La riabilitazione cognitiva è un insieme sistematico, orientato in senso funzionale, di attività terapeutiche, basato sulla valutazione e comprensione dei deficit cerebrali e comportamentali del paziente, che ha due obiettivi primari:

• favorire una maggiore autonomia e integrazione psicosociale dell’individuo attraverso il miglioramento delle capacità cognitive compromesse;
• insegnare al paziente strategie specifiche di compensazione del deficit attraverso l’uso delle abilità ancora conservate.

L’intervento a favore di chi è portatore di un disturbo delle funzioni cognitive dovrebbe partire da una disamina molto attenta dei danni cognitivi e delle reali potenzialità presenti nella persona, per progettare poi un percorso altamente individualizzato che migliori il più possibile la qualità della sua vita, che poi è il fine ultimo di tutte le tecniche di riabilitazione cognitiva.

Pur essendo ogni iter riabilitativo unico, le fasi della riabilitazione cognitiva sono essenzialmente le stesse per tutti i pazienti:

• il medico indaga sulle funzioni cognitive ancora intatte e su quelle alterate, valutando la gravità del deficit;
• si cerca di rendere il paziente consapevole della sua disabilità ;
• si cerca di stimolare un ruolo attivo da parte del paziente;
• si attiva lo sviluppo di strategie di compenso per i disturbi cognitivi e comportamentali
• si attiva un eventuale intervento psicoterapeutico per i disturbi emotivi (spesso presenti nei pazienti con deficit di funzione cognitiva, ad esempio depressione);
• l’ultima fase prevede la generalizzazione delle strategie di compenso nell’ambiente sociale.

La pratica riabilitativa si realizza principalmente attraverso:

• il recupero di schemi comportamentali precedentemente acquisiti;
• la creazione di nuovi schemi comportamentali;
• la creazione di nuovi schemi di attività mediante meccanismi compensatori esterni
  (adattamenti ambientali, supporto sociale o altre forme di protesizzazione ecologica);
• la mobilitazione delle risorse presenti nel paziente, dove non sia possibile intervenire per modificare o compensare il deficit, al fine di migliorare comunque il suo livello funzionale.

Le tecniche di riabilitazione cognitiva maggiormente – ma non esclusivamente – adottate trovano la loro matrice culturale nel modello cognitivo-comportamentale. Le tecniche più usate sono:

• tecniche che incrementano comportamenti adeguati già presenti nel repertorio del soggetto;
• tecniche che incrementano comportamenti adeguati non presenti nel repertorio del soggetto;
• terapia occupazionale;
• tecniche che incrementano le funzioni attentive;
• tecniche che incrementano la working memory (memoria di lavoro);
• tecniche per la riabilitazione del linguaggio.

In questo articolo ci occuperemo in particolare di varie tecniche che hanno l’obiettivo di incrementare le funzioni attentive, la working memory (memoria di lavoro) e le funzioni relative al linguaggio.

Attenzione

Le funzioni attentive più facilmente compromesse (l’attenzione fluttuante, l’attenzione sostenuta e divisa) hanno scarso margine di recupero, nel senso di un ripristino vero e proprio di quanto deteriorato dal processo patologico acuto o cronico. L’intervento consiste principalmente nell’aiutare il paziente nelle varie funzioni attentive con istruzioni che riescano a fargli integrare le funzioni poco efficaci. Ciò significa che se le funzioni di controllo del paziente non sono sufficienti a coordinare le varie funzioni attentive e di conseguenza le altre funzioni cognitive, il riabilitatore può intervenire agendo da protesi per queste funzioni compromesse, indicando di volta in volta cosa percepire, cosa fare. L’operatore dovrà quindi avere cura di semplificare l’ambiente cognitivo del paziente, dove per ambiente cognitivo si intende non solo l’ambiente fisico che deve essere percepito, ma anche la richiesta che viene fatta al paziente, o, più in generale, il numero complessivo di stimoli percepibili. In genere si interviene in questo tipo di disturbi con esercizi che per lunghi periodi di tempo facciano ripetere al paziente gli stessi compiti incoraggiandone l’intraprendenza e il coraggio a tentare anche se dovesse presentarsi un fallimento. Il loro razionale è quello di abituare il paziente a impegnarsi in compiti anche a prima vista difficili sapendo che potrà comunque ottenere da questo impegno dei risultati che altrimenti non avrebbe mai sperato di raggiungere.

