Con “malattia di Lyme” (o “morbo di Lyme” o “eritema cronico migrante” o “borreliosi di Lyme” o semplicemente “borreliosi“, in inglese “Lyme disease” o “Lyme borreliosis“) in medicina si indica una infezione batterica trasmessa dalle zecche e causata dal batterio spiraliforme chiamato “Borrelia burgdorferi”. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo settimane o mesi da alterazioni neurologiche, cardiache o articolari. La malattia di Lyme è presente in tutto il mondo. L’esordio avviene solitamente in estate e all’inizio dell’autunno. La diagnosi è essenzialmente clinica negli stadi iniziali della malattia, ma i test sierologici possono aiutare a diagnosticare complicanze cardiache, neurologiche e reumatologiche che si verificano nelle fasi tardive della malattia. La terapia prevede l’utilizzo di antibiotici come doxiciclina o ceftriaxone. La malattia non dà “effetto memoria”, per cui è possibile contrarla più volte nella vita. Apparenti recidive delle lesioni sono causate da reinfezione, piuttosto che da ripresentazione della stessa infezione, perché il genotipo identificato nella nuova lesione differisce da quello del microrganismo infettante originale. La malattia di Lyme, se sottovalutata e diagnosticata in fasi tardive, può avere conseguenze anche gravi come paralisi (paralisi da zecca), coma e morte.

Diffusione

La maggior parte dei pazienti è costituita da bambini e giovani adulti che vivono in zone boscose. Le persone che vivono in aree endemiche (ad alto rischio) devono prendere precauzioni contro le punture di zecca ed essere informati su come intervenire in caso di puntura. I luoghi nei quali è più facile contrarre la borreliosi sono i boschi ricchi di cervi, poiché proprio i cervi rappresentano un habitat ideale per le zecche, anche se molti altri animali sono possibili “serbatoi” dell’infezione, come uccelli e roditori. In Italia la borreliosi è diffusa soprattutto nel Carso, in Trentino ed in Liguria, anche se in minor quantità è presente in tutte le altre regioni. Luoghi dove è possibile contrarre la borrelliosi sono i campeggi immersi nel verde.

Cause e fattori di rischio

La causa della malattia di Lyme è un batterio spiraliforme chiamato “Borrelia burgdorferi” (dal nome dello scopritore, il microbiologo svizzero Willy Burgdorfer). Questo batterio infesta le zecche, le quali possono trasmetterlo agli animali tra cui l’uomo tramite puntura. Il batterio Borrelia burgdorferi appartiene al genere batterico “Borrelia”, costituito da microrganismi gram negativi di forma spirillare, che possono infettare esseri vari animali (cervo, ratti, roditori ed uccelli) e l’essere umano, causando malattie infettive note come “borreliosi”, che in genere vengono trasmesse dagli animali agli umani tramite insetti vettori, che più spesso sono zecche oppure pidocchi. I batteri appartenenti al genere Borrelia sono spesso considerati un ottimo agente per azioni di bioterrorismo piuttosto subdole.

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Sintomi e segni

La malattia di Lyme ha clinicamente tre fasi:

1. fase precoce localizzata (tale fase non è necessariamente presente in tutti i pazienti: alcuni potrebbero presentare direttamente i sintomi della seconda fase);
2. fase precoce disseminata;
3. fase tardiva.

Gli stadi 1 e 2 (precoci) e quello 3 (tardivo) sono spesso separati da un intervallo asintomatico (cioè senza sintomi) o paucisintomatico (cioè con diminuzione della gravità dei sintomi). La maggior parte dei sintomi è caratteristicamente intermittente, se non trattata.

Sinteticamente, i sintomi e segni della malattia di Lyme possono includere (in ordine di comparsa):

• eritema cutaneo migrante;
• dolori muscolari e articolari;
• mal di testa;
• rigidità del collo;
• spossatezza;
• febbre;
• paralisi facciale;
• meningite;
• dolore e gonfiore alle articolazioni;
• infiammazione agli occhi;
• capogiri;
• fiato corto;
• acufeni;
• artrite, intermittente o cronica (artrite di Lyme);
• amnesie;
• difficoltà di concentrazione;
• cambiamenti d’umore;
• cambiamenti delle abitudini di sonno;
• neuroborreliosi;
• confusione mentale;
• sindromi psicoaffettive e psicosi;
• depressione;
• disturbi dell’attenzione;
• radicolonevriti;
• mielite infettiva;
• ipostenia;
• atrofia muscolare;
• fascicolazioni;
• crampi;
• disfagia;
• disartria;
• disturbi sensitivo-motori vari;
• ipostenia;
• neurite ottica;
• mioclono;
• tremore cinetico;
• posturale;
• disturbi dell’equilibrio;
• atassia.

