Reflusso gastro-esofageo nell’anziano: epidemiologia, cause, fattori di rischio

Tè, caffè ed agrumi aumentano il rischio di reflusso, specie poco prima di mettersi a letto

La malattia da reflusso gastro-esofageo (da cui l’acronimo “MRGE“; detta anche “GERD“, acronimo di “Gastro-Esophageal Reflux Disease“) è una sindrome clinica caratterizzata da reflusso patologico di materiale gastrico a contenuto acido nell’esofago, associato a sintomi (tipici o atipici) e/o a possibile infiammazione e danno della mucosa esofagea (esofagite da reflusso ed esofago di Barrett), a loro volta fattori di rischio per il cancro dell’esofago.

Epidemiologia

Si stima che la malattia da reflusso gastro-esofageo interessi circa il 30-40% della popolazione dei paesi industrializzati. La prevalenza della malattia da reflusso gastro-esofageo è uguale nei due sessi anche se in alcune ricerche gli uomini appaiono lievemente più colpiti. Il picco di incidenza della patologia si registra tra la terza e la quarta decade di vita, generalmente intorno ai 40 anni di età. La prevalenza della malattia da reflusso gastro-esofageo aumenta significativamente con l’avanzare dell’età. È stato riportato che il 20% dei pazienti anziani che si rivolgono al proprio MMG (medico di medicina generale) può presentare sintomi o segni di malattia da reflusso gastro-esofageo. Più recentemente uno studio inglese ha dimostrato che la richiesta di visite, accertamenti clinici e terapie per MRGE aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età, raggiungendo il picco massimo di richiesta sanitaria per MRGE nelle fasce di età superiori ai 60 anni. Le malattie da reflusso più gravi e con complicanze sono rare nei giovani e più frequenti nell’anziano.

Fattori di rischio

I fattori di rischio della malattia da reflusso gastro-esofageo, sono:

età avanzata (>40 anni);
fumo di sigaretta;
alimentazione scorretta ed ipercalorica;
abbuffate frequenti, in particolare poco prima di andare a dormire o durante la notte;
consumo di quantità eccessive di caffè, tè, alimenti grassi, fritti, salumi, piccanti, menta, pomodoro, agrumi, cioccolata e bevande gassate;
coricarsi subito dopo il pasto serale;
pranzare e fare immediatamente il “sonnellino pomeridiano”;
abitudine a mangiare in fretta masticando poco;
pasti poco digeribili;
cibi eccessivamente freddi o caldi;
abuso di alcolici;
aumento della pressione intra-addominale, che si verifica tipicamente:
- nelle persone in sovrappeso od obese;
- nelle persone con voluminose masse anomali toraciche e/o addominali, come ad esempio tumori;
- nelle donne in gravidanza, specie negli ultimi mesi quando il feto è più grande;
famigliarità (parenti con malattia da reflusso gastro-esofageo);
dipsepsia (cattiva digestione);
ernia iatale;
stress psico-fisico prolungato;
malattie muscolari e/o nervose che rallentano peristalsi e svuotamento gastrico;
recenti interventi chirurgici a stomaco/esofago;
danni al cardias;
acidità di stomaco;
difficoltà a mantenere la stazione eretta;
allettamento di lungo periodo;
tumori addominali che premono sullo stomaco;
tumori toracici che premono sull’esofago;
vestiti che stringono l’addome, specie se indossati durante/subito dopo i pasti;
assunzione farmaci che riducono la pressione del cardias, come alcuni sedativi, antidolorifici, antidepressivi e anestetici.

Alcuni medicinali gastrolesivi possono causare o peggiorare i disturbi del reflusso gastroesofageo, ad esempio i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei come Aspirina®, Oki® e ibuprofene) ed alcuni antibiotici.

Cause

Le cause dell’elevata prevalenza della malattia da reflusso gastro-esofageo nel soggetto anziano, possono essere suddivise in tre gruppi principali:

cause fisiopatologiche,
cause anatomiche,
uso di farmaci.

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La posizione dei due sfinteri esofagei

Cause fisiopatologiche

1) Alterata motilità esofagea e disfunzione dell’UES
Anche se il vecchio concetto di presbiesofago, cioè una condizione associata all’invecchiamento e caratterizzata da diminuita capacità contrattile, incompleto rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) e dilatazione esofagea, può attualmente considerarsi superato, certamente nell’anziano si possono osservare una serie di alterazioni della motilità esofagea. Studi recenti hanno infatti dimostrato che nell’anziano esistono:

una ridotta pressione dello sfintere esofageo superiore (chiamato UES, acronimo da Upper Esopageal Sphincter, vedi immagine in alto);
un ritardo nel rilasciamento esofageo dopo deglutizione;
una diminuzione della peristalsi esofagea secondaria (onde propulsive indotte dalla deglutizione);
un aumento della peristalsi terziaria (onde asincrone non propulsive);
un aumento del fenomeno della aperistalsi.

La ridotta motilità esofagea riscontrata in età anziana comporta una minore capacità di clearance dell’acido cloridrico che normalmente refluisce dallo stomaco nell’esofago terminale, soprattutto nel periodo post-prandiale e in posizione supina.

2) Incompetenza dello sfintere esofageo inferiore (LES)
Nell’anziano sono state descritte:

una tendenza alla ipotensione basale dello sfintere esofageo inferiore (chiamato LES, acronimo da Lower Esopageal Sphincter, vedi immagine in alto);
una ridotta lunghezza funzionale del LES;
un inappropriato rilasciamento.

Queste modificazioni fisiopatologiche del LES si associano nell’anziano a un significativo aumento della durata degli episodi di reflusso acido gastro-esofageo.

