Vasculiti da ipersensibilità: porpora di Shöenlein-Henoch e sindrome di Churg-Strauss

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Porpora di Shöenlein-Henoch, tipica localizzazione intrafocale delle petecchie

Alcune vasculiti ad eziologia ancora non del tutto chiara, probabilmente riconoscono una patogenesi immunitaria. Tale ipotesi si basa sulle analogie dei reperti immunoistochimici con quelli osservati in animali sensibilizzati e sulla frequente associazione di queste sindromi vascolari con manifestazioni allergiche ben definite, sostenute da allergeni diversi, ma soprattutto da farmaci (penicillina
ed altri antibiotici, sulfamidici, sieri eterologhi, etc.).
Sulla base dei diversi quadri clinici (vario interessamento di organi e di vasi, esistenza o meno di danno renale, di ipertensione arteriosa e di eosinofilia) ed istologici (necrosi e degenerazione fibrinoide, eventuale presenza di granulo mi extravascolari), sono state descritte forme morbose distinte, la cui patogenesi ed i cui rapporti reciproci non sempre risultano ben delineati. Rientrano nel capitolo delle vasculiti da ipersensibilità, i cui limiti sono ancora molto vaghi, la malattia da siero, la porpora di Shöenlein-Henoch (o “porpora reumatoide”), la vasculite allergica, la vasculite orticarioide, l’angioite necrotizzante da ipersensibilità, la granulomatosi di Wegener e l’arterite giganto cellulare.

Caratteristiche comuni

Le caratteristiche comuni delle vasculiti da ipersensibilità sono rappresentate dal coinvolgimento dei vasi di piccolo calibro e dal prevalente interessamento cutaneo, con quadri di porpora e/o di orticaria. Sono anche presenti, frequentemente, sintomi generali (febbre, mialgie, malessere generale, etc.) o segni di interessamento specifico di organi
(adenopatie, epatosplenomegalia, manifestazioni respiratorie, gastrointestinali, neurologiche, etc.).

Criteri diagnostici

Per l’inquadramento di una vasculite nel gruppo nosologico delle vasculiti da ipersensibilità debbono essere soddisfatti almeno tre dei seguenti criteri:

  • comparsa della sintomatologia in età superiore ai 16 anni;
  • dato anamnestico dell’assunzione di farmaci in grado di innescare l’esordio della sindrome clinica;
  • presenza di elementi purpurici palpabili in assenza di piastrinopenia;
  • presenza di manifestazioni esantematiche maculopapulari;
  • reperti bioptici di granulociti neutrofili ed eosinofili a localizzazione intravasale (pareti venulari e/o arteriolari) e perivasale.

Patogenesi

Il danno vascolare ed endoteliale è dovuto essenzialmente alla deposizione di immunocomplessi nelle pareti vasali, con conseguente attivazione del sistema complementare. Un notevole ruolo patogenetico è svolto dalle molecole di adesione (ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1, etc.), che favoriscono l’adesione e l’attivazione dei leucociti.
Deve essere ricordato che anticorpi anti-endotelio (AECA), anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), anticorpi linfocitotossici (LTA) ed anticorpi anti-membrane basali sono rilevabili nel siero di pazienti affetti da forme diverse di vasculite; alcuni di questi anticorpi, in particolare gli AECA, sono in grado di mediare, in presenza di mononucleati, una citotossicità anticorpo-dipendente.

Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA)

Per quanto riguarda gli ANCA, se ne distinguono, a seconda dei pattern rilevati all’immunofluorescenza indiretta, due tipi principali:

  • c-ANCA, di tipo “citoplasmatico” o “classico”, rivolti verso la proteinasi 3 (solo eccezionalmente verso la mieloperossidasi) ed altamente specifici per la granulomatosi di Wegener (80-95% di prevalenza in fase attiva di malattia).
  • p-ANCA, di tipo “perinucleare”, diretti contro la mieloperossidasi e più di rado contro altri enzimi granulocitari (elastasi, lactoferrina, catepsina G, lisozima, etc.), che risultano correlati ad altre vasculiti.

