Cartella clinica: cos’è e qual è la procedura per il suo rilascio?

MEDICINA ONLINE DIAGNOSI DIFFERENZIALE ESEMPIO DISPNEA MEDICO PAZIENTE ANAMNESI VISITA ESAME OBIETTIVO IDIOPATICO SINTOMI DOLORE STUDIO OSPEDALE AMBULATORIO CONSIGLIO AIUTO DOTTORE INFERMIERE PRESCRIZIONE FARMACOLo scopo del presente articolo consiste nel fornire al lettore, che potrà essere indistintamente appartenente sia al personale medico e/o sanitario che essere un paziente, le modalità corrette per ottenere e farsi rilasciare nel modo più celere possibile la cartella clinica. Pertanto fatte tali necessarie premesse, corre l’obbligo di dare la definizione di cartella clinica.

Cos’è una cartella clinica?

Con cartella clinica si intende quel fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti la persona ricoverata, con annotazioni giornaliere sul decorso della malattia, sulle diagnosi e cure approntate dal personale medico e\o sanitario e sui risultati ottenuti. Pertanto essa consiste nel complesso di informazioni che ci si deve attendere di reperire in cartella che spazia da quelle anagrafiche, a quelle sanitarie, da quelle socio-ambientali a quelle di carattere più marcatamente giuridico. Il fine principale è quindi quello di consentire di rilevare elementi di carattere diagnostico e terapeutico che riguardano il paziente per poi, eventualmente, predisporre interventi sanitari, indagini di carattere scientifico, statistico e medico-legale.
La cartella clinica, come si evince dalla definizione sopra indicata, risulta quindi essere un documento fondamentale sotto diversi profili. Infatti la cartella clinica redatta sia dalle strutture pubbliche sia dalle strutture private, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica deve contenere necessariamente, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. Questo documento fondamentale deve anche registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la legale rappresentanza, oltre che le proposte diagnostiche e terapeutiche. Si deve ritenere fondamentale inoltre il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riferimento ai casi di arruolamento in un “protocollo sperimentale”.

Atto pubblico di fede privilegiata

Senza dubbio la cartella clinica ha una duplice natura, in quanto quest’ultima assume un valore sia medico legale che assistenziale. Infatti in caso di un futuro ed eventuale contenzioso, la cartella clinica rappresenta e costituisce un fondamentale elemento di prova da produrre. A tal proposito, l’orientamento più diffuso in giurisprudenza è quello che attribuisce alla cartella clinica il valore di “atto pubblico di fede privilegiata” contestabile fino a querela di falso. Da ciò necessariamente discende che tutto il personale medico e/o sanitario nel redigere le cartelle ospedaliere, agiscono come pubblici ufficiali, benché siano nella normalità delle loro attività incaricati di un pubblico servizio. Nello stesso tempo, la cartella clinica rappresenta anche una registrazione delle prestazioni effettuate sul singolo paziente, ha cioè un valore anche assistenziale.

Procedura per il rilascio della cartella e costo

La procedura da seguire per ottenere il rilascio è piuttosto semplice. In primis, va verificato se esiste una specifica modulistica preordinata da compilare. Per sapere ciò si dovrà andare direttamente sul sito dell’ospedale dove si è stati ricoverati. Se ciò non fosse possibile, risulterà necessario rivolgersi, per ottenere informazioni in merito, ad un ufficio a ciò preposto, denominato “ufficio cartelle cliniche o archivio generale”. Dopo aver fatto questo primo passaggio semplice e di facile intuizione, sarà sufficiente presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto, con fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto medesimo. Contestualmente alla richiesta, dovrà anche versarsi la somma dovuta per le copie: è infatti necessario sapere che essendo questo un servizio a pagamento, la richiesta non potrà essere evasa in mancanza di un’allegazione di ricevuta di avvenuto pagamento, nel caso di richiesta postale, o di un pagamento effettuato di persona nel caso di richiesta diretta allo sportello. Quanto agli importi da pagare, dipende da una serie di variabili fattori: tali fattori  possono consistere nella mole di fogli e documenti di cui si compone la cartella clinica e la tipologia di cartella a cui si è interessati. Oltre al destinatario che solitamente deve individuarsi nella direzione sanitaria, la richiesta dovrà contenere le generalità e la qualifica del soggetto richiedente che, si ricorda, potrebbe essere l’intestatario medesimo della cartella clinica, l’erede dell’intestatario, l’esercente la patria potestà dell’intestatario (nel caso in cui quest’ultimo sia minore di età), nonché il tutore/curatore/amministratore di sostegno dell’intestatario. Molto importante sarà l’indicazione precisa dell’unità operativa e delle date di ricovero, nonché il supporto materiale della cartella clinica che si vuole ottenere (andrà cioè specificato se si ha interesse per il rilascio di una cartella cartacea od in forma digitale CD).
Anche la modalità con cui si vuole ricevere la copia vale a dire il ritiro diretto allo sportello ospedaliero o tramite servizio postale con annessa specificazione dell’indirizzo presso cui si decida ricevere il plico. Pertanto, per non incorrere in errori, si devono allegare le attestazioni di pagamento delle somme per il rilascio copia, fotocopia (controfirmata) di un documento di riconoscimento dell’intestario (se vivente) nonché le certificazioni di legge attestanti la titolarità del richiedente (se diverso dall’intestatario). Il modulo di richiesta copia cartella clinica, debitamente compilato, può essere prodotto allo sportello personalmente dall’intestatario della cartella clinica, (o da un suo erede o esercente la patria potestà o tutore/curatore/amministratore di sostegno) previa esibizione di un proprio documento d’identità o tramite un proprio delegato maggiore di età.
Il rilascio della cartella è ovviamente un diritto inviolabile di tutti coloro che ne hanno titolo. Infatti la struttura ospedalieria pubblica o privata non potrà per nessuna ragione negare tale diritto. Ovviamente ciò che di volta in volta  cambia è chi può materialmente porre in essere la richiesta ed essere autorizzato al ritiro.