3) Secrezione gastrica di acido e pepsina
Numerosi studi confermano che la capacità di secrezione di acido e pepsina da parte dello stomaco non subisce modificazioni significative in età anziana se non vi è una severa patologia gastrica, quale la gastrite cronica atrofica; ciò è stato confermato anche in anziani portatori di malattie acido-correlate.
Questi dati suggeriscono che l’ipersecrezione acida gastrica è fattore fisiopatologico rilevante nella malattia da reflusso gastro-esofageo anche in età avanzata.

4) Rallentato svuotamento gastrico
È documentato un rallentato svuotamento gastrico nell’anziano, anche in assenza di ridotta secrezione acida gastrica (è noto che l’ipersecrezione acido-peptica stimola la motilità gastrica), probabilmente per una alterazione dei meccanismi neuro-umorali che regolano l’attività muscolare liscia gastrica.

Ernia iatale

Cause anatomiche

1) Ernia iatale
La prevalenza dell’ernia gastrica trans-iatale (vedi immagine in alto) è particolarmente elevata nel soggetto anziano; ciò è dovuto a ipotonia-ipotrofia del muscolo diaframma e dei legamenti gastro-frenici e comporta una incontinenza del LES. Recentemente è stata confermata l’associazione significativa tra presenza di ernia iatale e recidiva di sintomi da reflusso, come pure tra ernia iatale ed esofago di Barrett. È noto che La malattia da reflusso gastro-esofageo può manifestarsi anche senza ernia iatale, tuttavia nell’anziano con GERD associata a ernia iatale i sintomi e le lesioni esofagee sono più severe rispetto ai soggetti senza ernia iatale.

2) Difficoltà o impossibilità a mantenere la stazione eretta
La difficoltà o impossibilità a mantenere la stazione eretta, soprattutto nel periodo post-prandiale, è fattore di rischio per malattia da reflusso gastro-esofageo. Questo fattore è particolarmente importante per i soggetti anziani:

allettati per qualsiasi patologia acuta o subacuta; è noto che sono sufficienti pochi giorni di allettamento per indurre nell’anziano una severa GERD con esofagite;
che presentano una sindrome da immobilizzazione per esiti invalidanti di patologia neurologica o neuro-vascolare;
che presentano gravi deformazioni cifo-scoliotiche della colonna dorso-lombare.

Nella gestione clinica di questi soggetti va sottolineato che:

i pazienti con sindrome da immobilizzazione spesso manifestano meno chiaramente i sintomi e i segni di reflusso acido rispetto ai soggetti non allettati e/o esenti da gravi patologie invalidanti;
le metodiche di nutrizione artificiale, che spesso vengono impiegate in tali pazienti, sia per sondino naso-gastrico che per gastrostomia percutanea posizionata per via endoscopica (PEG), possono incrementare un reflusso gastro-esofageo.

È utile pertanto, nei soggetti anziani con sindrome da immobilizzazione, monitorare attentamente i segni clinici di malattia da reflusso gastro-esofageo e di danno esofageo.

Uso di farmaci

L’esofago è organo bersaglio da parte di alcuni farmaci che possono scatenare o aggravare una malattia da reflusso gastro-esofageo principalmente attraverso i due meccanismi descritti di seguito.

1) Azione diretta sulla mucosa esofagea
Rientrano in questa categoria di farmaci:

FANS (antinfiammatori non steroidei) come l’acido salicilico dell’Aspirina o l’ibuprofene del Brufen o come il ketoprofene dell’Oki;
sali di potassio;
sali di ferro;
corticosteroidi;
chinidina;
alendronato.

Tali farmaci sono da evitare o comunque da somministrare con molta cautela negli anziani che presentano:

ridotta motilità esofagea: è documentato un aumento del tempo di contatto tra capsula ingerita e mucosa esofagea in soggetti anziani anche asintomatici;
diminuita resistenza della mucosa esofagea: la resistenza della mucosa esofagea al danno acido è legata alla secrezione salivare, alla produzione di Epidermal Growth Factors (EGF) salivari ed esofagei, di prostaglandine esofagee e al flusso ematico sottomucoso. Nell’anziano alcuni di questi fattori sono modificati inducendo una riduzione delle fisiologiche capacità di difesa della mucosa esofagea;
difficoltà a mantenere la stazione eretta (vedi sopra): in ogni caso, è buona regola geriatrica assumere i farmaci, soprattutto quelli sopracitati, mantenendo la stazione eretta e con un abbondante bicchiere d’acqua, in modo da permettere un veloce e completo transito del farmaco verso lo stomaco.

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Cardias

2) Azione di riduzione della pressione del cardias
Il cardias è l’orifizio superiore di comunicazione tra l’esofago e lo stomaco, posto al di sotto del diaframma (vedi immagine in alto): qualsiasi farmaco che riduca la pressione del cardias, come alcuni sedativi, antidolorifici, antidepressivi e anestetici, possono causare reflusso.

3) Azione di riduzione della pressione del LES (sfintere esofageo inferiore)
Rientrano in questa categoria i seguenti farmaci:

metilxantine (teofillina);
dopaminergici;
derivati nitrati;
benzodiazepine;
antidepressivi triciclici;
progestinici;
anticolinergici.

Molti di questi farmaci sono prescritti diffusa mente in età anziana; poiché il ruolo di tali farmaci nell’indurre o aggravare una malattia da reflusso gastro-esofageo può essere variabile e fortemente dipendente dalle caratteristiche individuali, è consigliabile, di fronte a un anziano che inizia una terapia con uno dei farmaci sopracitati, monitorare attentamente qualsiasi possibile manifestazione tipica o atipica di malattia da reflusso gastro-esofageo.

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