Con diplopia (pronuncia: diplopìa) si indica la percezione di due o più immagini di un singolo oggetto: in parole povere il paziente “vede doppio”, con una “sfasatura” dell’immagine in senso orizzontale, verticale o diagonale. In alcuni casi, come nei bambini, una delle due immagini viene ignorata, con il meccanismo definito soppressione, che consente al cervello di evitare la confusione indotta dalla diplopia. La diplopia può essere transitoria o permanente, può insorgere gradatamente o improvvisamente, inoltre può essere:

• monoculare: è presente quando uno dei due occhi è chiuso;
• binoculare: scompare quando uno dei due occhi è chiuso.

La visione doppia è facile da individuare negli adulti, in quanto possono descrivere quello che stanno vedendo, ma nei bambini molto piccoli ciò potrebbe essere molto più difficile da sospettare.

Fisiopatologia

Le immagini che si formano sulla retina dei due occhi non sono esattamente le stesse, dal momento che vengono percepite dai due occhi da posizioni leggermente differenti. Normalmente la corteccia visiva riesce ad integrare le due immagini, seppur lievemente diverse, restituendo una immagine stereoscopica, la quale garantisce al paziente la corretta percezione della profondità. Il meccanismo di fusione permette di far convergere gli occhi sui punti esterni di interesse e quindi tramite complicati processi neurologici la corteccia visiva integra le due immagini dei due occhi in una, ma se il meccanismo di fusione viene a mancare, la corteccia visiva percepirà due immagini.

Cause e fattori di rischio

Tra le cause possono essere diverse a seconda del fatto che la diplopia sia mono- o bioculare.

Cause della diplopia monoculare

La diplopia monoculare può comparire quando qualcosa distorce la trasmissione alla retina attraverso l’occhio. Ci possono essere più di 2 immagini. Una delle immagini è di qualità normale, con normale luminosità, contrasto e chiarezza, mentre il resto delle immagini sono di qualità inferiore. Le cause più comuni di diplopia monoculare sono:

• cataratta;
• cheratocono o un’irregolarità della superficie;
• difetto di rifrazione non corretto, come l’astigmatismo.

Altre cause comprendono cicatrici corneali e lussazione del cristallino.

Cause della diplopia bioculare

La diplopia binoculare suggerisce un allineamento non coniugato degli occhi. Ci sono solo 2 immagini, e sono di pari qualità. Vi sono molte possibili cause di diplopia binoculare, le più frequenti sono:

• paralisi dei nervi cranici (III, IV, VI);
• miastenia gravis;
• infiltrazione orbitaria (oftalmopatia tiroidea infiltrante, pseudotumor orbitario);
• tumore cerebrale;
• aneurisma;
• infezioni;
• sinusite;
• ascessi;
• ictus cerebrale;
• sclerosi multipla;
• stress psicofisico cronico;
• trombosi del seno cavernoso;
• encefalopatia di Wernicke;
• morbo di Graves;
• miosite orbitale;
• traumi;
• tumori oculari.

Il più delle volte, gli occhi sono mal allineati a causa di un disturbo che colpisce i nervi cranici che innervano i muscoli extraoculari (III, IV o VI nervo cranico). Queste paralisi possono essere isolate e idiopatiche o il risultato di varie patologie che coinvolgono i nuclei dei nervi cranici o il nervo o i nervi infranucleari. Se il dolore è presente dipende dal disturbo. Altre cause comportano interferenza meccanica con il movimento oculare (che spesso provoca dolore) o una patologia generalizzata della trasmissione neuromuscolare (che di solito non provoca dolore).

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Sintomi e caratteristiche

La diplopia è essa stessa un sintomo e può avere diverse caratteristiche: può essere costante, intermittente o verificarsi solo quando gli occhi sono alla ricerca di un’immagine in una particolare direzione (verso sinistra o destra, più probabile in caso di debolezza dei muscoli oculari).
La visione doppia, inoltre, può essere:

• orizzontale: le due immagini sono affiancate;
• verticale: le immagini vengono visualizzate una sopra l’altra;
• diagonale: si verifica una separazione obliqua, dove le immagini sono sia verticalmente che orizzontalmente spostate l’una dall’altra.

Sintomi e segni associati

La diplopia – in base alla patologia a monte che l’ha determinata – può verificarsi da sola o può essere accompagnata da altri sintomi e/o segni. Questi possono includere:

• strabismo (isallineamento di uno o entrambi gli occhi);
• dolore senza movimenti dell’occhio, in uno o entrambi gli occhi;
• dolore con movimenti oculari, in uno o entrambi gli occhi;
• dolore nella zona intorno agli occhi;
• cefalea;
• vertigini;
• disorientamento spaziale;
• cadute (specie negli anziani);
• nausea e vomito;
• ptosi (palpebre cadenti).

