Ictus cerebrale: cause ischemiche, emorragiche, embolia, trombosi, malformazioni

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Un embolo che origina da un trombo carotideo, può determinare ictus ischemico

L’ictus cerebrale è una grave condizione medica in cui una improvvisa chiusura o rottura di un vaso sanguigno cerebrale determina il mancato afflusso di sangue – e quindi di ossigeno e nutrimento – ai tessuti cerebrali (ischemia cerebrale) e, se il flusso sanguigno non viene rapidamente ripristinato, determina un danno alle cellule cerebrali che possono andare incontro a necrosi, cioè a morte, smettendo di funzionare e compromettendo il funzionamento di una parte del sistema nervoso centrale, il che può determinare la comparsa di sintomi gravi o di coma e, nei casi più gravi, morte.

Cause ischemiche ed emorragiche

La causa di un ictus è la morte delle cellule cerebrali a sua volta determinata dal mancato afflusso di sangue in una data zona del tessuto cerebrale. La mancanza di afflusso sanguigno può avere moltissime cause diverse, ma le due più frequenti sono l’ischemia e l’emorragia:

  • ictus cerebrale ischemico o “ischemia cerebrale”: la mancanza di flusso sanguigno è causata da una ostruzione di una arteria cerebrale. L’ostruzione può essere determinata da un trombo (“trombosi cerebrale” e “ictus trombotico“), da una placca ateromasica, o da un embolo (ad esempio un coagulo che proviene da altre parti del sistema sanguigno: in questo caso si parla di “embolia cerebrale” e di “ictus embolico“). L’ictus ischemico rappresenta circa l’80% di tutti gli ictus cerebrali;
  • ictus cerebrale emorragico o “emorragia cerebrale”: la mancanza di flusso sanguigno è causata dalla rottura di un vaso sanguigno cerebrale, spesso per un picco di ipertensione arteriosa (oltre il 70% dei casi) e/o per la rottura di un aneurisma cerebrale che spesso era rimasto del tutto asintomatico fino al momento della sua rottura. In caso di emorragia cerebrale il danno è correlato non solo al mancato afflusso di sangue, ma anche al formarsi di un ematoma che comprime l’encefalo e determina ipertensione endocranica, la quale impedisce il normale arrivo di ulteriore sangue dal cuore. L’ictus emorragico rappresenta circa il 20% di tutti gli ictus cerebrali.

I due tipi di ictus possono determinare danni cerebrali diversi, a tal proposito leggi anche: Differenza tra ictus ischemico ed emorragico

Se vuoi capire cosa sia un’aneurisma cerebrale, leggi anche:

Se vuoi capire cosa sia l’ipertensione endocranica che spesso va a complicare un ictus emorragico, leggi:

Trombosi cerebrale ed ictus cerebrale trombotico

Nel caso di ictus trombotico, un trombo (un coagulo di sangue) si forma solitamente intorno alle placche aterosclerotiche. Poiché l’ostruzione dell’arteria avviene in modo graduale, l’insorgenza dei sintomi dell’ictus trombotico avviene più lentamente rispetto a quella di un ictus emorragico. Se il trombo dovesse staccarsi e quindi viaggiare nel sangue, assumendo così il nome di embolo, potrebbe portare ad un ictus embolico. Due tipi di trombosi possono causare un ictus:

  • trombosi da malattia dei grandi vasi che coinvolge le arterie carotidee comuni ed interne, l’arteria vertebrale e il circolo di Willis. Le condizioni patologiche che possono formare trombi nei grandi vasi sono (in ordine discendente di incidenza): Aterosclerosi, vasocostrizione (restringimento delle arterie), dissecazione aortica, carotidea o vertebrale, varie malattie infiammatorie della parete dei vasi sanguigni (arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, vasculite), vasculopatia non infiammatoria, Malattia Moyamoya e displasia fibromuscolare;
  • trombosi da malattia dei piccoli vasi che coinvolge le piccole arterie all’interno del cervello: rami del poligono di Willis, dell’arteria cerebrale media e arterie derivanti dal tratto distale della arteria vertebrale e dell’arteria basilare. Le malattie che possono portare alla formazione di trombi nei piccoli vasi sono (in ordine decrescente di incidenza): lipoialinosi (accumulo di materia grassa ialina nel vaso sanguigno a causa della pressione arteriosa alta e dell’invecchiamento), la necrosi fibrinoide e microateromi (piccole placche aterosclerotiche).

L’anemia falciforme, che comporta una modificazione nella morfologia dei globuli rossi, può portare anche all’ostruzione dei vasi e quindi ad un ictus; anche l’inquinamento dell’aria può aumentare il rischio di ictus.

