Malattie interstiziali polmonari: sintomi, segni, diagnosi, esami

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MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma BRONCOSCOPIA POLMONARE BIOPSIA FA MALE Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano PeneCon “malattia interstiziale polmonare” o “interstiziopatia polmonare” o “pneumopatia infiltrativa diffusa” o “pneumopatia interstiziale” (in inglese “interstitial lung disease” da cui l’acronimo “ILD”, o “diffuse parenchymal lung disease” da cui l’acronimo “DPLD”) in medicina si intende un gruppo di varie condizioni patologiche a diversa eziologia che determinano un quadro anatomopatologico caratterizzato da infiammazione polmonare diffusa, alterazione dell’interstizio polmonare (il tessuto di rivestimento degli alveoli polmonari) e finale fibrosi delle vie aree inferiori, la quale compromette gli scambi gassosi.
Queste patologie sono anche raggruppate sotto il termine di “fibrosi polmonare“, perché la reazione fibrotica parenchimale rappresenta, in ultima analisi, il risultato finale della malattia. Numerose sono le condizioni che esitano nella fibrosi polmonare, alcune delle quali ad eziologia non del tutto nota o sconosciuta, come la sarcoidosi, l’artrite reumatoide e la fibrosi polmonare idiopatica, altre da causa conosciuta, come quelle causate da inalazione di sostanze nocive che comprendono l’asbestosi, la silicosi e le polmoniti da ipersensibilità. Anche farmaci chemioterapici, l’ossigenoterapia e la radioterapia possono essere responsabili della fibrosi polmonare: le malattie polmonari indotte da farmaci sono la causa principale di morbilità e di mortalità nei pazienti neoplastici in trattamento chemioterapico.

Diagnosi

La diagnosi si serve di vari strumenti, tra cui:

  • anamnesi;
  • esame obiettivo;
  • radiografie e tomografia computerizzata (TC) del torace;
  • test di funzionalità polmonare;
  • esame del sangue venoso;
  • emogasanalisi arteriosa.

Essendo le malattie a monte di un malattia interstiziale polmonare, molto varie, possono essere eseguiti vari test diagnostici, che possono variare in base alla malattia sospettata. In casi dubbi, oltre agli strumenti prima elencati, possono essere eseguiti esami più invasivi come endoscopia e biopsia polmonare con esame del tessuto prelevato tramite broncoscopia a fibre ottiche (biopsia polmonare transbronchiale). In alcuni casi si rende necessario un prelievo di tessuto più ampio: per questo motivo può essere usato un toracoscopio (biopsia polmonare toracoscopica video-assistita).

Sintomi all’anamnesi

I sintomi dell’interessamento polmonare sono simili, indipendentemente dalla causa sottostante. Inoltre, essi sono aspecifici e potrebbero suggerire diverse eziologie, comprese la pneumopatia ostruttiva, cardiopatie o malattie vascolari polmonari. I sintomi di esordio della fibrosi polmonare sono di solito la dispnea ingravescente sotto sforzo o tosse non produttiva. Inizialmente i pazienti avvertono dispnea soltanto dopo uno sforzo intenso. Con il progredire della malattia la difficoltà respiratoria compare per sforzi sempre più leggeri. Nelle fasi molto avanzate della malattia, la dispnea compare anche a riposo. La malattia interstiziale polmonare può portare alla ipertensione polmonare e quindi all’insufficienza del cuore destro (cuore polmonare). Questa condizione è caratterizzata dalla presenza di edema principalmente a livello del fegato e degli arti inferiori. Un’attenta storia clinica deve considerare anche l’attività lavorativa e l’ambiente del paziente. Ugualmente importante è raccogliere attentamente l’anamnesi patologica remota e farmaco logica. Lo scopo di queste indagini è di determinare se il paziente è stato esposto a sostanze notoriamente responsabili di patologie interstiziali polmonari, nel qual caso può variare enormemente la valutazione e il trattamento.

Segni all’esame obiettivo

L’esame obiettivo in pazienti con malattia interstiziale polmonare è spesso estremamente aspecifico. Non si rilevano aspetti abnormi nella fase iniziale della malattia; col progredire del processo fibrosclerotico compaiono tachipnea e rantoli e crepitii inspiratori. In presenza di ipertensione polmonare, diventa preminente la componente polmonare del secondo tono cardiaco. Altri segni del cuore polmonare sono la distensione delle vene giugulari e l’edema agli arti inferiori. Un reperto frequente è l’ippocratismo digitale, particolarmente nell’asbestosi e nella fibrosi polmonare idiopatica. Se la causa della fibrosi polmonare è una patologia sistemica, l’esame obiettivo può anche rivelare anomalie specifiche associate alla malattia di base. Per esempio, l’interessamento polmonare in caso di malattia reumatica è quasi sempre accompagnato dall’artrite. I pazienti con sarcoidosi possono dimostrare rash, linfadenopatia o aritmie. Un esame obiettivo completo è indispensabile, perché oltre a stabilire una guida per la ricerca dell’eziologia della fibrosi polmonare esso può fornire un’indicazione della gravità della malattia.

