Pemfigoide delle membrane mucose: cause, sintomi, diagnosi, cure

MEDICINA ONLINE PEMFIGO IMMAGINE Il termine “pemfigoide” (in inglese “pemphigoid”) indica un gruppo di varie forme di dermatosi autoimmuni rare, con caratteristiche macroscopiche simili al pemfigo (presenza di bolle) ma, a differenza del pemfigo, a localizzazione sottoepiteliale, cioè tra epitelio e membrana basale. In tale gruppo sono inclusi i seguenti tipi di pemfingoide:

pemfigoide bolloso;
pemfigoide cicatriziale (o “pemfigoide mucoso benigno”);
pemfigoide gravidico (o “herpes gestationis”);
pemfigoide delle membrane mucose;
pemfigoide anti-p200;
pemfigoide anti-collagene di tipo IV;
pemfigoide anti-antigene 105 kDa.

In questo articolo ci occuperemo del pemfigoide delle membrane mucose.

Pemfigoide delle membrane mucose

Il pemfigoide delle membrane mucose è una rarissima patologia bollosa autoimmune subepidermica che interessa prevalentemente, ma non esclusivamente, le mucose. Fu distinto per la prima volta dal pemfigoide bolloso (più frequente rispetto a quello delle membrane mucose) da Walter Lever nel 1953 e fu descritto per la prima volta nel 1798 da Wichmann. Il pemfigoide delle membrane mucose veniva una volta compreso nella variante “cicatriziale”, mentre attualmente è una entità distinta.

Diffusione

Il pemfigoide delle membrane mucose è rarissimo con un un’incidenza di 1 – 2 casi per milione; interessa soprattutto adulti al di sopra dei 65 anni di età, mentre è più rara nei bambini e negli adolescenti, anche se può presentarsi a qualsiasi età. Le femmine sono colpite circa il doppio più dei maschi.

Patogenesi

In questo tipo di pemfigoide si rilevano autoanticorpi IgG ed IgA nella giunzione dermo-epidermica diretti contro il collagene di tipo XVII, in particolare il suo dominio C-terminale e intracellulare e in minor misura:

NC16A (tre quarti dei pazienti totali);
distonina (un quarto dei pazienti totali);
laminina 332;
integrina α6β4;
collagene di tipo VII.

Tale risposta anticorpale anomala è causa dei sintomi e segni della malattia. Rispetto al pemfigoide bolloso si riscontra un più basso titolo di autoanticorpi; nello stesso pazienti ci possono essere autoanticorpi per più antigeni.

Cause e fattori di rischio scatenanti

Le cause che a monte innescano la reazione immunitaria anomala che è alla base dei sintomi e segni della malattia, sono attualmente non chiare, anche se alcune condizioni e patologie sembrano essere fattori di rischio, tra cui:

assunzione di farmaci come furosemide, spironolattone, sulfasalazina, farmaci antipsicotici, penicillina, penicillamina ed etanercept;
radioterapia per il carcinoma mammario;
esposizione alla radiazione ultravioletta del sole;
varie patologie della cute come psoriasi, lichen planus;
varie tipologie di infezioni cutanee;
traumi;
ustioni;
terapia fotodinamica;
diabete;
allergie;
malattie autoimmunitarie come l’artrite reumatoide ed il lupus eritematoso sistemico;
colite ulcerosa;
sclerosi multipla.

Sintomi e segni

Il pemfigoide delle membrane mucose si presenta principalmente con erosioni alle mucose di gravità variabile: possono essere piccole ed asintomatiche oppure molto estese, ulcerate ed estremamente dolorose. Le erosioni si localizzano in:

cavità orale (85% dei casi);
congiuntiva dell’occhio (65%);
cavità nasale (30%);
cute (25%);
genitale e/o ano (20%);
faringe (20%);
esofago (10%);
laringe (5%).

