Con “ischemia intestinale“, in medicina si identifica una alterazione della circolazione sanguigna nei tessuti dell’intestino, determinata da varie cause, come l’occlusione di un’arteria che porta sangue ossigenato all’intestino, ma anche l’alterazione del flusso venoso intestinale. Si distinguono quindi ischemie intestinali venose o arteriose, oltre a ischemie intestinali acute o croniche e ancora ischemie intestinali occlusive e non occlusive. In seguito all’alterazione della circolazione, la mucosa intestinale si trova ad avere un minor apporto di nutrienti ed ossigeno, col risultato che – se il flusso sanguigno non viene rapidamente ripristinato – la mucosa intestinale va in “necrosi” (cioè muore), andando a delineare il quadro di un “infarto intestinale“, una complicazione che può essere letale. Ricordiamo che la mucosa intestinale ha un’elevata richiesta di flusso ematico (riceve quasi un quarto dell’intera gittata cardiaca), il che la rende molto sensibile agli effetti della diminuita perfusione: l’ischemia intestinale si instaura quindi in modo piuttosto rapido e può determinare una serie di eventi in sequenza, anche letali:

1. necrosi della mucosa;
2. perforazione della mucosa;
3. rilascio di batteri, tossine e mediatori vasoattivi;
4. depressione miocardica;
5. sindrome da risposta infiammatoria sistemica (sepsi e shock settico);
6. insufficienza multiorgano;
7. decesso del paziente.

La necrosi si può verificare anche solo dopo 10 ore dall’inizio dei sintomi.
L’ischemia mesenterica è distinta dalla colite ischemica:

• ischemia mesenterica: il flusso di sangue è alterato a livello dell’intestino tenue. Meno frequente;
• colite ischemica: il flusso di sangue è alterato a livello del colon (intestino crasso). Più frequente.

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Cause

L’ischemia intestinale può verificarsi per una ostruzione o rottura vasale a livello dei tre vasi maggiori che vascolarizzano gli organi addominali:

• tronco celiaco: irrora l’esofago, lo stomaco, il duodeno prossimale, il fegato, la colecisti, il pancreas e la milza;
• arteria mesenterica superiore: irrora il duodeno distale, il digiuno, l’ileo e il colon fino alla flessura splenica;
• arteria mesenterica inferiore: irrora il colon discendente, il sigma e il retto.

Il flusso sanguigno mesenterico può essere alterato a livello di tali arterie, ma anche a livello dei vasi venosi che raccolgono il sangue non più ossigenato, dall’intestino.

Cause di ischemia acuta e cronica, occlusiva e non occlusiva

L’ischemia mesenterica può essere acuta o cronica:

• ischemia mesenterica acuta: l’interruzione di apporto di sangue è improvviso e grave (pochissimo sangue giunge al tessuto). E’ generalmente più grave;
• ischemia mesenterica cronica: il flusso di sangue all’intestino diminuisce in modo graduale e progressivo. E’ generalmente meno grave di una ischemia acuta, anche se ciò che non sia una condizione grave in senso assoluto.

L’ischemia mesenterica acuta ha tre cause principali che si verificano all’arteria mesenterica superiore:

• occlusione dell’arteria da un coagulo sanguigno (embolo) originatosi nel cuore, ad esempio in caso di fibrillazione atriale prolungata (frequente);
• occlusione dell’arteria da parte di un trombo causato dalla lesione di un ateroma (deposito di colesterolo che restringe i vasi arteriosi sofferenti di aterosclerosi), ad esempio in caso di picco di pressione arteriosa;
• riduzione di flusso nell’arteria da brusca ipotensione arteriosa, che può essere indotta da shock, insufficienza cardiaca, emorragia interna, insufficienza renale, abuso di alcuni farmaci o droghe.

Le prime due situazioni sono dette “ischemie mesenteriche acute occlusive“, mentre la terza situazione è detta “ischemia mesenterica acuta non occlusiva“.

L’ischemia mesenterica cronica è invece determinata quasi sempre da una occlusione dell’arteria mesenterica causata da un ateroma che si espande in modo graduale. In questo caso è quindi l’aterosclerosi la causa dell’ischemia cronica: l’ischemia mesenterica cronica è quindi sempre di tipo “non occlusivo”.

Ischemia intestinale da cause venose

L’ischemia intestinale può essere determinata non solo da cause arteriose, ma anche venose: quando una ostruzione impedisce al sangue venoso di abbandonare correttamente l’intestino, si innesca infatti un accumulo e successivamente un reflusso, cioè il sangue “torna indietro”.
Alla base dell’ostruzione venosa c’è quasi sempre un coagulo sanguigno (embolo) che blocca la vena mesenterica o sue diramazioni. Tale embolo è generalmente causato o favorito da:

• pancreatite acuta o cronica;
• infezione addominale;
• tumore addominale;
• colite ulcerosa;
• morbo di Crohn;
• diverticolite;
• traumi addominali;
• ipercoagulazione;
• terapia anticoagulante scorretta (INR non adeguato);
• aritmie cardiache;
• recenti interventi chirurgici, ad esempio dopo frattura di femore.