Anticorpi anti-endotelio (AECA)

Gli AECA, che sono di classe IgG o IgM (raramente IgA), possono riconoscere antigeni “costitutivi” (espressi sulle cellule endoteliali quiescenti) o “inducibili” (espressi sulle cellule endoteliali preattivate con citochine). Va rilevato che gli AECA possono ritrovarsi anche in altre malattie, a patogenesi immunologica (LES, artrite reumatoide, etc.) o non immunologica (infarto miocardico, etc.), e, sia pure a basso titolo, in individui apparente-
mente sani, in assenza di processi vasculitici.

Porpora di Shöenlein-Henoch

In alcuni casi di porpora di Schònlein-Henoch, che colpisce prevalentemente soggetti in età pediatrica, è stato sospettato il ruolo di vari farmaci (ampicillina, penicillina, eritromicina, chinolonici, clorpromazina, etc.). Le manifestazioni cliniche di questa sindrome, caratterizzata dalla presenza di immunocomplessi IgA1 e IgA2 in circolo e nella parete dei vasi dei tessuti interessati, sono rappresentate da lesioni purpuriche (localizzate agli arti inferiori, ma anche a quelli superiori, alle regioni glutee e all’addome, vedi immagine in alto nell’articolo), edema degli arti inferiori, artralgie (in oltre il 70% dei casi). Relativamente frequente è l’interessamento renale (una glomerulonefrite si riscontra nel 20-30% dei casi) e gastrointestinale (emorragie intesti-
nali nel 5-10% dei casi). Istologicamente si dimostra la presenza di una
vasculite necrotizzante. La prognosi è complessivamente buona; tuttavia, in una piccola percentuale di casi (1-2) residua un danno renale permanente.

Sindrome di Churg-Strauss

Una forma particolare di vasculite necrotizzante disseminata si può riscontrare in alcuni casi di asma bronchiale, caratterizzati da intensa eosinofilia ed elevati livelli di IgE totali (sindrome di Churg-Strauss). L’esame istologico dimostra la presenza di granulo mi eosinofili ed epitelioidi, con necrosi fibrinoide.
È presente anche un’infiltrazione eosinofila a carico di vari organi ed apparati, soprattutto a livello broncopolmonare (con manifestazioni cliniche asmatiche ovvero del tipo sindrome di Loffler o del tipo polmonite cronica eosinofila) e gastroenterico (gastroenterite eosinofila, con episodi ricorrenti di dolori addominali e di diarrea). Una sindrome broncoasmatica precede sempre, anche di molti anni, le manifestazioni vasculitiche. Le crisi asmatiche, che nelle fasi iniziali della malattia sono in genere lievi, divengono progressivamente più frequenti ed intense e risentono scarsamente della terapia con broncodilatatori e con glicocorticoidi per via inalatoria, per cui necessitano di un trattamento con glicocorticoidi per via generale. Dopo questo periodo prodromico, che può durare persino decenni, si assiste alla comparsa di una vasculite sistemica necrotizzante, che interessa soprattutto le piccole arterie (coronariche, cutanee, renali, etc.). Nel sangue periferico si reperta, come riferito in precedenza, una marcata
eosinofilia, che può raggiungere valori estremamente elevati; nel siero, inoltre, si dimostrano elevate concentrazioni di proteina cationica eosinofilo-derivata (ECP). Alti livelli di eosinofili si rinvengono anche nel BAL e nelle secrezioni nasali. Oltre ad anticorpi anti-nucleari, si evidenziano spesso anticorpi anti-citoplasma dei neutro fili (ANCA), che possono costituire marker di attività.
La sindrome di Churg-Strauss è molto sensibile al trattamento con dosi elevate di glicocorticoidi, che però determinano una remissione soltanto temporanea, con netta diminuzione dell’eosinofilia e dei livelli di ECP sierici; successivamente, un graduale incremento dell’ eosinofilia precede quasi sempre la ricomparsa delle manifestazioni cliniche, con prognosi sfavorevole quando si instauri una vasculite sistemica.

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