Poliposi adenomatosa familiare: cause, sintomi, diagnosi, terapia

MEDICINA ONLINE POLIPI INTESTINALI GASTROSCOPIA COLONSCOPIA INTESTINO COLON ENDOSCOPIA POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE GASTROENTEROLOGIA POLIPECTOMIA.jpg Con poliposi adenomatosa familiare (in inglese “familial adenomatous polyposis”, da cui l’acronimo FAP) in medicina si intende una patologia caratterizzata dalla comparsa di centinaia (o addirittura migliaia) di polipi intestinali che si formano a livello di colon-retto, polipi che sono ad elevato rischio di trasformazione in cancro del colon-retto.

Cosa sono i polipi intestinali?

I polipi intestinali sono masse anomale di tessuto che si formano a partire dalla mucosa dell’intestino (specialmente nel colon e nel retto) e protrudono nel lume. Pur essendo formazioni benigne, con il tempo possono diventare maligni (carcinoma): per tale motivo motivo l’identificazione e l’eventuale asportazione dei polipi intestinali rappresenta un efficace strumento di prevenzione del cancro al colon-retto. Se il polipo aderisce direttamente alla parete dell’intestino, si definisce “polipo sessile“; se al contrario aderisce mediante un peduncolo, si definisce “polipo peduncolato“. In base alle proprie caratteristiche specifiche, i polipi possono essere di varia tipologia:

polipi iperplastici ed infiammatori: sono di origine benigna, hanno basso rischio di trasformazione in tumore maligno e sono spesso associati a Colite ulcerosa, Morbo di Crohn, coliti infettive e diverticolosi;
polipi amartomatosi: sono lesioni non neoplastiche frequentemente di origine familiare;
polipi neoplastici o adenomatosi: hanno un più alto rischio di trasformazione in cancro e si distinguono in:
- polipi tubulari (a minor rischio di trasformazione neoplastica);
- polipi villosi (a maggior rischio di trasformazione neoplastica);
- polipi misti tubulo-villosi.

In base al numero, avremo:

polipo singolo (unico): il polipo si presenta da solo;
polipi multipli: sono presenti da 2 a 100 polipi;
poliposi: sono presenti più di 100 polipi. La poliposi può essere:
- di origine sporadica (presentarsi da sola in un individuo la cui famiglia non soffra di poliposi);
- di origine familiare (causata da un difetto genico trasmissibile): in questo caso il rischio di trasformazione in tumore del colon-retto è elevato. Questo è proprio il caso della poliposi adenomatosa familiare, oggetto di questo articolo).

Età di esordio

La poliposi adenomatosa familiare esordisce in età infantile anche se la sua espressione si completa intorno alla terza decade di età.

Cause e fattori di rischio

La poliposi adenomatosa familiare è una malattia causata da alterazione genetica che si trasmette dai genitori ai figli. La mutazione riguarda il gene codificante la proteina APC, che risiede nel braccio lungo del cromosoma 5. La malattia esordisce quando il gene sano dell’APC subisce una mutazione tale da non poter più supplire alla mancata funzionalità del prodotto proteico del gene ereditato (two-hit hypotesis). Tale condizione porta ad un’eccessiva proliferazione cellulare, con formazione di polipi peduncolati e sessili e all’acquisizione di ulteriori modificazioni geniche quali la mutazione dei geni p53 e p16.

Trasmissione

La poliposi adenomatosa familiare è una malattia autosomica dominante con penetranza completa. Una malattia è detta a trasmissione autosomica dominante quando basta una singola copia dell’allele difettoso per far sì che la malattia si esprima, a prescindere dal sesso (basta un solo genitore malato). Il figlio di un individuo affetto ha la probabilità del 50% di essere affetto, cioè 1 figlio su 2 è malato e può trasmettere a sua volta la malattia alla metà dei suoi figli. In questo caso non può esistere un “portatore sano” (cosa che invece si può verificare nella trasmissione autosomica recessiva): chi possiede l’allele alterato, ha la patologia, mentre chi non lo possiede è sano. Di conseguenza da due genitori sani nascono il 100% di figli sani, mentre se entrambi i genitori sono malati allora si avranno il 100% di figli malati.

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In genetica si parla di dominanza di un allele su di un altro quindi quando solo l’allele dominante si esprime, ossia influenza il fenotipo (o determina la malattia). Esistono tre tipi di dominanza:

dominanza semplice;
codominanza;
dominanza incompleta.