Sintomi e segni della fase precoce localizzata

Il caratteristico eritema migrante, il migliore indicatore clinico della malattia di Lyme, è il primo segno della malattia. Compare in almeno il 75% dei pazienti, iniziando come una macula o una papula rossa nel sito del morso, generalmente posta nella parte prossimale di un arto o sul tronco (specialmente a livello di coscia, gluteo o ascella), 3-32 die dopo il morso della zecca. Poiché le ninfe delle zecche sono così piccole, la maggior parte dei pazienti non si rende conto che è stata morsa. L’area interessata si espande, spesso con chiarificazione della porzione compresa tra il centro e la periferia così da assomigliare a un occhio di bue, di un diametro ≤ 50 cm. Può verificarsi un imbrunimento della porzione centrale dell’eritema, che può essere calda al tatto e indurita. Senza trattamento, l’eritema migrante in genere svanisce entro 3-4 settimane. Lesioni evanescenti possono comparire quando l’eritema migrante si risolve. Non c’è danno a carico delle mucose. Apparenti recidive delle lesioni di eritema migrante dopo il trattamento sono causate da reinfezione, piuttosto che da ricaduta, perché il genotipo identificato nella nuova lesione differisce da quello del microrganismo infettante originale.

Sintomi e segni della fase precoce disseminata

I sintomi di malattia precoce disseminata iniziano giorni o settimane dopo la comparsa della lesione primitiva, quando il batterio si diffonde nell’organismo. Immediatamente dopo l’esordio, circa metà dei pazienti non trattati sviluppa lesioni multiple, generalmente lesioni della pelle anulari secondarie più piccole senza indurimento al centro. Gli esami colturali dei campioni bioptici di queste lesioni secondarie risultano positivi, indicando la disseminazione dell’infezione. I pazienti sviluppano anche una sindrome muscolo-scheletrica simil-influenzale che può durare per settimane, costituita da vari segni e sintomi, tra cui:

• malessere generale;
• spossatezza;
• astenia;
• brividi;
• febbre anche alta;
• cefalea;
• rigidità nucale;
• mialgia;
• artralgia;
• sonnolenza.

L’artrite franca è rara in questa fase della malattia. Meno frequenti sono lombalgia, nausea, vomito, mal di gola, linfoadenopatia e splenomegalia. La maggior parte dei sintomi è caratteristicamente variabile o intermittente, ma il malessere e l’astenia possono perdurare per settimane. Alcuni pazienti sviluppano sintomi tipo fibromialgia. Le lesioni cutanee guarite possono ricomparire in modo più lieve, spesso prima degli attacchi ricorrenti di artrite, nella fase tardiva della malattia.

Alterazioni neurologiche si sviluppano in circa il 15% dei pazienti a distanza di settimane o mesi dall’eritema migrante (in genere prima dell’attacco artritico), di solito durano per mesi e in genere si risolvono completamente. Le più diffuse sono la meningite linfocitaria (pleocitosi del liquido cerebrospinale di circa 100 cellule/μL) o la meningoencefalite, la neurite dei nervi cranici (specie la paralisi di Bell – la paralisi del nervo faciale – che può essere bilaterale) e le radicoloneuropatie motorie e sensitive, da sole o in associazione.

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Lesioni miocardiche si verificano in circa l’8% dei pazienti entro poche settimane dall’eritema migrante. Esse comprendono vari gradi di blocco atrioventricolare (di 1o grado, di Wenckebach o di 3o grado) e, raramente, miopericardite con dolore toracico, ridotta frazione di eiezione e cardiomegalia.