Working Memory (memoria di lavoro)

La funzione della working memory (memoria di lavoro) può essere aiutata con la semplificazione dell’ambiente e del compito e con l’esercizio continuo a compiti che coinvolgano la funzione del mantenere attivi in memoria rappresentazioni e sotto obiettivi multipli. La semplificazione dell’ambiente e del compito sono essenziali. Bisogna che siano eliminati tutti gli stimoli distraenti e tutte le possibili richieste non rilevanti per il compito in questione. Il compito può anche richiedere l’attivazione di più elementi e il numero di elementi può essere progressivamente aumentato fino al limite massimo sopportabile dal paziente. È essenziale che tutti questi elementi devono essere unicamente quelli necessari al compito ed essere coerenti fra loro e con l’obiettivo richiesto.
Esempi di compiti che permettano l’attivazione di questa funzione sono la produzione categoriale (elencare per esempio tutti gli animali che vengono in mente) e la sillabazione di parole (dire in successione le lettere che compongono una parola). Il paziente deve mantenere attiva la rappresentazione della categoria considerata (animali), deve ricordare gli animali già detti per non ripeterli, deve selezionare, fra le parole che affiorano alla memoria, solo quelle che rientrano nella categoria e quindi pronunciarle correttamente. Nel caso della sillabazione, oltre alle lettere già dette, il paziente deve tenere continuamente attiva la sequenza scomposta, la relazione reciproca fra le lettere della parola e, compito non meno difficile, deve ricordare quale era la parola da sillabare fino alla fine della sua sillabazione.
Anche la normale conversazione coinvolge la working memory. Nel dialogare, un paziente con deficit cognitivi perde facilmente il filo del discorso in quanto la sua memoria di lavoro non permette di mantenere attive contemporaneamente sia le frasi che si stanno pronunciando e ascoltando, sia l’informazione generale di quale è l’argomento in corso.
Ripetere quale era l’argomento principale permetterà al paziente di riconoscerlo e di ritornare in tema. Un utilizzo continuo e ben organizzato della semplice conversazione è di grande aiuto per la riabilitazione della working memory. li suo valore risiede anche nella sua validità ecologica, cioè nel carattere di naturalezza e familiarità di questa attività agli occhi dei pazienti, rispetto alle attività più tipiche di un contesto abituale quotidiano.

Linguaggio

Alcuni semplici esercizi possono essere usati con profitto per la riabilitazione del linguaggio. Per esempio, la produzione per lettere (dire tutte le parole che vengono in mente, che inizino con una particolare lettera) e categoriale (dire tutte le parole che vengono in mente, indicanti elementi di una particolare categoria), oltre a riabilitare le funzioni già considerate, determinano una sollecitazione delle funzioni linguistiche.
Nell’insieme, questo tipo di compiti aumenta la disponibilità di vocaboli aiutando anche il linguaggio quotidiano del paziente. Quando questi esercizi vengono svolti con continuità, si osserva la produzione di termini anche non comuni.
Interrogare i pazienti sul significato di questi termini approfondisce non solo la riabilitazione linguistica, ma anche quella della memoria semantica e della memoria esplicita. Altri interventi molto semplici ed ecologicamente validi, come la conversazione, hanno ovvi effetti positivi sulla riabilitazione linguistica. Si noti inoltre che, dal momento che i termini linguistici non solo appartengono alla funzione del linguaggio, ma rientrano anche nel dominio della memoria semantica, l’intervento di una delle funzioni agisce anche sulla riabilitazione dell’altra. Infine, poiché la maggior parte degli interventi adotta come strumento principale il linguaggio, esso sarà sempre sollecitato anche se l’intervento non è specificamente mirato alla sua riabilitazione.

La seguente tabella mostra in sintesi le caratteristiche specifiche delle modalità di intervento riabilitativo delle diverse funzioni cognitive:

• Attenzione
  • Interventi protesici più che riabilitativi
  • Semplificare l’ambiente cognitivo
  • Aiutare i pazienti a ridirigere l’attenzione agli stimoli rilevanti
  • Abituarli a svolgere determinate attività aiuta i pazienti a prestarvi attenzione con meno fatica
• Working Memory
  • Semplificare l’ambiente cognitivo (ridurre il numero di stimoli presenti, evitare richieste contemporanee)
  • Eliminare stimoli non pertinenti col compito
  • Aumentare lentamente e progressivamente la complessità dei compiti richiesti
  • Esempi di compiti che coinvolgono laworking memory:
    • sillabazione di parole
    • conversazione
• Linguaggio
  • Riabilitazione possibile in patologie che non colpiscono primariamente il linguaggio
  • Efficace soprattutto per anomie, parafasie
  • Ampliamento del vocabolario tramite conversazione e compiti di produzione categoriale o per lettere
  • Funzione facilmente sollecitata dalla maggior parte degli interventi.

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