Esami di laboratorio

Sia la PO2 che la PCO2 nel sangue arterioso (rilevati all’emogasanalisi arterioso) sono normali della fase iniziale della malattia. Con la progressione del processo patologico aumenta il gradiente alveolo-capillare della tensione dell’ossigeno P(A – a)O2. Un reperto frequente è l’ipossiemia, che se dapprima è associata allo sforzo nella fase avanzata della malattia può essere presente anche a riposo. Nella fase terminale della fibrosi polmonare può anche comparire ipercapnia. I volumi e le capacità polmonari sono inizialmente normali, ma entrambi diminuiscono durante il decorso della malattia (15). Nella  maggior parte dei pazienti con malattia interstiziale polmonare i test di funzionalità respiratoria di solito dimostrano un difetto a carattere puramente restrittivo. Questa condizione è caratterizzata da una riduzione della capacità vitale forzata (FVC) e del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV). La riduzione della FEV1 è proporzionale a quella della FVC, per cui il rapporto FEV1:FVC rimane normale. Di solito si osserva anche la riduzione di altri parametri dei volumi respiratori come la capacità polmonare totale (TLC) e il volume residuo (RV).
La compliance polmonare decresce con il progredire dell’interessamento d’organo. Ciò è in parte dovuto alla fibrosi del polmone e alla formazione degli spazi aerei cistici. Un parametro attendibile della capacità di diffusione polmonare (DLco) è l’area di superficie capillare alveolare funzionante. Con l’aggravamento della malattia interstiziale aumenta la distruzione del parenchima polmonare e si abbassa la DLco. Tra i test standard della funzionalità respiratoria una DLco abnorme può rappresentare il segno d’esordio della patologia interstiziale.
La desaturazione dell’ossigeno durante l’attività è un dato frequente in questi pazienti e di solito costituisce la prima alterazione respiratoria evidenziabile. La desaturazione durante lo sforzo fisico è provocata dal peggioramento del rapporto ventilazione/perfusione (corrispondenza V/Q) e dalla riduzione del tempo di transito delle emazie attraverso i capillari alveolari.

Diagnostica per immagini

La malattia interstiziale interessa diffusamente entrambi i polmoni e presenta un quadro tipico all’esame radiologico standard del torace. Il radiogramma è normale nella fase iniziale della malattia; il primo segno radiologico abnorme a comparire è frequentemente l’aspetto a “vetro smerigliato” dei campi polmonari.
Un’altra presentazione radiologica della malattia è la opacizzazione polmonare diffusa (presenza di infiltrati). Il quadro radiologico è caratterizzato dalla presenza di piccoli noduli (opacità nodulari), di linee (aspetto reticolare) o entrambi (aspetto reticolonodulare). Alcuni radiogrammi del torace dimostrano aspetti specifici, che sono
indicativi di un determinato processo patologico. Per esempio, la sarcoidosi è spesso associata a tumefazione dei linfonodi ilari (linfadenopatia ilare); la granulomatosi di Wegener è associata alla formazione di cavità e di noduli nei lobi inferiori; nell’asbestosi si incontrano spesso placche calcifiche nelle cavità pleuriche. Nella maggior parte dei casi di malattia interstiziale polmonare l’esame radiologico dimostra un aumento progressivo delle opacità, un processo che culmina con lo sviluppo del “polmone ad alveare”. Quest’immagine è creata dalla presenza delle cisti che caratterizzano l’aspetto anatomopatologico della malattia interstiziale nella fase terminale.
Nelle aeree di infiammazione si può osservare l’assorbimento del gallio-67 radioattivo. Nei pazienti con interstiziopatia, quindi, la scintigrafia polmonare frequentemente dimostra l’uptake dell’isotopo. Infatti, può essere stabilita una certa correlazione tra il processo infiammatorio e la deposizione di gallio-67 nei polmoni. La scintigrafia al gallio è stata anche impiegata per determinare l’efficacia della terapia.

Altri esami

Oltre ad una meticolosa raccolta dell’anamnesi e all’esame obiettivo, per la conferma della malattia interstiziale polmonare sono spesso necessari biopsia, endoscopia, indagini di laboratorio e documentazione radiologica. Dal punto di visto microscopico, campioni diversi dello stesso paziente possono dimostrare stadi estremamente variabili della malattia, infatti è possibile riscontrare contemporaneamente tipiche lesioni patologiche, tessuto polmonare sano e regioni fibrosclerotiche allo stadio terminale. Affinché il campione bioptico sia prelevato con certezza da aree che presentano le  caratteristiche modificazioni è spesso necessario effettuare la biopsia a cielo aperto. Nella sarcoidosi, invece, le alterazioni patologiche sono così tipiche e diffuse che è sufficiente un piccolissimo campione di tessuto per stabilire la diagnosi.
Questi piccoli campioni possono essere ottenuti mediante broncoscopio, con la tecnica definita biopsia transbronchiale. Per eseguire la biopsia transbronchiale il broncoscopio viene posizionato nelle piccole vie aeree e una pinza viene fatta passare oltre il campo di visione dell’operatore nelle regioni periferiche del polmone, dove vengono raccolti piccoli frustoli di tessuto. Un’altra tecnica diagnostica è il lavaggio broncoalveolare, questo viene eseguito attraverso un broncoscopio inserito nei bronchi segmentali o nei bronchioli. Lo spazio aereo oltre il broncoscopio è sottoposto a lavaggio con soluzione salina; il liquido che viene quindi recuperato per aspirazione contiene un piccolo numero di cellule, la maggior parte delle quali di origine alveolare, rappresentative delle cellule associate al processo infiammatorio. Lo studio citologico del lavaggio broncoalveolare può fornire indicazioni sulla causa della malattia interstiziale polmonare e può anche essere utile per seguire l’evoluzione del processo infiammatorio e la risposta alla terapia.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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