L’ischemia intestinale da cause venose prende anche il nome di “trombosi venosa mesenterica”. L’ischemia da cause venose è comunque meno frequente rispetto a quella arteriosa e, in teoria, meno grave.

Fattori di rischio

I pazienti più a rischio di ischemia mesenterica, sono quelli con le seguenti caratteristiche e patologie:

• uomini;
• età > 50 anni;
• sovrappeso e obesità;
• occlusione intestinale da varie cause;
• stitichezza intestinale cronica;
• fecaloma;
• tumori del colon;
• tumori addominali di grosse dimensioni;
• megacolon;
• dolicocolon;
• improvvisa ipotensione arteriosa grave (“pressione molto bassa”);
• embolia arteriosa;
• coronaropatia;
• insufficienza cardiaca;
• malattia delle valvole cardiache;
• ipertensione arteriosa;
• fibrillazione atriale;
• volvolo intestinale;
• strozzamento intestinale;
• pregresso intervento chirurgico;
• anamnesi positiva per precedenti embolie arteriose;
• trombosi arteriosa (30%);
• aterosclerosi generalizzata;
• trombosi venosa (15%);
• ipercoagulabilità;
• pancreatite;
• diverticolite;
• infiammazioni croniche;
• fumo di sigaretta;
• dieta ricca di grassi;
• traumi, specie addominali (ad esempio in caso di incidenti stradali);
• scompenso cardiaco;
• insufficienza renale;
• ipertensione portale;
• malattia da decompressione;
• scompenso cardiaco;
• shock;
• bypass cardiopolmonare;
• vasocostrizione splancnica;
• aderenze intestinali;
• uso di cocaina, anfetamine e metanfetamine;
• vasculite a carico delle arterie intestinali;
• lupus eritematoso sistemico (LES);
• anemia falciforme;
• uso di: farmaci con effetto vasocostrittore, farmaci per la cura delle cardiopatie,  farmaci per la cura dell’emicrania, farmaci ormonali (come gli estrogeni);
• eccessivo sforzo fisico, specie quello protratto.

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Sintomi e segni

Il primo segno caratteristico di ischemia mesenterica è un forte dolore accompagnato da minimi reperti fisici. L’addome rimane morbido, con dolorabilità minima o nulla. Può essere presente una tachicardia lieve. Successivamente, quando si sviluppa la necrosi, appaiono i segni della peritonite, con marcata dolorabilità addominale, reazione di difesa, rigidità e assenza di rumori intestinali. Le feci possono presentare tracce ematiche (sempre più probabili con il progredire dell’ischemia), di colore diverso a seconda del tratto intestinale interessato: più marrone scuro se interessato l’intestino tenue, via via più rosso vivo se la lesione interessa zone più vicine all’ano (ad esempio colon discendente e sigma). Si sviluppano i tipici segni dello shock che spesso sono seguiti dal decesso. L’insorgenza improvvisa del dolore suggerisce un’embolia arteriosa ma non ne permette la diagnosi, mentre un’insorgenza più graduale è tipica di una trombosi venosa. I pazienti con anamnesi di disturbi addominali postprandiali (che suggeriscono un’angina intestinale) possono avere una trombosi arteriosa. I sintomi e segni possono essere differenziati in base a tre fattori principali:

• ischemia intestinale arteriosa o venosa;
• colite ischemica o ischemia mesenterica;
• ischemia acuta o cronica.

Sintomi di colite ischemica

Quando l’ischemia colpisce il colon discendente (colon di sinistra) si verificano:

• improvviso dolore addominale al quadrante inferiore sinistro;
• presenza di sangue rosso vivo (se interessata la parte più bassa) o marrone (se interessata la parte più alta) nelle feci.

Quando l’ischemia colpisce il colon ascendente (colon di destra) si verificano:

• improvviso dolore addominale al quadrante inferiore destro;
• assenza di sangue nelle feci o minima presenza di sangue marrone o nero nelle feci.

Sintomi di ischemia mesenterica acuta da cause arteriose

Quando l’ischemia colpisce l’intestino tenue in modo acuto, si verificano:

• dolore addominale improvviso e molto intenso, specie se la causa è occlusiva (ad esempio embolo);
• malessere generale;
• distensione addominale;
• indolenzimento addominale;
• nausea;
• vomito;
• movimenti intestinali anomali;
• bisogno urgente di defecare.

