Il disturbo da gioco d’azzardo (DGA), precedentemente noto come “gioco d’azzardo patologico” è un comportamento problematico legato al gioco d’azzardo caratterizzato dall’incapacità di resistere alla tentazione persistente, ricorrente e maladattiva di giocare somme di denaro, in genere sempre più elevate, per alleviare una sensazione di tensione da cui il giocatore non riesce a liberarsi. Il disturbo da gioco d’azzardo compromette sia la salute psico-fisica del giocatore sia la sfera lavorativa e relazionale dell’individuo, a causa dei problemi economici e legali conseguenti. Nonostante i costi personali significativi conseguenti al disturbo da gioco d’azzardo, le ricerche evidenziano che solo una piccola percentuale dei soggetti affetti richiede formalmente il trattamento in particolare perché il giocatore è spesso convinto di non avere alcun problema e non si rende conto di quanto sta investendo in termini di soldi, di tempo, di perdita di relazioni umane, di perdita delle performance lavorative e di perdita della qualità della vita in generale. Se anche intuisce di avere una dipendenza da gioco d’azzardo, egli spesso:

• non crede di avere un problema;
• è convinto di riuscire a gestire il problema da solo;
• non sa a chi rivolgersi;
• ha un senso di vergogna per il proprio problema.

Nella maggior parte dei casi il decorso è cronico ed il paziente non riesce ad affrontare da solo il problema. Fortunatamente, esistono diverse terapie potenzialmente efficaci per questi pazienti, specie se messe in atto contemporaneamente, tra cui terapie psicosociali (come la psicoterapia cognitivo-comportamentale) e farmacologiche.
Nonostante la prevalenza elevata nella popolazione generale, attualmente non esistono, negli Stati Uniti o nel mondo, farmaci approvati per il disturbo da gioco d’azzardo; comunque, i trial eseguiti, in doppio cieco e controllati con placebo, hanno suggerito la possibile efficacia di alcuni farmaci nel trattamento di pulsioni, pensieri e comportamenti legati al disturbo da gioco d’azzardo.
Tra le terapie farmacologiche candidate alla cura del disturbo da gioco d’azzardo, ricordiamo:

• gli antagonisti degli oppioidi;
• i farmaci glutammatergici;
• gli antidepressivi;
• il litio;
• gli antiepilettici;
• gli antipsicotici atipici.

In questo articolo ci occuperemo degli antagonisti degli oppioidi e dei farmaci glutammatergici.

Antagonisti degli oppioidi

Finora, la classe farmacologica più studiata ed efficace nel disturbo da gioco d’azzardo è quella degli antagonisti degli oppioidi. Gli antagonisti degli oppioidi, come il naltrexone (approvato dalla FDA nel trattamento della dipendenza da alcol e nella dipendenza da oppiacei) e il nalmefene, bloccano i recettori mu (μ) oppioidi e modulano la trasmissione dopaminergica nelle vie mesocorticolimbiche. Al momento, gli studi sugli antagonisti degli oppioidi che riportiamo nei prossimi due paragrafi, rappresentano per medici e pazienti le basi per le opzioni terapeutiche farmacologiche più promettenti.

Naltrexone

Il primo studio sul naltrexone, in doppio cieco e controllato con placebo, è durato 11 settimane ed è stato condotto su 45 soggetti con disturbo da gioco d’azzardo. Al termine del trattamento, il 74% dei pazienti in terapia con naltrexone e il 24 di quelli trattati con placebo presentavano miglioramenti significativi di pulsioni, pensieri e comportamenti legati al gioco d’azzardo. Inoltre, l’analisi dei singoli soggetti evidenziava che i giocatori d’azzardo con pulsione al gioco più intensa al momento dell’ingresso nello studio presentavano una maggiore risposta al naltrexone. Mediamente, la dose risultata efficace in questo studio è stata di 188 mg/die, più elevata di quella approvata dalla FDA e indicata nelle dipendenze da alcol e da oppiacei.

Uno studio di maggiore durata (18 settimane) e condotto su una casistica più estesa (77 soggetti affetti da disturbo da gioco d’azzardo), in cui i pazienti sono stati assegnati casualmente a ricevere naltrexone o placebo, ha evidenziato che i pazienti trattati con naltrexone presentavano riduzioni significativamente maggiori di pulsioni, pensieri e comportamenti legati al gioco d’azzardo rispetto a quelli trattati con placebo.
Il naltrexone appariva efficace anche nell’aiutare i pazienti ad astenersi dal gioco d’azzardo, in quanto quasi il 40% dei soggetti in terapia con naltrexone, rispetto al 10,5% di quelli trattati con placebo, riferiva di essersi astenuto dal giocare d’azzardo per almeno 1 mese dalla fine dello studio (Grant, Kim e Hartman, 2008).

E’ stato dimostrato che i giocatori patologici con storia familiare di abuso di alcol, o di dipendenza, rispondono preferenzialmente agli antagonisti degli oppioidi, specie il naltrexone (Grant, Kim e Hartman, 2008). 

Nalmefene

Anche il nalmefene si è dimostrato promettente nella terapia del disturbo da gioco d’azzardo in due ampi studi multicentrici in doppio cieco e controllati con placebo, eseguiti negli Stati Uniti. Nel primo studio, 207 pazienti affetti da disturbo da gioco d’azzardo sono stati trattati con nalmefene in dosi variabili o con placebo per un periodo di 16 settimane. Alla fine del periodo di terapia, i ricercatori hanno rilevato che il 59% dei soggetti trattati con nalmefene presentava una riduzione significativa di pulsioni,
pensieri e comportamenti legati al gioco d’azzardo rispetto al solo 34% di quelli trattati
con placebo, una differenza statisticamente significativa (Grant, Potenza et al., 2006).

Nel secondo studio, eseguito su 233 soggetti con disturbo da gioco d’azzardo, non sono risultate differenze significative tra il gruppo trattato con nalmefene e quello trattato con placebo. Comunque, un’analisi a posteriori ha evidenziato che i soggetti trattati con dosaggi progressivamente maggiori fino a quello ottimale di 40 mg/die per almeno una settimana presentavano riduzioni significativamente maggiori della gravità del gioco d’azzardo rispetto a quelli trattati con placebo (Grant, Odlaug, Potenza, Hollander e Kim,2010).

Farmaci glutammatergici

L’N-acetilcisteina (NAC), una molecola regolatrice del glutammato risultata utile anche in altri disturbi da dipendenza come abuso di cocaina, tabacco o canna bis (Berk, Malhi, Gray e Dean, 2013), è apparsa promettente nel disturbo da gioco d’azzardo (Grant, Kim e Odlaug, 2007). In uno studio della durata di 8 settimane, condotto su 27 soggetti con disturbo da gioco d’azzardo, è stata somministrata ai pazienti l’NAC per l’intero periodo. I soggetti classificati come rispondenti al termine delle 8 settimane di trattamento (59 dei pazienti) sono stati assegnati casualmente a ricevere un ulteriore ciclo di NAC o placebo in uno studio in doppio cieco. Gli autori hanno rilevato che l’83% del gruppo trattato con NAC, rispetto al solo 28,6% di quello trattato con placebo, poteva essere classificato come rispondente al termine del trial in doppio cieco durato 6 settimane (Grant, Kim e Odlaug, 2007).

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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