Infezione da virus respiratorio sinciziale: esami e diagnosi

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MEDICINA ONLINE LARINGOSCOPIA INDIRETTA SPECCHIO LARINGOSCOPIO FLESSIBILE FIBRE OTTICHE LARINGE FARINGE FUMO INALAZIONE RISCHIO MORTE DECESSO IPOSSIA CO OSSIGENO O2 ARIA PAURA PERICOLO RISCHIIl virus respiratorio sinciziale (RSV, acronimo di Respiratory Syncytial Virus) è riconosciuto come il più comune patogeno virale in grado di colpire le vie respiratorie nel periodo neonatale e nella prime fasi dell’infanzia, costituendo la causa principale di bronchiolite (43% dei pazienti) e di polmonite (25% dei pazienti) in questa fascia di età. Il virus si trasmette principalmente attraverso gocce di saliva inalate per via aerosolica durante contatti interpersonali ravvicinati ed attraverso il contatto con secrezioni infette, ad esempio toccando materiale infetto. Il periodo di incubazione del virus varia dai 2 agli 8 giorni, con una media di 4 giorni. In questo articolo ci occuperemo della diagnosi delle malattie determinate dal virus respiratorio sinciziale (principalmente bronchiolite e polmonite infantile).

Diagnosi

L’infezione da RSV (virus respiratorio sinciziale) si sospetta nei neonati e nei bambini piccoli con bronchiolite o polmonite durante il periodo epidemico del RSV: l’infezione è infatti più frequente in inverno e nei primi mesi di primavera. L’infezione da RSV dovrebbe essere sospettata anche sulla base della presenza di una epidemia locale (ad esempio a scuola o comunque dove il bambino è a contatto con altri bambini), dell’anamnesi patologica prossima e del quadro clinico. Una diagnosi definitiva di infezione da RSV può essere posta, però, soltanto con l’isolamento del virus o di un suo antigene dalle secrezioni respiratorie del paziente. A tale scopo, deve essere prelevato un campione significativo di espettorato che deve essere rapidamente analizzato così da ottenere risultati accurati. Al letto del paziente, il medico può raccogliere l’espettorato con diverse modalità di cui le più comuni sono il lavaggio nasale (aspirazione) e la raccolta nasale con tampone. Sebbene entrambe le tecniche siano efficaci, è stato
dimostrato da alcuni studi che il lavaggio nasale possiede una maggiore sensibilità rispetto alla raccolta con tampone, mentre altri hanno evidenziato una efficacia quasi comparabile tra le due metodiche. Una volta prelevato il campione, comunque, è importante una rapida ricerca del virus mediante le tecniche di immunofluorescenza. Una di queste metodiche è quella immunoenzimatica (ELlSA). I risultati dell’immunofluorescenza possono essere solitamente ottenuti entro 2-4 ore: è infatti molto importante essere in grado di diagnosticare rapidamente l’infezione da RSV in modo da iniziare il trattamento specifico il prima possibile. La diagnosi di laboratorio può facilitare il controllo dell’infezione negli ospedali suggerendo l’isolamento dei pazienti infettati dallo stesso virus. Test antigenici rapidi caratterizzati da alta sensibilità per l’RSV e per altri virus respiratori sono meno sensibili negli adulti. Saggi diagnostici molecolari quali la PCR (reazione a catena della polimerasi) con trascrittasi inversa real time hanno migliorato la sensibilità e sono generalmente disponibili come test singolo o pannelli multipli.

Per la diagnosi e la diagnosi differenziale possono essere usati i seguenti strumenti:

IMPORTANTE: Non tutti gli esami sono sempre necessari per raggiungere una diagnosi di certezza. Spesso una accurata anamnesi, un esame obiettivo e semplici esami di laboratorio non invasivi sono sufficienti per diagnosticare l’infezione da RSV.

Anamnesi

Il lattante che si presenta con infezione da RSV mostra spesso una storia di pregresso contatto con un fratellino più grande oppure con un genitore con sintomi di raffreddore o ancora con compagni di scuola che hanno avuto bronchiolite o polmonite. Il contatto con altri bambini con infezione da RSV avviene spesso negli ambulatori medici (ad esempio stando nella sala d’aspetto del Medico di Medicina Generale) oppure come risultato di una trasmissione nosocomiale durante un ricovero ospedaliero. Precedono spesso la comparsa di una sintomatologia più importante, i segni ed i sintomi di infezione delle alte vie aeree (lieve rinorrea, faringite, tosse e febbre di basso grado). Al procedere della malattia, invece, con il coinvolgimento delle vie respiratorie inferiori, i sintomi si aggravano.