Sintomi di ischemia mesenterica cronica da cause arteriose

Quando l’ischemia colpisce l’intestino tenue in modo cronico, si verificano:

• dolore addominale post-prandiale (dopo 10-30 minuti dai pasti, con un picco dopo circa 2 ore per poi diminuire gradatamente). Tale dolore tende a diventare più intenso nel tempo;
• crampi addominali;
• calo del peso corporeo (il paziente mangia meno per timore di provare dolore).

Sintomi di ischemia mesenterica da cause venose

Quando l’ischemia colpisce l’intestino tenue per cause venose, si verificano:

• dolore addominale (meno intenso rispetto dall’ischemia da cause arteriose);
• malessere generale;
• nausea;
• vomito;
• diarrea;
• sangue nelle feci (non sempre).

Diagnosi e diagnosi differenziale

La diagnosi precoce è particolarmente importante dato che la mortalità aumenta significativamente una volta che si è verificato l’infarto intestinale: una diagnosi precoce generalmente salva la vita del paziente. L’ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione in ogni paziente > 50 anni, con fattori di rischio conosciuti o condizioni predisponenti, che presenti un dolore addominale improvviso e grave. I pazienti con chiari segni peritoneali devono essere inviati direttamente in sala operatoria sia per la diagnosi che per la terapia. Negli altri, l’angiografia mesenterica selettiva o l’angio-TC è la procedura diagnostica di scelta. Altri studi di imaging e marker sierici possono risultare alterati ma non sono sensibili e specifici nelle fasi iniziali della malattia, quando è più importante fare la diagnosi. La RX diretta dell’addome è utile nella diagnosi differenziale per escludere altre cause di dolore (viscere perforato), anche se nelle fasi avanzate della malattia può essere osservata la presenza di bolle gassose nella vena porta o pneumatosi intestinale. Questi reperti sono visibili anche nella TC, che può inoltre visualizzare direttamente l’occlusione vascolare in modo più accurato sul versante venoso. L’ecodoppler può talvolta identificare un’occlusione arteriosa, ma la sensibilità è bassa. La RM è molto accurata nell’occlusione vascolare prossimale, ma meno nell’occlusione vascolare distale.

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Esami ematochimici

I marker sierici (creatinfosfochinasi e lattato) aumentano con la necrosi, ma sono reperti aspecifici e tardivi. Leucocitosi neutrofila e sangue occulto nelle feci sono altri parametri importanti per la diagnosi. La proteina nel serio legante gli acidi grassi intestinali potrà forse in futuro rivelarsi utile come marker precoce.

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Introduzione ai trattamenti

Se la diagnosi viene fatta durante la laparotomia esplorativa, le opzioni sono l’embolectomia chirurgica, la rivascolarizzazione o la resezione. Un “second look” laparotomico può essere necessario per rivalutare la vitalità delle aree sospette dell’intestino. Se la diagnosi viene fatta con l’angiografia, l’infusione del vasodilatatore papaverina attraverso il catetere angiografico può migliorare la sopravvivenza nell’ischemia sia occlusiva che non occlusiva. La papaverina è utile anche quando è stato programmato un intervento chirurgico e talvolta è somministrata anche durante e dopo l’intervento. Inoltre, in caso di occlusione arteriosa, possono essere eseguite la trombolisi o l’embolectomia chirurgica. La comparsa di segni peritoneali in qualsiasi momento durante la valutazione suggerisce la necessità di un intervento chirurgico immediato. La trombosi venosa mesenterica senza segni di peritonite può essere trattata con papaverina seguita da anticoagulanti come eparina e successivamente warfarin. I pazienti con embolia arteriosa o trombosi venosa richiedono una terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin. I pazienti con ischemia non occlusiva possono essere trattati con la terapia antiaggregante.

Terapie specifiche in base alla causa ed ad tipo di ischemia

La terapia specifica di una ischemia intestinale varia in base alla causa, alla gravità ed al tipo di ischemia. Ad accomunare tutte le terapie sono tre obiettivi:

• ripristinare il normale flusso di sangue all’intestino;
• ridurre i sintomi dolorosi del paziente;
• rimuovere chirurgicamente i tratti intestinali eventualmente non più vitali (necrotici).

Terapie specifiche per la colite ischemica

Se la causa è l’aterosclerosi, la terapia prevede un trattamento farmacologico:

• anticoagulante;
• vasodilatatoria.

Nei casi più gravi, potrebbe essere necessario:

• un intervento chirurgico di angioplastica con stent (si elimina l’occlusione con una sorta di palloncino)
• un intervento chirurgico di bypass, per creare una “via alternativa” che permetta al sangue di giungere ugualmente al tratto ischemico.

In altri casi (non un embolo), se possibile si interviene sulla causa specifica: volvolo intestinale, tumore al colon, insufficienza cardiaca, vasculite, abuso di farmaci… sono tutte situazioni su cui si interviene per interrompere l’ischemia.
Se il danno all’intestino è irreversibile, si esegue un intervento chirurgico per rimuovere il tratto intestinale necrotico.