Sintomi e segni della fase tardiva

Nella malattia di Lyme non trattata, la fase tardiva inizia mesi o anni dopo l’infezione iniziale. L’artrite si sviluppa in circa il 60% dei pazienti nell’arco di diversi mesi, occasionalmente fino a 2 anni dall’esordio della malattia (definita dalla comparsa dell’eritema migrante). Per diversi anni ricorrono tipicamente episodi di tumefazione intermittente e dolore di alcune grandi articolazioni, in modo particolare delle ginocchia. Le ginocchia interessate in genere sono più gonfie che dolenti; sono spesso calde ma raramente arrossate. Talvolta si formano cisti di Baker che possono andare incontro a rottura. Malessere, astenia e febbricola possono precedere o accompagnare gli attacchi artritici. In circa il 10% dei pazienti, il coinvolgimento del ginocchio è cronico (di durata ≥ 6 mesi). Altri reperti tardivi (che si verificano anni dopo l’esordio) comprendono lesioni cutanee sensibili agli antibiotici (acrodermatite cronica atrofica) e alterazioni croniche del sistema nervoso centrale, come polineuropatie o lievi forme di encefalopatia con disturbi dell’umore, della memoria e del sonno.

Complicanze

Possibili complicanze, sono:

• malattia di Lyme cronica ;
• vasculite del micro-circolo cerebrale;
• sindrome da fatica cronica;
• gravi disturbi della conduzione cardiaca;
• epatomegalia e splenomegalia;
• neuroborreliosi;
• paralisi;
• coma;
• morte.

Neuroborreliosi

La “neuroborreliosi” è l’estensione al sistema nervoso centrale della malattia infettiva causata da batteri a forma di spirocheta appartenenti al genere Borrelia, come la Borrelia burgdorferi (agente della Malattia di Lyme), la Borrelia recurrentis (agente della Febbre ricorrente e della malattia dei giovani porcari), ed altre specie del genere borrelia.

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Diagnosi

La diagnosi si sospetta tramite anamnesi, esame obiettivo e localizzazione dell’eritema migrante, che si sviluppa prima che i test sierologici diventino positivi quindi è un fattore diagnostico estremamente importante per una diagnosi precoce. Dato che i sintomi iniziali in alcuni casi sono aspecifici, il medico può essere portato a sbagliare diagnosi, sospettando una influenza. A causa di ciò la diagnosi viene frequentemente ritardata, in particolare se il caratteristico eritema migrante è assente o difficilmente individuabile e spesso molti pazienti non ricordano di essere stati punti da una zecca poiché la puntura potrebbe passare inosservata, dal momento che le ninfe delle zecche sono così piccole che i pazienti potrebbero non rendersi conto di essere stati morsi: a tal proposito è molto importante l’anamnesi dal momento che molti pazienti riferiscono di essere stati in ambienti boschivi o in campeggi immersi nel verde, nei giorni precedenti, fatto che deve essere un campanello di allarme per il medico.

Emocolture e colture di campioni di liquidi biologici di interesse (ad esempio liquido cerebrospinale, liquido sinoviale) possono essere ottenuti, principalmente per diagnosticare l’eventuale presenza di altri patogeni.

I titoli Ac in fase acuta (IgM) e in fase tardiva (IgG) possono essere utili a 2 settimane uno dall’altro; titoli positivi al test di immunoassorbimento enzimatico (C6 enzyme-linked immunosorbent) devono essere confermati con il Western Blot. Tuttavia, la sieroconversione può essere tardiva (p. es., > 4 settimane) od occasionalmente assente (p. es., se il paziente ha ricevuto in precedenza terapia antibiotica), e la sola positività delle IgG indica un’esposizione pregressa. Se vengono rilevate su Western Blot solo le bande IgM, particolarmente molto dopo l’esposizione, i risultati sono spesso falsi positivi. L’amplificazione del genoma (test PCR [reazione a catena della polimerasi]) sul liquido cerebrospinale o sul liquido sinoviale è spesso positiva quando queste sedi risultano coinvolte. Di conseguenza, la diagnosi della malattia di Lyme si basa sia sui risultati dei test che sulla comparsa dei segni tipici. Un eritema migrante classico suggerisce decisamente la malattia di Lyme, in particolare quando supportato da altri elementi (p. es., recente puntura di zecca, esposizione in area endemica, tipici sintomi sistemici).