Le erosioni guariscono lasciando una cicatrice, tranne nella cavità orale. Le lesioni possono differire in base alla sede:

le lesioni alla cavità orale sono biancastre e soggette a sanguinamento spontaneo o in seguito a traumi lievi;
le lesioni oculari all’esordio sono uniterali ma col tempo diventano bilaterali e danno luogo a iperemia congiuntivale, secchezza, prurito e bruciore, segue cicatrizzazione con simblefaron, trichiasi, restringimento del fornice inferiore sino alla fusione delle palpebre (anchiloblefaron) e alla cecità;
le lesioni della cavità nasale danno luogo ad epistassi, croste emorragiche, fibrosi sino a perforazioni del setto nasale sfiguranti nei casi più gravi;
lesioni faringee e esofagee causano bruciore, disfagia e odinofagia;
le lesioni laringee provocano bruciore e raucedine;
le lesioni ai genitali si presentano come erosioni rossastre o ulcere biancastre dolorose che nella femmina possono provocare fusione labiale, fibrosi con restringimento dell’introito vaginale sino a quadri indistinguibili dal lichen scleroatrofico;
le lesioni cutanee sono costituite da bolle tese a contenuto sieroso o siero-emoraggico su base eritematosa o su cute normale spesso indistinguibili da quelle del pemfigoide bolloso.

Complicanze e rischi

Le complicanze principali sono quelle oculari:

ulcere corneali;
distruzione dei dotti lacrimali;
difficoltà nella visione;
nei casi più gravi, cecità completa e permanente.

Una complicanza grave e potenzialmente mortale è la stenosi laringea che può portare a soffocamento e decesso. Le lesioni a bocca ed esofago possono raramente evolvere in cancro all’esofago o alla cavità orale.

Diagnosi

Il pemfigoide delle membrane mucose è una malattia rara, inoltre la presenza di lesioni, specie in fase iniziale, non permette da sola di fare diagnosi visto che la comparsa di lesioni simili si verifica anche in altre patologie e condizioni: per tali motivi il pemfigoide delle membrane mucose non è sempre così immediato da diagnosticare. La diagnosi si sospetta in base all’anamnesi e soprattutto all’esame obiettivo. La diagnosi è confermata in base a biopsia cutanea perilesionale e successivo esame istopatologico con immunofluorescenza diretta che permette il riscontro dei tipici depositi di lineari IgG alla giunzione dermo-epidermica; ad alto ingrandimento è poi possibile distinguere il pattern “n-serrato” o “u-serrato”. Qualora l’immunofluorescenza diretta risulti negativa, si usa all’immunofluorescenza indiretta grazie alla quale è inoltre possibile distinguere le varianti di pemfigoide tra quelle in cui i depositi si verificano sul tetto della bolla e quelle in cui si trovano sul pavimento. Qualora l’immunofluorescenza non risulti in grado di confermare la diagnosi, allora si ricorre al metodo di analisi denominato ELISA (saggio immuno-assorbente legato ad un enzima).

Istologia

In seguito a biopsia, il patologo rileva il distacco dermo-epidermico con formazione di bolla subepidermica a cui si associa un infiltrato costituito da neutrofili, eosinofili e linfociti T. Più tardivamente si può sviluppare fibrosi. L’infiltrato è solitamente meno denso rispetto al pemfigoide bolloso e ciò può aiutare nella diagnosi differenziale, tuttavia questa particolarità da sola è insufficiente a differenziare con certezza le due patologie. Le biopsie congiuntivali dimostrano:

metaplasia;
riduzione delle cellule caliciformi mucipare;
fibrosi della lamina propria;
infiltrato infiammatorio costituito prevalentemente da linfociti T, plasmacellule e mastociti.

Altre patologie

La reattività verso laminina 332 è correlata con la presenza di tumori solidi nel 30% dei casi, quella verso α6 con erosioni orali e quella contro β4 a lesioni oculari.

Terapia

La terapia dipende da molti fattori come sede delle lesioni e coinvolgimento sistemico:

se sono interessate solo lesioni della mucosa orale (il caso più frequente) si somministrano corticosteroidi topici come il clobetasolo a cui si può associare una terapia sistemica con dapsone, sulfapiridina o antibiotici come minociclina o doxiciclina;
nelle forme sistemiche senza coinvolgimento oculare, laringeo o esofageo, si usa prednisone che può essere associato a dapsone o micofenolato mofetile;
nelle forme sistemiche con coinvolgimento oculare, laringeo o esofageo si usa una terapia sistemica con prednisone e ciclofosfamide per via orale o endovena.

Prognosi

Il pemfigoide delle membrane mucose è una patologia cronica e recidivante che alterna fasi di remissione a fasi di riacutizzazione dei sintomi; a differenza del pemfigoide bolloso quello delle membrane mucose non va quasi mai in remissione spontanea. Nei casi di risposta positiva ai farmaci, la prognosi è generalmente buona.

Per approfondire: