Shock anafilattico: sintomi, diagnosi, prognosi, gravità, morte

MEDICINA ONLINE UOMO BARBA DOLORE COLLO TORCICOLLO MUSCOLI MUSCOLARE CRAMPI TIC FASCICOLAZIONI SPASMI NEUROPATIA PERIFERICA STANCHEZZA ASTENIA STANCO SONNO SONNOLENZA RIPOSO STRESS LAVORO TRISTE SOLITUDINE SOLO AMORE Il quadro clinico di uno shock anafilattico, più correttamente chiamato “shock allergico”, è sostanzialmente indipendente dalla natura dell’allergene che, come ricordato in questo articolo, può essere di vario tipo (ad esempio farmaci, veleno di insetti ed allergeni alimentari).

Tempi di insorgenza

Il tempo di latenza tra l’esposizione all’allergene e l’esordio della sintomatologia dello shock allergico può variare da pochi secondi ad oltre un’ora, ma in genere è inferiore ai 10 minuti; esso è in rapporto alla modalità di esposizione (è di regola più breve quando l’allergene venga introdotto per via parenterale, in specie endovenosa) ed alla struttura chimica dell’allergene stesso (è spesso più breve quando l’allergene sia costituito da una sostanza chimica semplice). Nelle forme ad esordio più lento si possono manifestare alcuni sintomi prodromici, rappresentati essenzialmente da astenia profonda, malessere generale, stato d’ansia, agitazione psicomotoria, sudorazione profusa e, più raramente, rialzo termico.

Sintomi e segni

La sintomatologia dello shock allergico conclamato appare quanto mai polimorfa, potendosi riscontrare, con varia frequenza a seconda dei casi, sintomi a carico di diversi organi o apparati.

Sintomi e segni dell’apparato cardiovascolare:

ipotensione arteriosa: caduta della pressione arteriosa, che può divenire indeterminabile;
pressione arteriosa normale: l’ipotensione non sempre si verifica. I valori pressori possono risultare relativamente vicini alla norma, o nella norma, se il paziente era in precedenza iperteso;
tachicardia (aumento della frequenza cardiaca) accentuata, con polso piccolo, frequente e molle e con indice oscillometrico ridotto al minimo;
aritmie;
dolore toracico;
arresto cardiaco.

Sintomi e segni dell’apparato respiratorio:

respiro frequente e superficiale;
dispnea intensa (“fame d’aria”);
edema laringeo;
segni di accentuato broncospasmo, con quadri che richiamano le crisi di asma o di edema polmonare acuto;
arresto respiratorio.

Sintomi e segni dell’apparato nervoso:

mal di testa;
perdita di coscienza, fino al coma;
disturbi psichici e sensoriali (ansia ed irrequietezza motoria ovvero torpore, con ipo-/areflessia);
paresi;
convulsioni;
confusione;
sensazione di “morte imminente”;
vertigini.

Questi sintomi possono mancare oppure risultare molto sfumati ove la cosiddetta “centralizzazione del circolo” sia in grado di assicurare un flusso ematico cerebrale sufficiente.

Sintomi e segni dell’apparato gastroenterico:

vomito;
diarrea;
crampi addominali;
defecazione incontrollata;
dolori addominali diffusi.

Sintomi e segni dell’apparato urinario:

perdita di controllo della vescica con perdita involontaria di urina;
oliguria, che può divenire estremamente grave, fino all’anuria.

Sintomi e segni dermatologici:

pallore intenso di cute e mucose;
fredda e cianosi (colore bluastro) delle estremità;
prurito;
orticaria;
angioedema (edema di Quincke): gonfiore della faccia e della gola.

Nelle forme più severe predominano i sintomi cardiocircolatori e neurologici, mentre risultano attenuati o assenti i sintomi a carico di altri organi ed apparati, che prevalgono, invece, nelle forme più lievi e ad evoluzione protratta.

Anafilassi bifasica

Va ricordato al lettore che esistono, seppur rare, forme di anafilassi bifasica, in cui,
dopo il primo episodio acuto, intervenuto a breve intervallo di tempo dall’esposizione all’allergene, ed un successivo miglioramento del quadro clinico, si assiste – trascorse alcune ore – ad una ripresa della sintomatologia (in questi casi, se venisse effettuato un monitoraggio della liberazione dell’istamina e della triptasi, si evidenzierebbero nel siero due picchi distinti, distanziati di alcune ore).

Diagnosi

L’anafilassi viene diagnosticata sulla base di criteri clinici; vi è alta probabilità che si tratti di una reazione anafilattica qualora uno dei tre seguenti segni si verifica dopo pochi minuti/ore dall’esposizione all’allergene:

coinvolgimento della pelle o delle mucosa con difficoltà respiratorie e/o ipotensione arteriosa;
almeno due tra i seguenti sintomi:

1. coinvolgimento della cute o delle mucose;

2. difficoltà respiratorie;

3. ipotensione arteriosa con riduzione della pressione arteriosa da almeno il 30% rispetto a quella basale del paziente o al di sotto dei valori standard (tale riduzione può però paradossalmente riportare “normale” una ipertensione arteriosa non trattata quindi il paziente iperteso può apparire come avente una pressione arteriosa normale grazie a tale riduzione);

4. sintomi gastrointestinali.
brusca riduzione della pressione arteriosa sistemica dopo pochi minuti/ore dall’esposizione ad un allergene già noto al paziente.

Durante un attacco, gli esami del sangue per la triptasi o l’istamina rilasciate dai mastociti possono essere utili nella diagnosi di anafilassi per le punture di insetti o farmaci (attenzione: test non specifici per la diagnosi).