Embolia cerebrale ed ictus cerebrale embolico

Un ictus embolico è una ostruzione di un’arteria dovuta ad un “embolo“, cioè ad una particella che viaggia nel sangue arterioso e proveniente da altrove. Un embolo è più frequentemente un trombo, ma può anche essere una serie di altre sostanze, compreso il grasso (per esempio, dal midollo osseo in seguito ad una frattura ossea), aria, cellule tumorali o gruppi di batteri (solitamente da endocardite infettiva). Poiché un embolo ha origine altrove, la terapia locale risolve il problema solo temporaneamente e pertanto, la fonte dell’embolo deve essere identificata. L’ostruzione da embolo è caratterizzata da una improvvisa insorgenza e i sintomi solitamente sono più evidenti nelle fasi iniziali. Inoltre, i sintomi possono essere transitori: ciò si verifica quando l’embolo viene parzialmente riassorbito o si muove disgregandosi. Frequentemente gli emboli hanno origine dal cuore (soprattutto nel caso di fibrillazione atriale) ma possono provenire da qualsiasi altra parte dell’albero arterioso. Nell’embolia paradossa, si può avere un ictus embolico a partire da un embolo formatosi nel sistema venoso (trombosi venosa profonda) che raggiunge il sistema arterioso attraverso un eventuale difetto interatriale, un difetto interventricolare o di una fistola artero-venosa. Le cause di ictus embolico legate a patologie o condizioni cardiache, possono essere distinte tra fattori di rischio elevato ed a fattori di rischio medio/basso:

  • fattori di rischio elevato:
    • aritmie,
    • fibrillazione atriale,
    • malattia reumatica della valvola mitralica o aortica,
    • presenza di protesi valvolare cardiaca,
    • presenza nota di un trombo cardiaco dell’atrio o del ventricolo,
    • sindrome del seno malato,
    • flutter atriale,
    • recente infarto miocardico,
    • infarto miocardico cronico con frazione d’eiezione minore del 28%,
    • insufficienza cardiaca congestizia sintomatica con frazione d’eiezione minore del 30%,
    • cardiomiopatia dilatativa,
    • endocardite di Libman-Sacks,
    • endocardite non infettiva,
    • endocardite infettiva,
    • fibroelastoma papillare,
    • mixoma atriale (tumore del cuore),
    • presenza di bypass coronarico;
  • fattori di rischio medio/basso:
    • calcificazione dell’anulus della valvola mitrale,
    • forame ovale pervio,
    • aneurisma del setto interatriale,
    • aneurisma del setto interatriale con forame ovale pervio,
    • aneurisma del ventricolo sinistro senza trombo,
    • ateroma complesso nell’aorta ascendente
    • ateroma nell’arco prossimale.

Ictus cerebrale emorragico da trombosi venosa

La trombosi del seno venoso cerebrale è una condizione che comporta un aumento della pressione venosa nel cervello: tale ipertensione venosa può superare la pressione del sangue arterioso ed essere un fattore di rischio per emorragia cerebrale e quindi per ictus cerebrale di tipo emorragico.

Ictus cerebrale emorragico da emorragia intracerebrale

Una emorragia cerebrale si verifica generalmente nelle piccole arterie o arteriole del cervello ed è spesso causata dall’ipertensione, da malformazioni vascolari intracraniche (compresi emangiomi cavernosi o malformazioni artero-venose, da angiopatia amiloide o infarti cerebrali in cui si è verificata una emorragia secondaria. Altre cause possibili sono traumi, disturbi emorragici, angiopatia amiloide, consumo di sostanze stupefacenti (ad esempio, anfetamina o cocaina). L’ematoma formatosi si allarga fino a quando la pressione dal tessuto circostante limita la sua crescita o fino a quando non si decomprime svuotandosi nel sistema ventricolare o nel liquido cefalorachidiano. Un terzo delle emorragie intracerebrali si verifica nei ventricoli cerebrali, con un tasso di mortalità del 44% dopo 30 giorni, un valore superiore all’ictus ischemico o all’emorragia subaracnoidea (che tecnicamente può anch’essa essere classificata come un tipo di ictus).

Cause rare di ictus cerebrale

La maggioranza degli ictus cerebrali, specie negli ultra sessantacinquenni, sono di tipo emorragico e, più frequentemente, ischemico, tuttavia vi sono varie tipologie di altre cause di ictus cerebrale, meno diffuse e che colpiscono soprattutto il giovane, come ad esempio:

  • difetti congeniti della coagulazione del sangue;
  • malattie reumatologiche;
  • presenza di un piccolo foro tra i due atri del cuore (pervietà del forame ovale).

In soggetti con pervietà del forame ovale possono formarsi trombi a livello del forame che passano poi nel circolo sanguigno e raggiungono i vasi cerebrali dove possono determinare l’ictus: ciò accade più spesso in quei soggetti che presentano la tendenza ad una maggiore coagulazione del proprio sangue (trombofilia). Tra le cause principali di trombofilia c’è l’assunzione della pillola anticoncezionale estro-progestinica, soprattutto se ad assumerla sono donne emicraniche, obese e fumatrici.

Provenienza degli emboli

L’ischemia cerebrale viene spesso causata da coaguli/emboli che si staccano da placche di aterosclerosi, presenti in:

  • arterie delle zone vicine (carotidi o vertebrali)
  • cuore (specie in caso di aritmia);
  • piccoli vasi all’interno del cervello.

Se le placche delle carotidi chiudono il vaso oltre il 70% del suo diametro è nella maggioranza dei casi indicata la loro rimozione mediante intervento chirurgico. Per approfondire, leggi anche:

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Sospetto un ictus, cosa faccio?

Nel caso abbiate legittimi sospetti che voi o un vostro caro siate stati colpiti da TIA o ictus cerebrale, chiamate immediatamente il Numero Unico per le Emergenze 112 e, nell’attesa dei soccorsi, leggete questo articolo per sapere cosa fare: Ictus, emorragia cerebrale cerebrale e TIA: cosa fare e cosa assolutamente NON fare

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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