Nelle aree in cui la malattia di Lyme è endemica, molti pazienti riferiscono artralgie, astenia, difficoltà di concentrazione, e altri sintomi aspecifici. Pochi pazienti che hanno questi sintomi ma non hanno un’anamnesi positiva per eritema migrante o per altri sintomi di malattia di Lyme precoce localizzata o precoce disseminata hanno in realtà una malattia di Lyme. In questi pazienti, alti titoli di IgG (con titoli normali di IgM) indicano una precedente esposizione e non l’infezione in atto o persistente, e possono, se interpretate male, portare a lunghi cicli di antibioticoterapia non necessari. Non vi è alcuna prova che collega l’infezione da B. burgdorferi a questa sindrome fibromialgia-simile o da fatica cronica, spesso definita malattia di Lyme cronica.

Diagnosi differenziale

La forma precoce disseminata può simulare l’artrite reumatoide idiopatica nei bambini e una forma di artrite reumatoide reattiva e di artrite reumatoide atipica nell’adulto. Gli elementi che sono spesso presenti nell’artrite reumatoide ma non nella malattia di Lyme comprendono l’assenza di rigidità mattutina, di noduli sottocutanei, di iridociclite, di lesioni della mucosa, del fattore reumatoide e degli Ac antinucleo. La fase tardiva della malattia di Lyme non ha un coinvolgimento assiale, cosa che la rende diversa dalle spondiloartropatie con interessamento articolare periferico. La febbre reumatica acuta va sospettata in quei pazienti affetti da poliartralgia migrante e con allungamento dell’intervallo PR o corea (espressione di meningoencefalite). Tuttavia, i pazienti affetti da malattia di Lyme presentano raramente soffi cardiaci o storia di pregressa infezione streptococcica. L’ehrlichiosi umana monocitotropica, causata da Ehrlichia chaffeensis e trasmessa dalla zecca Lone Star, Amblyomma americanum, si manifesta soprattutto nel sud-est e nel centro-sud degli USA, ed è improbabile che possa essere confusa con la malattia di Lyme.

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Terapia

La maggior parte delle manifestazioni cliniche della malattia di Lyme risponde agli antibiotici ma il trattamento della malattia in fase precoce risulta più efficace. Nella malattia allo stadio tardivo, gli antibiotici eliminano il germe, alleviando l’artrite nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, alcuni individui geneticamente predisposti presentano forme artritiche persistenti a causa del perpetrarsi della flogosi, anche dopo l’eradicazione dell’infezione. Il trattamento dei bambini è simile con la differenza che la doxiciclina va evitata nei bambini < 8 anni di età e che le dosi vanno adattate al peso. Per un sollievo sintomatico, possono essere utili i FANS. Il blocco cardiaco completo può richiedere un pacemaker temporaneo. La tensione articolare del ginocchio dovuta al versamento richiede l’artrocentesi. Alcuni pazienti geneticamente predisposti affetti da artrite del ginocchio persistente nonostante terapia antibiotica possono rispondere alla sinoviectomia artroscopica.

Prognosi

Se la malattia viene diagnosticata in tempo, la maggior parte dei pazienti può essere curata con successo con una terapia antibiotica mirata contro l’agente patogeno. Il senso di spossatezza e i dolori possono continuare per diversi mesi dopo la cura, ma tendono a scomparire spontaneamente senza bisogno di prolungare la terapia. Generalmente la terapia antibiotica appropriata dà ottimi risultati qualunque sia la fase in cui viene iniziato il trattamento antibiotico. Come in qualsiasi malattia, più precoce è la diagnosi, più rapida sarà la ripresa. Nella fase tardiva non trattata e trascurata per anni sarà necessario ripetere più cicli di terapia antibiotica per via endovenosa. Esiti marcatamente invalidanti (ad esempio paralisi) si possono riscontrare in caso di equivoco della malattia con altre malattie autoimmuni che hanno comportato somministrazione di immunosoppressori. In tali casi la malattia diviene irrimediabilmente cronica e con effetti devastanti. In alcuni casi, ad esempio in soggetti immunocompromessi come quelli con AIDS, la malattia può essere letale.

Prevenzione delle punture di zecche

La maggior parte dei pazienti è costituita da bambini e giovani adulti che vivono in zone boscose: le persone che vivono tale aree a rischio devono prendere precauzioni contro le punture di zecca. Le modalità per impedire alle zecche di raggiungere la cute prevedono alcune norme generali di sicurezza:

Prima di uscire di casa:

• applicare sulla superficie cutanea, repellenti con dietiltoluamide (DEET). La dietiltoluamide deve essere usata con cautela nei bambini molto piccoli, perché sono riportate reazioni tossiche.

