Aderenze osservate in laparoscopia

Con “aderenza” (anche chiamata “briglia”, in lingua inglese “adhesions”) in medicina ci si riferisce a tessuti simili a cicatrici interne che connettono aree anatomiche che normalmente non dovrebbero essere collegate perché separate da uno spazio virtuale. Le aderenze sono formate da fasci di tessuto fibroso che si formano fra vari tipi di tessuti, organi o articolazioni, generalmente in seguito a traumi o interventi chirurgici che hanno determinato lesione del tessuto: la successiva generazione di nuovo tessuto durante la guarigione, è alla base della formazione dell’aderenza o – più frequentemente – di molte aderenze contigue poiché durante il processo di rigenerazione tissutale, le aree cicatriziali si estendono patologicamente oltre i tessuti danneggiati. Le aderenze si formano nello stesso modo attraverso le quali si formano le cicatrici e sono costituite dallo stesso tipo di tessuto; sono molto diffuse: oltre il 90% dei pazienti che ha subito una recente chirurgia addominale, sviluppa aderenze, inoltre le aderenze addominali si manifestano anche in persone che non hanno mai avuto un intervento chirurgico (circa il 10% dei casi). Le aderenze sono probabilmente la più diffusa causa di dolore addominale o pelvico post-chirurgico, dopo interventi ad addome e pelvi. Sono un problema spesso sottovalutato, ma che – nel caso delle aderenze intestinali – può evolvere verso complicanze anche mortali.

Cause delle aderenze

Le cause della formazione di aderenza sono varie ed includono traumi, emorragie, infiammazioni, infezioni e interventi chirurgici: questi ultimi sono la causa più comune scatenante un’aderenza. Una emorragia è un’altra causa frequente di formazione di briglia, poiché la fibrina rilasciata durante il trauma funge da colla creando ponti di tessuto fibroso. La fibrina si comporta infatti come una colla per sigillare la ferita e costruisce il primo meccanismo di adesione, formando il cosiddetto “tessuto fibrinoso”. Esso si può formare in ogni cavità del corpo umano, con i meccanismi delle fibrogenesi che si manifestano solitamente a seguito di un intervento chirurgico eseguito nella cavità peritoneale, nel pericardio, nella sinovia o nello spazio peridurale.

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Zone frequentemente colpite da aderenze

Le regioni anatomiche più frequentemente colpite sono l’addome, in particolare dopo interventi chirurgici con taglio del peritoneo, o in caso di malattia infiammatoria pelvica. Nella chirurgia addomino-pelvica la formazione di aderenze è frequente essendo spesso causa di sindrome aderenziale che può evolvere verso la sindrome da occlusione intestinale, un’ostruzione che si verifica a livello dell’intestino e che impedisce al contenuto dell’intestino stesso di avanzare normalmente. Le occlusioni intestinali non curate possono comportare emorragie, infezioni e perforazioni, tutte a livello dell’intestino, con possibile ischemia intestinale e infarto intestinale (anche letale). Queste sono una comune complicanza post-chirugica d’interventi di tipo laparoscopico; sono il risultato della risposta biochimica e cellulare che si verifica nel tentativo di riparare il peritoneo.
Altre aderenze relativamente frequenti sono quelle muscolari e quelle pelviche (frequenti negli interventi all’utero). L’infertilità femminile dovuta alle aderenze addominali si può manifestare quando le briglie si formano a ridosso dell’utero e delle tube di Falloppio.
Possibili anche le aderenze cardiache che si formano dopo una chirurgia cardiaca o a seguito di pericarditi, tra cuore e sterno.
La spalla è una sede anatomica spesso sede di complicanze causate da aderenze. In seguito ad un trauma, come la frattura della spalla, o in seguito ad una lunga immobilizzazione della spalla, si possono creare delle aderenze intrarticolari che sono responsabili della capsulite adesiva, definita anche “spalla congelata“. Altre zone colpite sono il ginocchio e le articolazioni in generale, i tendini (ad esempio il tendine di Achille) ed, il tunnel carpale.

Aderenze addominali e Sindrome aderenziale addominale

Le aderenze e briglie in ambito addominale sono la norma e si manifestano con tre livelli di gravità:

• aderenze o briglie semplici: sono asintomatiche (non danno quindi alcun sintomo) o paucisintomatiche, determinando lieve meteorismo, flatulenza e moderato dolore addominale;
• sindrome aderenziale addominale caratterizzata dalla triade: 1) dolore addominale anche intenso; 2) meteorismo per alterazione del transito intestinale; 3) cicatrice chirurgica. Tale sindrome può essere correlata ad infertilità, rischio di ostruzione intestinale e maggiore difficoltà per un eventuale reintervento chirurgico;
• sindrome da ostruzione intestinale (o da “ileo”): determina blocco del transito intestinale con possibilità di ischemia intestinale e, se il flusso non viene ripristinato tempestivamente, necrosi intestinale (infarto intestinale) anche letale.