Per approfondire, leggi anche: Differenza tra dominanza semplice, incompleta e codominanza

Sintomi e segni

La poliposi adenomatosa familiare può essere asintomatica, cioè non determinare alcun sintomo, specie nelle fase iniziale. Quando diventa asintomatica, determina:

rettorragia (fuoriuscita di sangue dall’ano);
mucorrea;
crampi addominali;
diarrea acquosa con possibile conseguente ipokaliemia;
stitichezza;
meteorismo;
dolore addominale;
gonfiore addominale;
dispepsia (difficoltà digestiva);
difficoltà alla defecazione;
sintomi e segni di anemia;
alterazioni dell’alvo;
crampi addominali;
presenza di sangue rosso vivo nelle feci (in caso di lesione sanguinante nel tratto terminale del colon);
presenza di sangue rosso scuro nelle feci o melena (feci nere) qualora sia presente una lesione sanguinante nel tratto iniziale del colon);
presenza di sangue occulto nelle feci (non visibile macroscopicamente);
tenesmo rettale (sensazione di urgente bisogno di defecare), specie se i polipi si localizzano al retto;
sensazione di corpo estraneo in prossimità dell’ano (specie se i polipi si localizzano al retto);
colica addominale molto dolorosa ed altri segni di ostruzione intestinale (se i polipi intestinali sono tanti e/o di grosse dimensioni).

In genere tali sintomi e segni sono tanto più comuni ed intensi quanto maggiori sono le dimensioni dei polipi. Qualora si verifichi una ostruzione intestinale severa, si può verificare il vomito fecaloide (feci dalla bocca).

Sindrome di Gardner e sindrome di Turcot

Una forma particolare di poliposi familiare è denominata sindrome di Gardner, caratterizzata, oltre che dai polipi intestinali, anche da:

ipertrofia congenita dell’epitelio retinico;
osteomi a livello di cranio, tibia e mandibola;
denti soprannumerari o non erotti;
tumori cutanei e dei tessuti molli;
elevata frequenza di trasformazione tumorale maligna.

Un’altra forma particolare di poliposi familiare è la sindrome di Turcot, caratterizzata, oltre che dai polipi intestinali, anche da neoplasie del sistema nervoso centrale, come glioblastomi e medulloblastomi.

Diagnosi

La diagnosi si basa su:

anamnesi;
esame obiettivo;
esame endoscopico (esofagogastroscopia e colonscopia) con biopsia;
analisi istologica dei polipi;
test genetico (esteso ai famigliari).

La poliposi adenomatosa familiare si sospetta all’anamnesi e si conferma con l’esame endoscopico e soprattutto con la ricerca della mutazione del gene APC (sensibilità 85%; specificità 100%). I bambini di genitori con poliposi adenomatosa familiare dovrebbero essere controllati per epatoblastoma dalla nascita fino ai 5 anni d’età, tramite misurazione dei livelli sierici della alfa-fetoproteina ed ecografia addominale.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con patologie caratterizzate da quadri clinici simili, tra cui:

sindrome di Cowden;
Bannayan-Riley-Ruvalcaba;
poliposi infantile e giovanile;
sindrome di Peutz-Jeghers.

Screening

In caso di poliposi adenomatosa familiare il paziente deve sottoporsi a colonscopia ogni sei mesi a partire dai dieci anni di età o comunque all’insorgenza di sintomi tipici come stipsi, diarrea, rettorragia, dolori addominali.

Terapia

Il trattamento dipende da molti fattori, tra cui il numero di polipi ed il coinvolgimento del retto:

se presenti meno di 100 polipi (molto raro), si esegue una polipectomia per via endoscopica;
se presenti più di 100 polipi senza coinvolgimento del retto, si esegue una colectomia subtotale (rimozione di parte del colon) con anastomosi ileo-retto;
se presenti più di 1000 polipi con coinvolgimento del retto, si esegue una colectomia totale e si ricostruisce il transito con una proctocolectomia ed anastomosi ileo-anale con “reservoir”. In alcuni casi è necessario asportare il retto confezionando un’ileostomia definitiva.

Il paziente dovrà in seguito essere controllato periodicamente, tramite endoscopia (in genere ogni 6 mesi). I FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) possono inibire la formazione di nuovi polipi.