All’esterno:

• rimanere su percorsi e sentieri e nelle zone centrali di essi camminando in zone infestate da zecche (come zone boscose) ;
• evitare i bordi dei sentieri;
• evitare di inoltrarsi nel bosco in zone non battute;
• mettere le estremità dei pantaloni all’interno degli stivali o delle calze;
• esporre all’ambiente la minor superficie di pelle possibile, specie se presenti lunghi peli;
• indossare camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi;
• indossare un berretto;
• indossare scarpe chiuse;
• evitare il contatto con animali selvatici;

La permetrina sui vestiti è efficace per uccidere le zecche. Nelle aree endemiche è essenziale ricercare frequentemente la presenza di zecche, in particolar modo nelle zone cutanee ricoperte di peli e sulla pelle dei bambini. Non è attualmente purtroppo disponibile alcun mezzo che permetta di liberare efficacemente intere aree dalle zecche, ma è possibile ridurre la popolazione di zecche nelle aree endemiche controllando le popolazioni di animali di piccola taglia.

Rientrati in casa:

• controllate che né voi né i bambini abbiate zecche, specialmente nelle parti del corpo scoperte dagli indumenti e soprattutto coperte da peli;
• evitate di confondere zecche molto piccole con particelle di sporco;
• controllate anche eventuali animali domestici prima di farli entrare in casa;
• in caso di riscontro di una zecca adesa alla cute, questa va eliminata secondo le istruzioni di seguito riportate.

Come rimuovere la zecca?

Per prima cosa è importante ricordare che NON si deve tentare di stordire il parassita con alcol, olio, benzina o simili perché questo metodo può causare il rigurgito del parassita aumentando il rischio che agenti patogeni entrino in circolo. Fare come segue:

• afferrare la zecca il più vicino possibile al piano cutaneo, con delle pinzette a punte sottili;
• non schiacciare la zecca;
• non applicare un movimento rotatorio che ne provoca la rottura;
• con la zecca ben salda tra le pinzette, effettuare una leggera trazione verso l’alto (in direzione opposta alla cute) fino a che non lascia la presa.

Una volta eliminata la zecca, si può procedere alla disinfezione della cute colpita. Tenere poi sotto controllo la parte per 30-40 giorni per verificare se il rossore della puntura si modifica assumendo un andamento di espansione centrifuga con schiarimento centrale. In questo caso recarsi dal medico per una migliore valutazione dell’infezione.

Accorgimenti:

• il corpo della zecca non deve essere tirato né schiacciato;
• la zecca viene rimossa esercitando con una pinzetta una trazione graduale sulla testa o sul corpo, vicino al piano cutaneo;
• le zecche rigonfie di sangue devono essere rimosse con maggiore cautela;
• le zecche rigonfie di sangue NON devono essere schiacciate tra le dita poiché ciò può causare la trasmissione dell’infezione;
• la sede del morso deve essere pulita con alcol;
• la gelatina petrolata, l’alcol, i fiammiferi accesi e qualsiasi altra sostanza irritante non sono modi efficaci per rimuovere le zecche ed anzi possono creare ulteriori danni, quindi NON devono essere utilizzati;
• in caso di dubbi e di pericolo di fare ulteriori danni, lasciate che sia il medico ad estrarre la zecca.

Non riesco a togliere la zecca

Il tentativo di estrazione di una zecca con la pinzetta, se fatto nella maniera sopra descritta, raramente esita in una rottura del parassita. Nel caso in cui tuttavia non si riesca a estrarre completamente la zecca, non ci si deve far prendere dal panico e si può andare al Pronto Soccorso più vicino (evitando che si schiacci durante il tragitto) e lasciar fare al medico.

Curiosità

L’origine del nome della malattia si riferisce alla cittadina di Lyme, nel Connecticut (USA), dove nel 1975 si verificò un’epidemia di borreliosi che manifestò con un anomalo aumento dei casi di artrite, specie tra i bambini.

La malattia di Lyme viene citata nel celebre serial statunitense “Scrubs – Medici ai primi ferri“, nella puntata 24 della quarta stagione, in cui il dott. Cox si vanta di aver diagnosticato una malattia di Lyme complicata da miocardite in un paziente appena tornato da un campeggio.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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