Negli adulti, se la diplopia si sviluppa improvvisamente può rappresentare un segno di una grave condizione medica che produce effetti su occhi, muscoli, nervi o cervello. Gli occhi dei pazienti con paralisi muscolare possono avere un aspetto strabico o vagante.

NOTA: i sintomi lamentati possono anche costituire una simulazione da parte del paziente, specie se psichiatrico.

Diplopia o visione offuscata?

A volte, la diplopia è confusa con la visione offuscata. In questo secondo caso, appare una singola immagine meno nitida, sfocata e non definita nei dettagli. Nella visione doppia, invece, sono percepite contemporaneamente due immagini (una per ogni occhio).

Diagnosi

La diagnosi di diplopia si effettua con una visita oculista che includa:

• accurata anamnesi (raccolta dei dati e sintomi del paziente);
• esame obiettivo (visita vera e propria con raccolta dei segni del paziente);
• esame dell’acuità visiva (esame della vista);
• studio della motilità oculare;
• prove prismatiche per la diplopia;
• test di rifrazione per determinare le caratteristiche della lente più appropriata a correggere un errore di rifrazione (come miopia, ipermetropia o astigmatismo);
• allineamento e messa a fuoco per valutare il modo in cui gli occhi si concentrano e si muovono insieme.

A tali indagini diagnostiche – specie se sono presenti altre malattie oculari – in alcuni casi si possono associare altri test, non sempre necessari:

• esame del campo visivo;
• esame del fondo oculare;
• tomografia ottica computerizzata (OCT);
• esame alla lampada a fessura (o biomicroscopia);
• retinografia tradizionale e a fluorescenza;
• autorefrattometria;
• fluorangiografia retinica;
• potenziali evocati visivi;
• elettrooculografia (EOG);
• elettroretinografia (ERG);
• ecografia oculare;
• tavole di Ishihara;
• tonometria.

IMPORTANTE: Per scoprire la causa a monte che ha determinato la diplopia, spesso si rendono necessari altri esami, come esami di laboratorio, TAC e risonanza magnetica.

Per una diplopia binoculare, i pazienti con una paralisi monolaterale di un singolo nervo cranico, una risposta normale della pupilla alla luce, e senza altri sintomi o segni possono solitamente essere tenuti sotto osservazione senza esami per alcune settimane: molti casi si risolvono spontaneamente. Si deve eseguire una valutazione oftalmologica per monitorare il paziente e contribuire a delineare ulteriormente il deficit. La maggior parte degli altri pazienti richiede uno studio di neuroimaging con la risonanza magnetica per rilevare anomalie orbitali, craniche, o del sistema nervoso centrale. Questa può essere sostituita da TAC se vi sono timori di un corpo estraneo metallico intraoculare o se la risonanza è altrimenti controindicata perché il paziente ha protesi metalliche. La diagnostica per immagini deve essere eseguita immediatamente se i risultati suggeriscono un’infezione, aneurisma, o ictus cerebrale. I pazienti con manifestazioni del morbo di Graves devono sottoporsi a esami della tiroide (tiroxina sierica [T4] e livelli di ormone tiroideo stimolante [TSH]). Indagini per miastenia gravis e sclerosi multipla devono essere fortemente prese in considerazione per i pazienti con diplopia intermittente.

Trattamento

Non esiste una terapia che vada bene in tutti i casi: la cura specifica di una diplopia dipende dalla causa a monte che l’ha determinata. Le opzioni comprendono

• occhiali: indossare le lenti correttive può aiuta a correggere i disturbi della vista  che possono causare la diplopia (come l’astigmatismo);
• iniezioni di tossina botulinica: la tossina botulinica può essere iniettata in uno dei muscoli responsabili del movimento anomalo dell’occhio, permettendo agli occhi di riallinearsi temporaneamente (circa 3 mesi);
• esercizi oculari: contribuiscono a migliorare il movimento dei muscoli oculari e aiutano la coordinazione;
• chirurgia.

In alcuni casi, la visione doppia può essere migliorata correggendo con terapie specifiche la causa sottostante, ad esempio la cataratta; in altri casi indossare una benda sull’occhio o speciali occhiali prismatici potrebbero aiutare il paziente a ridurre l’effetto della visione doppia.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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