La prevalenza delle adesioni addominali conseguenti alle principali procedure di chirurgia addominale è stata valutata variabile dal 63% al 97%. Senza per altro avere vantaggi dalla procedure di tecnica mininvasiva di tipo laparoscopico rispetto le classiche procedure laparotomiche (a cielo aperto). Queste aderenze possono essere di tipo acquisito o di tipo congenite. In maggioranza sono di tipo acquisito a seguito di un danno al peritoneo, la cui causa più comune è la chirurgia addomino-pelvica. Talvolta esse sono il risultato di aderenze che vengono a formare come risultato di condizioni infiammatorie come certe infezioni intra-peritoneali o anche dopo traumi addominali. Gli esiti cicatriziali dovuti all’intervento laparoscopico della chirurgia addomino-pelvica, o le risposte infiammatorie avanzate della cavità addominale comportano esiti fibrotici. Risposte che alterano e compromettono più o meno grandemente la fisiologica motilità dell’intestino e il transito intestinale comportando per questo dolore e meteorismo (vedi immagini). Le aderenze intestinali sono spesso causa di fallimento della tecnica mininvasiva di tipo laparoscopico, che presenta più alti rischi di perforazione intestinale. Inoltre nelle donne esse sono causa di infertilità e dolore, fino al 15-20% dei casi. Nei soggetti con insufficienza renale queste rendono difficile o impossibile la dialisi peritoneale. Di recente è stato introdotto un indice di valutazione delle aderenze intraperitoneali (Peritoneal adhesion index), dimostrando questo di essere uno strumento abbastanza sensibile nella valutazione clinica delle occlusioni intestinali da aderenza oltre che un utile strumento di pianificazione di eventuali trattamenti chirurgici successivi.

Terapia

La terapia è prevalentemente chirurgica, consiste nel rioperare il paziente preferibilmente con tecnica di adesiolisi laparoscopica, al fine di sbrigliare le aderenze dalle pareti intestinali o tra le varie anse dell’intestino. In alcuni casi più gravi le aderenze o briglie intestinali determinano una sindrome clinica aderenziale di tipo acuto, che comporta un’ischemia intestinale che costringe all’intervento in urgenza con tassi di mortalità elevati. Ciò è dovuto ad un effetto di tipo trattivo da parte delle aderenze sulle anse intestinali con strozzamenti che possono arrivare all’ischemia causa di infarto intestinale e conseguente resezione chirurgica di interi tratti d’intestino. Importante ai fini del successo terapeutico in caso di sindrome aderenziale è la precocità dello stesso intervento, ciò per evitare un accrescersi della sindrome che è ingravescente con gli anni. L’unico metodo disponibile per trattare adesioni già formate è adesiolisi chirurgica. La lisi di aderenze è in genere eseguita solo nei pazienti che sviluppano complicanze da aderenze, come ad esempio SBO, dolore o infertilità, dal momento che la maggior parte delle aderenze rimosse si riformeranno. Sono noti sei principali meccanismi e strategie che interferiscono con la formazione di aderenze, strategie che possono essere utilmente usate in sede operatoria durante una laparotomia:

1. ridurre i danni peritoneali, (vedi sezione successiva)
2. ridurre la risposta infiammatoria iniziale,
3. impedire la formazione di fibrina,
4. aumentare la fibrinolisi,
5. impedire la deposizione di collagene e
6. agire con barriere alla formazione di aderenze.

Prevenzione

Le norme preventive sono pensate per la chirurgia addomino-pevica, in generale utili per tutte le chirurgie dove vi sono sierose:

• Assoluto rispetto della corretta tecnica operatoria durante la laparotomia.
• Emostasi rigorosa.
• Evitare le manipolazioni e trazioni dei tessuti non necessarie durante l’intervento.
• Evitare il contatto dell’intestino e delle sierose con il talco dei guanti.
• Evitare ove possibile i punti di sutura non riassorbili.
• Evitare il contatto con calcoli biliari o loro frammenti e con la bile.
• Evitare la permanenza dei corpi estranei nella cavità addominale.
• Evitare il disseccamento dei tessuti addominali e l’eccesso di cauterizzazione.
• Evitare la somministrazione di liquidi di irrigazione surriscaldati.
• Evitare le raccolte di siero e fibrina nelle cavità.
• Evitare farmaci ad azione anti fibrinolitica.
• Aumentare le terapie fibrinolitiche.
• Usare, per i lavaggi addominali, preferibilmente la soluzione Ringer lattato.

Viene inoltre suggerito di:

• usare antinfiammatori per ridurre la risposta infiammatoria locale.
• usare barriere di separazione sulle superfici ad alto rischio di formazione di aderenze.

Complicanze

Le aderenze intestinali non devono essere MAI sottovalutate: come già anticipato, la presenza di briglie intestinali può evolvere verso una occlusione intestinale, che – se non curata – può comportare emorragie, infezioni e perforazioni, dolore intensissimo, anemia, malessere generale, shock, con possibile ischemia intestinale e infarto intestinale anche mortale.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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