Ritiro della cartella clinica

All’atto del ritiro, il delegato dovrà essere provvisto del proprio documento di identità, di delega firmata e di un documento di identità del delegante (in originale o copia controfirmata dal titolare.

Minori

Nel caso di minori o incapaci assoluti/relativi, in loro vece agiranno rispettivamente gli esercenti la patria potestà o i tutori/curatori/amministratori di sostegno (nei casi di interdizione/curatela legale). Anche il minore emancipato, vale a dire un minorenne almeno sedicenne, non più soggetto alla potestà genitoriale pur agendo personalmente, sarà comunque soggetto alla produzione di idonea certificazione.

Paziente deceduto

La questione relativa alla richiesta della cartella clinica diventa più complessa nel caso in cui il paziente sia deceduto. Infatti se il paziente è deceduto la domanda per il rilascio della copia della cartella, potrà essere fatta dagli eredi più prossimi del paziente deceduto, o de cuius, muniti di adeguata documentazione legale e/o autocertificazioni o uno stato di famiglia attestanti la propria qualità e la relazione di parentela col paziente deceduto, oltre al certificato di morte. Nel caso in cui siano presenti più gli eredi e tra loro vi sia dissenso, sarà competente in merito l’autorità giudiziaria.

Tempi e conservazione

Il rilascio della cartella clinica per legge, dovrà avvenire nei trenta giorni di tempo successivi alla richiesta, previo rimborso del costo di riproduzione, fatte salve le disposizioni vigenti in materia di bollo. La richiesta di copia è quindi una modalità con cui si esercita il diritto di accesso ai documenti amministrativi. L’obbligo di conservazione nel lungo periodo della cartella clinica ricade sulla struttura sanitaria e non in capo ai singoli medici. Questo è il principio più volte espresso dalla Suprema Corte di Cassazione, in merito alla responsabilità sanitaria per smarrimento della cartella clinica. Per l’intera durata del ricovero si considera responsabile della tenuta della cartella clinica il medico (in particolare il responsabile dell’unità operativa in cui è ricoverato il paziente). Nel momento in cui il suddetto medico consegna la cartella clinica all’archivio centrale decade dal suo obbligo di conservazione della cartella che passa in capo alla struttura sanitaria di appartenenza e quindi alla direzione sanitaria che deve conservarla in luoghi appropriati, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili da personale non addetto. Giova inoltre sottolineare che mentre le cartelle cliniche di ricoveri ordinari (day hospital e day surgery ) devono essere conservate per un tempo illimitato, la documentazione iconografica radiologica ed ogni materiale diagnostico (come ecografie, preparati istologici o citologici), tracciati, fotografie e filmati devono essere conservati per un periodo di almeno 10 anni.

Privacy

Il rispetto della privacy, con riguardo alla cartella clinica, è in diretta connessione all’obbligo di una corretta conservazione della documentazione in essa contenuta. Non a caso, la cartella clinica va opportunamente conservata e archiviata. Ciò significa che i luoghi deputati alla sua conservazione non devono essere soggetti ad alterazioni climatiche, ma nemmeno accessibili a terzi. La cartella clinica è quindi un atto che deve rimanere riservato, per cui ogni sua divulgazione deve reputarsi illegittima con serie conseguenze giuridiche di natura civile e penale con annesso risarcimento. Non risulta essere questa la sede naturale dove elencare tutti i tipi di reati che si possono configurare. Infatti le azioni volte a tutelare i pazienti e/o il personale medico e/ sanitario inerenti al tema de quo, dovranno essere valutate caso per caso e sarà l’autorità giudiziaria competente a decidere in merito.

Dott.ssa Angelica Crispino
Praticante avvocato abilitato del foro di Grosseto, Università degli Studi di Siena, specializzata in diritto penale e sanitario.

Leggi anche:

Lo staff di Medicina OnLine

Se ti è piaciuto questo articolo e vuoi essere aggiornato sui nostri nuovi post, metti like alla nostra pagina Facebook o seguici su Twitter, su Instagram o su Pinterest, grazie!

Questa voce è stata pubblicata in Medicina legale, danni medici e medicina del lavoro e contrassegnata con , , , , , , , , , , . Contrassegna il permalink.