Terapie specifiche per l’ischemia mesenterica acuta da cause arteriose

Se la causa è un embolo, la terapia prevede:

• terapia anticoagulante;
• terapia vasodilatatoria;
• embolectomia (se l’embolo non viene rimosso con i rimedi farmacologici).

Se la causa è un trombo la terapia prevede una angioplastica con stent.
In altri casi (non un embolo, né un trombo), se possibile si interviene sulla causa specifica: insufficienza cardiaca, renale, tumore occludente, abuso di farmaci… sono tutte situazioni su cui si interviene per interrompere l’ischemia.
Se il danno all’intestino è irreversibile, si esegue un intervento chirurgico per rimuovere il tratto intestinale necrotico.

Terapie specifiche per l’ischemia mesenterica cronica da cause arteriose

La terapia prevede:

• un intervento chirurgico di angioplastica con stent (si elimina l’occlusione con una sorta di palloncino)
• un intervento chirurgico di bypass, per creare una “via alternativa” che permetta al sangue di giungere ugualmente al tratto ischemico.

Importante ridurre il rischio aterosclerotico (ad esempio con dieta e statine).

Terapie specifiche per l’ischemia mesenterica da cause venose

La terapia prevede l’assunzione di anticoagulanti per 3-6 mesi (in alcuni casi la terapia è a vita). In presenza di danni irreversibili all’intestino, oltre alla terapia anticoagulante, si esegue un intervento chirurgico per rimuovere il tratto intestinale necrotico.

Decorso postoperatorio

Il decorso postoperatorio dipende fondamentalmente dalle condizioni del paziente, dal tipo di terapie applicate e dalla porzione di intestino andata in necrosi. In caso di rimozione di ampie parti dell’intestino, la degenza potrebbe prolungarsi. Generalmente i pazienti tornano alle normali attività entro 3-4 settimane, in cui dovranno evitare sforzi e seguire la dieta consigliata dal medico.

Complicanze

Una ischemia intestinale, sia che interessi il colon o l’intestino, sia da cause occlusive che non occlusive, è un evento potenzialmente mortale, specie se acuto e soprattutto se la diagnosi ed i trattamenti sono poco rapidi, determinando l’infarto intestinale. In assenza di trattamenti tempestivi o se è molto grave, l’ischemia può determinare varie complicanze:

• necrosi del tratto intestinale coinvolto (infarto intestinale);
• perforazione del tratto intestinale coinvolto;
• emorragia intestinale;
• fuoriuscita del contenuto dell’intestino (cibo digerito o feci a seconda del tratto perforato);
• peritonite (infezione del peritoneo);
• esiti cicatriziali nel tratto intestinale interessato, con restringimento del lume di quest’ultimo che favorisce future occlusioni intestinali;
• depressione miocardica;
• sindrome da risposta infiammatoria sistemica (sepsi e shock settico);
• insufficienza multiorgano;
• morte del paziente per emorragia e/o shock e/o sepsi e/o altre cause correlate.

Sopravvivenza

La sopravvivenza ad una ischemia mesenterica acuta è molto variabile e fortemente influenzata dalla tempestività di intervento: se la diagnosi ed il trattamento hanno luogo prima che l’ischemia determini infarto intestinale, la prognosi è decisamente migliore, con una mortalità bassa. Se diagnosi e trattamento si raggiungono dopo l’infarto intestinale, la mortalità è generalmente molto elevata e raggiunge il 70-90%, con una variabilità dovuta a molti fattori, come età del paziente e sue eventuali altre patologie come diabete o coagulopatie: pazienti anziani con tali patologie hanno un rischio mediamente più elevato. La diagnosi tempestiva ed il trattamento precoce, come e più rispetto ad altre patologie, fanno in questo caso la vera differenza tra la vita e la morte del paziente.

Consigli

E’ possibile ridurre il rischio di ischemia intestinale e di recidive, apportando alcune semplici modifiche al proprio stile di vita, che aiutano a prevenire l’aterosclerosi ed altri fattori di rischio. E’ fondamentale una dieta ricca di frutta, verdura e cereali integrali e riducendo, inoltre, la quantità di zucchero aggiunto, carboidrati, colesterolo e grassi. Le fibre devono essere né troppe, né troppo poche. Si consiglia inoltre di:

• non fumare;
• perdere peso se obesi o sovrappeso;
• praticate regolare esercizio fisico;
• tenere sotto controllo la pressione arteriosa;
• evitare traumi addominali;
• evitare gli sforzi intensi;
• evitare le abbuffate;
• evitare le droghe;
• evitare gli alcolici;
• evitare lo stress psico-fisico e gli scatti d’ira.

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Lo Staff di Medicina OnLine

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