenti focolai infettivi, si dimostrò piuttosto inefficace. Assieme alla seconda allerta, l’OMS rilasciò il nome e la definizione della malattia, assieme all’attivazione di un network di risposta globale coordinato che portò all’attenzione il focolaio e iniziò le procedure di contenimento. Tuttavia, anche se le nuove definizioni fornivano alle nazioni delle linee guida per contenere la SARS, nel frattempo erano avvenuti in tutto il mondo oltre cinquecento decessi ed erano presenti 2 mila casi.
All’inizio di aprile la SARS iniziò a ricevere maggiore attenzione nei media ufficiali. Alcuni hanno attribuito l’evento direttamente alla morte dello statunitense James Earl Salisbury. Tuttavia, in quel periodo stavano emergendo accuse di sottostima dei casi negli ospedali militari di Pechino. Dopo un’intensa pressione, alcuni membri del governo cinese permisero ad ufficiali internazionali di investigare la situazione sul posto. Questo rivelò dei problemi che affliggevano l’antiquato sistema sanitario cinese, tra cui l’incremento della decentralizzazione, eccessiva burocrazia e rigidità, comunicazioni inadeguate.
Nel tardo mese di aprile furono diramate rivelazioni, che seguirono l’ammissione da parte del governo cinese di non aver riferito tutti i casi (numerosi) di SARS a causa dei problemi del sistema sanitario. Il dr. Jiang Tantong spiegò la copertura che stava avvenendo in Cina, a suo grande rischio. Riferì che erano presenti un maggior numero di persone affette da SARS nel suo solo ospedale di quelle che ufficialmente erano affette in tutta la Cina. Diversi responsabili governativi vennero licenziati, tra cui il ministro della Salute e il sindaco di Pechino, e i sistemi vennero migliorati per aumentare il controllo dell’epidemia. Da allora, il governo cinese procedette più attivamente e in modo maggiormente trasparente nel combattere la malattia. Tuttavia, la conta delle vittime era ingente. L’occultamento iniziale del governo cinese fu considerato irresponsabile, e tale da porre tutto il pianeta a rischio.
Furono segnalati casi a Hong Kong e in Vietnam nel tardo febbraio 2003, poi anche in altri paesi per via di viaggi internazionali di individui infetti. L’epidemia raggiunse la notorietà pubblica quando un uomo d’affari statunitense che viaggiava dalla Cina si ammalò su un volo verso Singapore. I sintomi presentati dal paziente erano simili alla polmonite. L’infezione raggiunse Hong Kong dalla Cina attraverso un medico che giunse a febbraio e si fermò alcuni giorni al 9º piano dell’Hotel Metropol nella penisola di Kowloon, infettando altri 16 clienti dell’Hotel. Essi viaggiarono in Canada, a Singapore, a Taiwan e in Vietnam, portando l’infezione in questi luoghi. Un altro gruppo di pazienti infetti proveniva dal complesso urbano Amoy Gardens (淘大花園T, táo dà huā yuánP) di Hong Kong. Si sospettò che la malattia si fosse propagata attraverso il sistema fognario.
L’aereo fece tappa ad Hanoi, in Vietnam, dove il paziente morì all’Ospedale francese di Hanoi. Diversi membri dello staff medico che aveva curato il paziente iniziarono subito a sviluppare la stessa malattia, nonostante le procedure di base di profilassi ospedaliera. Il medico italiano Carlo Urbani identificò la minaccia e la comunicò all’OMS e al governo vietnamita. Successivamente perse la vita a causa della malattia. La gravità dei sintomi e l’infezione del personale ospedaliero allarmò le autorità sanitarie mondiali, che temevano un’altra epidemia di polmonite. Il 12 marzo 2003 l’OMS inviò un allerta globale, seguito da un’allerta sanitario dai Centers for Disease Control and Prevention statunitensi.
A seguito dell’iniziale difficoltà nel diagnosticare correttamente tale sindrome, nei paesi colpiti si verificò un iniziale timore di massa, indotto anche dalle errate notizie che venivano fornite dai mass media. Mentre in Cina e Vietnam, le autorità faticarono molto nel contenimento dell’epidemia, arrivando ad utilizzare le forze armate, in Canada il virus ebbe un focolaio nella sola città di Toronto. Grazie all’ottimo sistema sanitario e preventivo canadese, gli infetti vennero immediatamente posti in quarantena e curati debellando in poche settimane il virus che causò poche vittime. In Europa, grazie agli scrupolosi controlli nei porti ed aeroporti, il morbo non poté espandersi in quanto i pochi infetti (o sospetti tali) vennero immediatamente posti in quarantena. Tuttavia in Europa si diffusero atteggiamenti di panico verso la malattia. I media parlarono di una nuova pandemia globale, evocando i fantasmi della spagnola e della peste. Molti stati acquistarono quantità industriali di medicinali, ancora prima che fosse scoperto un vaccino per la malattia. Il tutto poi si dissolse in una bolla di sapone non appena il virus scomparve.
I canadesi diedero per primi l’allarme riguardo alla SARS mossi dalla notizia di vendite di farmaci antivirali e di casi di febbre in Cina. La notizia è stata rilevata dal web da GPHIN (Global Public Health Intelligence Network), un software simile ai motori di ricerca programmato per percorrere la rete alla ricerca di possibili malattie infettive e casistiche patogene. Il crawler analizza migliaia di siti in sette lingue alla ricerca di possibili malattie infettive e casistiche patogene. I risultati filtrati vengono trasmessi a esperti dell’OMS, delle agenzie alimentari e dei centri di monitoraggio sanitario, per le analisi definitive. Dopo il precedente della SARS, Larry Brilliant, esperto di tecnologia e salute pubblica, e da poco presidente della Fondazione Google, intende espandere le fonti monitorate e le capacità linguistiche (fino alla “comprensione” di 150 lingue) e creare una rete mondiale di salute pubblica. Alcuni mesi dopo la scomparsa del virus, alcuni organi di informazione ipotizzarono che tale sindrome non fosse di origine naturale ma piuttosto un virus sviluppato artificialmente. Tale ipotesi non ha mai trovato conferma e rimane ad oggi una mera illazione (vedi Teorie del complotto sulla SARS). Trasmissioni locali della SARS ebbero luogo successivamente a Toronto, Ottawa, San Francisco, Ulan Bator, Manila, Singapore, Taiwan, Hanoi e Hong Kong, mentre all’interno del territorio cinese l’epidemia si espanse a Guangdong, Jilin, Hebei, Hubei, Shaanxi, Jiangsu, Shanxi, Tianjin e nella Mongolia Interna.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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