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio dimostrano le seguenti alterazioni: aumento dell’ematocrito, diminuzione dei neutrofili e delle piastrine (a causa dei fenomeni di intrappolamento di questi elementi cellulari); aumento della glicemia (un’ipoglicemia si riscontra soltanto nelle fasi avanzate); aumento dei valori dell’ azotemia, della creatininemia e dell’uricemia; iponatriemia ed iperpotassiemia; aumento delle attività enzimatiche del siero, in particolare della transaminasi glutammicossalacetica (SGOT o AST, aspartatotransferasi) e della creatinfosfochinasi (CPK); aumento dei lattati e diminuzione del pH; riduzione della PaO2. In alcuni casi, ma non costantemente, sono stati rilevati alti livelli di istaniinemia e di istaminuria.

Elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma mette sovente in evidenza un appiattimento del tratto S- T, talora con inversione dell’ onda T; si osserva spesso, inoltre, la comparsa di aritmie (extrasistoli, fibrillazione atriale) e di anomalie della ripolarizzazione.

Test allergologici

I test allergologici possono aiutare a determinare l’allergene. Le prove cutanee (prick test e patch test) sono disponibili per alcuni alimenti, farmaci e veleni. Gli esami sierologici per la ricerca di immunoglobuline specifiche possono essere utili per confermare l’allergia al latte, alle uova, agli arachidi, alle noci e al pesce. Per approfondire:

Diagnosi differenziale

In alcuni casi può essere difficile distinguere lo shock anafilattico da sincope, attacchi di panico, sindrome sgombroide e anisakiasi. L’anamnesi e l’esame obiettivo permettono tuttavia una diagnosi differenziale relativamente semplice.

Triptasi

Un importante marker di anafilassi, sia in vivo che post-mortem, è ottenibile con il dosaggio della triptasi, che può consentire di porre diagnosi di shock allergico in vari casi di shock ad etiopatogenesi imprecisata o di morte improvvisa.

Gravità

La gravità di uno shock allergico viene generalmente diviso in 4 o 5 gradi in base ai sintomi e segni ed in base all’età del paziente (adulto o bambino).

Classificazione della gravità della reazione anafilattica negli adulti
Grado	Sintomi cutanei	Sintomi gastrointestinali	Sintomi respiratori	Sintomi cardiovascolari
1 (lieve)	Prurito Arrossamento Orticaria Angioedema	–	–	–
2 (moderata)	Come sopra	Nausea Crampi	Rinorrea Raucedine Dispnea	Tachicardia Aumento pressione arteriosa Aritmia
3 (grave)	Come sopra	Vomito Defecazione Diarrea	Edema laringeo Broncospasmo Cianosi	Shock
4 (molto grave)	Come sopra	Come sopra	Arresto respiratorio	Arresto cardiaco

Classificazione della gravità della reazione anafilattica nei bambini
Grado	Sintomi cutanei	Sintomi gastrointestinali	Sintomi respiratori	Sintomi cardiovascolari	Sintomi neurologici
1 (lieve)	Prurito eruzione cutanea orticaria angioedema	Prurito in bocca Gonfiore delle labbra	–	–	–
2 (lieve)	come sopra	Prurito in bocca Gonfiore delle labbra	Ostruzione nasale e/o ripetuti starnuti	–	Variazioni del comportamento o malessere
3 (moderata)	Come sopra	Come sopra Vomito ripetuto o rigonfiamento della lingua	Secrezione e marcata ostruzione nasale Sensazione di prurito o gonfiore o ostruzione della gola	Tachicardia Pallore	Come sopra
4 (grave)	Come sopra	Come sopra Diarrea	Come sopra Raucedine Tosse abbaiante Difficoltà nel deglutire o nel respirare Asma Cianosi delle estremità	Come sopra	Confusione mentale Possibile collasso
5 (grave)	Come sopra	Come sopra Perdita di controllo dell’intestino	Come sopra Arresto respiratorio	Severa bradicardia e ipotensione o arresto cardiaco	Perdita di coscienza

Evoluzione e prognosi

L’evoluzione dello shock allergico è estremamente variabile. Purtroppo il decesso del paziente interviene in un numero non trascurabile di casi. La prognosi, in linea generale, appare tanto più grave quanto più breve sia l’intervallo di tempo tra l’esposizione alla sostanza allergenica e la comparsa del quadro clinico dello shock. Si possono infatti osservare forme fulminanti di shock allergico: ad esempio, nel 46% dei casi di shock mortale da farmaci, la morte sopravviene entro appena 10 minuti dall’esordio del quadro clinico, e quindi prima che – almeno in gran parte dei casi – si riesca ad attuare
un trattamento adeguato di emergenza (in alcuni casi il paziente non riesce neanche a raggiungere il Pronto Soccorso). Nella maggior parte dei casi ad esito sfavorevole, comunque, il decesso sopravviene entro la prima ora; ciò si verifica nella maggioranza dei casi in seguito a shock allergico da penicillina, statisticamente seguito dallo shock da sieri e da punture di insetti. Superata la prima ora dall’esordio del quadro clinico la prognosi statisticamente migliora, risultando in genere tanto più favorevole quanto più precoce sia l’attuazione di un trattamento adeguato. Deve essere ricordato, tuttavia, che in alcuni casi l’esito letale può verificarsi anche dopo un’ora dall’esordio dei sintomi e malgrado tutti i tentativi terapeutici attualmente conosciuti, anche se messi in atto in reparti di terapia intensiva attrezzati. Nelle forme ad evoluzione favorevole si assiste ad una progressiva regressione della sintomatologia, generalmente completa. Sono descritti, però, alcuni casi con sequele cardiocircolatorie (infarto miocardico) o neurologiche (paresi, spesso transitorie).

Per approfondire: