Riabilitazione cognitiva: tecniche per incrementare comportamenti adeguati non presenti

medicina-online-dott-emilio-alessio-loiacono-medico-chirurgo-roma-sclerosi-laterale-amiotrofica-sla-morte-riabilitazione-nutrizionista-infrarossi-accompagno-commissioni-cavitazione-radiofrequenza-ecogLa riabilitazione cognitiva è un insieme sistematico, orientato in senso funzionale, di attività terapeutiche, basato sulla valutazione e comprensione dei deficit cerebrali e comportamentali del paziente, che ha due obiettivi primari:

  • favorire una maggiore autonomia e integrazione psicosociale dell’individuo attraverso il miglioramento delle capacità cognitive compromesse;
  • insegnare al paziente strategie specifiche di compensazione del deficit attraverso l’uso delle abilità ancora conservate.

L’intervento a favore di chi è portatore di un disturbo delle funzioni cognitive dovrebbe partire da una disamina molto attenta dei danni cognitivi e delle reali potenzialità presenti nella persona, per progettare poi un percorso altamente individualizzato che migliori il più possibile la qualità della sua vita, che poi è il fine ultimo di tutte le tecniche di riabilitazione cognitiva.

Pur essendo ogni iter riabilitativo unico, le fasi della riabilitazione cognitiva sono essenzialmente le stesse per tutti i pazienti:

  • il medico indaga sulle funzioni cognitive ancora intatte e su quelle alterate, valutando la gravità del deficit;
  • si cerca di rendere il paziente consapevole della sua disabilità ;
  • si cerca di stimolare un ruolo attivo da parte del paziente;
  • si attiva lo sviluppo di strategie di compenso per i disturbi cognitivi e comportamentali;
  • si attiva un eventuale intervento psicoterapeutico per i disturbi emotivi (spesso presenti nei pazienti con deficit di funzione cognitiva, ad esempio depressione);
  • l’ultima fase prevede la generalizzazione delle strategie di compenso nell’ambiente sociale.

La pratica riabilitativa si realizza principalmente attraverso:

  • il recupero di schemi comportamentali precedentemente acquisiti;
  • la creazione di nuovi schemi comportamentali;
  • la creazione di nuovi schemi di attività mediante meccanismi compensatori esterni
    (adattamenti ambientali, supporto sociale o altre forme di protesizzazione ecologica);
  • la mobilitazione delle risorse presenti nel paziente, dove non sia possibile intervenire per modificare o compensare il deficit, al fine di migliorare comunque il suo livello funzionale.

Le tecniche di riabilitazione cognitiva maggiormente – ma non esclusivamente – adottate trovano la loro matrice culturale nel modello cognitivo-comportamentale. Le tecniche più usate sono:

  • tecniche che incrementano comportamenti adeguati già presenti nel repertorio del soggetto;
  • tecniche che incrementano comportamenti adeguati non presenti nel repertorio del soggetto;
  • terapia occupazionale;
  • tecniche che incrementano le funzioni attentive;
  • tecniche che incrementano la working memory (memoria di lavoro);
  • tecniche per la riabilitazione del linguaggio.

In questo articolo ci occuperemo in particolare delle tecniche che incrementano comportamenti adeguati non presenti nel repertorio del paziente.

Tecniche che incrementano comportamenti adeguati non presenti nel repertorio del soggetto

Esistono varie strategie atte ad incrementare comportamenti adeguati non presenti nel repertorio del paziente. In parole semplici queste tecniche spingono il paziente ad avere un dato comportamento “positivo” ed inedito, in risposta ad una situazione che genererà invece in lui una azione “negativa” ed abituale. Questo gruppo di tecniche si basa soprattutto sul concetto di “rinforzo“.

Shaping (Modellamento)

Esso consiste nel promuovere un graduale miglioramento nell’individuo con deficit, facendolo pervenire all’obiettivo desiderato a partire da una situazione iniziale piuttosto lontana (Meazzini, 1997). Lo shaping può quindi essere definito come lo sviluppo di un nuovo comportamento attraverso il rinforzo di piccole approssimazioni progressive e l’estinzione di quelle precedenti.
Esempio caratteristico è uno dei primi casi trattati mediante lo shaping, quello di un bambino autistico di otto anni (Wolf, Risley e Mees, 1964) che stava perdendo la vista e non era disposto a mettere gli occhiali. Con questa tecnica il bambino, all’inizio, veniva rinforzato ogni volta che semplicemente toccava gli occhiali, successivamente solo quando li teneva in mano, quindi solo quando li avvicinava al viso, poi quando li poneva sul naso, poi quando li indossava ed infine quando li indossava e li lasciava sul posto. In pratica lo shaping richiede che si rinforzino sempre solo i comportamenti nuovi, quelli che consentono l’avvicinamento al comportamento che ci si è prefissi come obiettivo da raggiungere, ma nel contempo non siano più rinforzati i comportamenti in precedenza emessi e superati dall’avanzamento delle tappe previste dal programma di rinforzo.

Chaining (Concatenamento )

È una tecnica mediante la quale si cerca di far sviluppare un comportamento nuovo mediante il progressivo rinforzo di catene stimolo-risposta. Una catena stimolo-risposta è una sequenza di stimoli specifici e di risposte in cui ciascuna risposta, tranne l’ultima, assume, quando venga emessa, il ruolo di stimolo specifico per la risposta successiva e l’ultima risposta è tipicamente seguita da un rinforzo dato dall’esterno. Si tratta, in altre parole, di una tecnica con cui comportamenti complessi vengono suddivisi in segmenti, ognuno dei quali viene sottoposto a un distinto processo di apprendimento che è concatenato in sequenza con quello successivo.

Prompting (Suggerimento)

Tale tecnica consiste nell’inserire aiuti che facilitano l’esecuzione e l’apprendimento di un compito. La situazione stimolo viene strutturata nel modo più adeguato possibile alla produzione delle risposte desiderate. La produzione dei comportamenti è facilitata dall’uso di segnali (prompt) che possono essere verbali, gestuali, figurali, fisici o basati su un modello.

Fading (Attenuazione)

Il fading è costituito dal cambiamento graduale di uno stimolo che controlla una risposta, in modo tale che alla fine la risposta compaia in seguito a uno stimolo parzialmente cambiato o completamente nuovo. In altre parole, al paziente vengono tolti progressivamente  degli aiuti che sono stati precedentemente dati, al fine di far apprendere un nuovo comportamento. Questo è il modello del rinforzo negativo costituito proprio dalla sottrazione del rinforzo precedentemente valido nella sequenza stimolo-risposta che si vuole interrompere.

Modeling (Modellamento)

È una procedura mediante la quale un soggetto, osservatore, apprende determinati comportamenti e abilità osservando un secondo soggetto che fa da modello.  L’efficacia del modellamento dipende da vari fattori:

  • grado di somiglianza tra osservatore e modello: è più probabile che le persone imitino chi è a loro simile per diversi aspetti (età, status socioeconomico, aspetto fisico), piuttosto che qualcuno molto diverso da loro;
  • complessità del comportamento da imitare: essa deve essere adeguata al livello comportamentale dell’ osservatore;
  • presenza o meno di regole abbinate al modeling: è più efficace la procedura di modellamento se per esempio il modello, oltre a produrre un determinato comportamento, lo spiega e lo commenta ad alta voce;
  • presenza di uno o più modelli: se ci sono più modelli per eseguire un determinato comportamento, è più facile che uno di essi venga imitato.

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