Esame obiettivo

Il paziente affetto da infezione da RSV localizzata alle basse vie aeree può mostrare i segni di aumentato lavoro  respiratorio. Tipicamente si osserva un aumento della frequenza respiratoria e la tachipnea costituisce il miglior segno  clinico correlato all’ipossiemia. Il paziente mostra retrazioni intercostali o sottocostali (o entrambe) ed utilizza i muscoli accessori della respirazione. Altri segni testimonianti un aumento del lavoro respiratorio comprendono l’alitamento delle pinne nasali, il gemito espiratorio e l’aspetto da “fame d’aria”. Frequenti sono i sibili e/o rantoli all’auscultazione del torace. In conseguenza di un aumento della frequenza respiratoria, è probabile che il paziente si alimenti in maniera scarsa, presentando, inoltre, anche un alto rischio di aspirazione in caso di vomito. Nel corso delle infezioni da RSV è, inoltre, possibile la comparsa di episodi apneici (apnea, specie nei bimbi di pochi mesi), i quali identificano le forme più gravi di malattia da RSV. La causa di questi episodi è incerta, sebbene si ritenga che un ruolo importante possa essere svolto dalla immaturità dei centri cerebrali di controllo della respirazione. Con l’aggravarsi della malattia si osserva un aumento anche della frequenza e della gravità degli episodi apneici. I pazienti a rischio più elevato per tali complicanze sono i prematuri e quei neonati con anamnesi positiva per precedenti episodi apneici.
Il reperto acustico polmonare può risultare utile nell’identificare la severità del coinvolgimento polmonare. Di più comune riscontro sono i sibili espiratori, la diminuzione del murmure ed i rantoli crepitanti. I sibili sono la conseguenza della riduzione del diametro delle vie aeree causata dall’infiammazione e dall’edema, mentre la diminuzione del murmure è legata alla riduzione del flusso aereo in ciascun ciclo respiratorio secondario alla iper-espansione polmonare. La causa dei rantoli può essere invece desunta dal timbro e dalla localizzazione degli stessi nell’ambito del ciclo respiratorio. Se i rantoli sono fini e si auscultano tardivamente nel corso dell’inspirazione, la causa più probabile è l’atelettasia secondaria alla formazione di tappi ostruenti le vie aeree. Al contrario, invece, se i rantoli sono grossolani e si auscultano per tutta la durata del ciclo respiratorio, le cause possono essere un processo pneumonico oppure il ristagno delle secrezioni all’interno dei bronchi, ovvero entrambe.
L’estensione del reperto respiratorio polmonare indica l’entità del coinvolgimento polmonare ad opera del processo patologico. Nel caso in cui siano, infine, coinvolte la laringe o la trachea, è possibile udire uno stridore inspiratorio.

Esami di laboratorio

L’esame emocromocitometrico (CRC) completo è tipicamente normale nei pazienti affetti da infezione da RSV. Nel caso vi sia, invece, una sovrapposizione batterica è possibile osservare un aumento del numero dei globuli bianchi (WBC) con spostamento verso sinistra della formula leucocitaria (aumento della percentuale di forme cellulari  immature).
I dati emogasanalitici servono per determinare il grado di ipossiemia e le condizioni ventilatorie del paziente. La PaO2 è solitamente ridotta in seguito all’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, ed in alcuni casi questo dato laboratoristico può durare per settimane dopo la guarigione. I livelli arteriosi di andride carbonica possono essere ridotti in seguito all’iperventilazione, mentre un incremento dei valori di PaCO, può essere indice di fatica dei muscoli respiratori secondaria ad un aumento del lavoro respiratorio. Se l’ipossiemia è grave ed il compenso circolatorio è inefficace, è possibile, infine, la progressione del quadro emogasanalitico verso l’acidosi metabolica. L’esecuzione seriata dell’emogasanalisi (ABG) può, in questo caso, aiutare nell’identificare l’esistenza di una tendenza al peggioramento delle condizioni cliniche del paziente e nel prevenire ulteriori problemi.

Diagnostica per immagini

La radiografia del torace mostra comunemente almeno uno di due diversi segni: iperinflazione polmonare o polmonite interstiziale, oppure entrambi. I segni dell’iperinflazione e dell’intrappolamento di aria comprendono l’appiattimento del diaframma, l’allargamento degli spazi intercostali e l’aumento del diametro anteroposteriore del torace. Nel caso in cui sia disponibile la proiezione radiografica laterale, sarà inoltre possibile notare la prominenza dello spazio retrosternale. Il reperto radiografico di polmonite interstiziale è frequentemente evidente in numerosi lobi  polmonari ed appare sotto forma di aree di aumentata densità. Alla radiografia del torace può anche essere, infine, possibile l’evidenziazione di aree atelettasiche.

Diagnosi differenziale

E’ necessario differenziare le patologie da hRSV (virus respiratorio sinciziale umano) da quelle provocate da hMPV (metapneumovirus umano), poiché si manifestano in modo simile.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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