La dipendenza dal sesso (denominata anche “dipendenza sessuale” o “ipersessualità”, in inglese “sex addiction“, da cui l’acronimo “SA“), comprende un insieme di condizioni psicopatologiche accomunate da comportamenti sessuali intrusivi ed eccessivi da cui il soggetto dipende. La dipendenza sessuale appartiene al grande gruppo delle “dipendenze comportamentali“, cioè un insieme di comportamenti patologici tra cui il disturbo da gioco d’azzardo, la cleptomania, lo shopping compulsivo, la dipendenza dal lavoro e la dipendenza patologica dal cibo. Esattamente come un tossicodipendente dipende dall’assunzione di una sostanza (ad esempio alcol, nicotina, cocaina o eroina), il dipendente comportamentale dipende da un comportamento (come rubare nel caso della cleptomania o giocare nel caso del disturbo da gioco d’azzardo) e prova una sensazione di ansia crescente se non può mettere in atto il comportamento, ansia che può essere placata solo dall’attuazione del comportamento stesso. Tale comportamento, tuttavia, a causa del fenomeno della “tolleranza”, aumenta progressivamente di intensità e tende a diventare sempre più intrusivo nella vita del soggetto, al punto da arrivare ad interferire con la sua vita sociale, professionale e/o relazionale e – nei casi più gravi – costringendolo a mettere in pratica azioni illegali che possono avere anche importanti implicazioni legali.

Nella dipendenza dal sesso, il comportamento da cui si dipende è quello sessuale. Con “comportamento sessuale” si intende qualsiasi pratica che ha come fine la ricerca del piacere sessuale, come

• l’avere fantasie sessuali,
• l’avere rapporti sessuali,
• il voyeurismo,
• il frotteurismo,
• le pratiche di tipo sadomasochistico,
• la collezione di materiale a carattere pornografico e/o pedopornografico,
• l’uso di sex toys e sex doll,
• l’esibizionismo,
• la masturbazione,
• la promiscuità sessuale,
• l’uso di chat erotiche,
• le pratiche feticiste,
• la zoofilia,
• la necrofilia,
• la frequentazione di strip club,
• il sesso a pagamento,
• la molestia sessuale,
• la pedofilia,
• qualsiasi altro comportamento che abbia come fine la ricerca del piacere di tipo sessuale.

Tali comportamenti non sono tutti necessariamente considerati patologici; per essere inquadrati come dipendenza sessuale, devono inoltre avere determinate caratteristiche: devono essere presenti in modo intrusivo (cioè devono arrivare ad interferire con la vita sociale, professionale, relazionale e/o legale del soggetto) da almeno 6 mesi e non devono essere meglio spiegati dall’uso di sostanze, da malattie psichiatriche (ad esempio disturbi di personalità o episodi maniacali nel disturbo bipolare) o da altre condizioni mediche come il sonnambulismo sessuale (sleep sex). All’interno della dipendenza dal sesso rientra anche la dipendenza da masturbazione (“masturbazione compulsiva”) e la dipendenza da pornografia online.

Trattamento della dipendenza sessuale

Il trattamento della dipendenza sessuale fa uso di vari strumenti, tra cui psicoterapia, gruppi di supporto reciproco e farmaci. Non esiste un unico trattamento adatto a tutti gli aspetti di questa dipendenza. Piuttosto i clinici devono mettere in campo tutte le modalità di cura ottimali disponibili, psichiatriche, farmacologiche e psicologiche, mirate al ciclo della dipendenza, per ristabilire l’equilibrio mentale, fisico e sessuale del paziente.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica – specie se associata ad una terapia cognitivo-comportamentale – può essere di grandissimo aiuto, soprattutto nelle dipendenze sessuali gravi. La terapia medica tradizionale dell’ansia e dei disturbi dell’umore associati può essere utile, tuttavia, ponendo attenzione agli effetti collaterali sulla sessualità che possono migliorare o paradossalmente in alcuni casi peggiorare il quadro clinico dei pazienti con SA. Sono disponibili vari farmaci che si sono dimostrati utili nel trattamento. Il medico procederà per passi andando a modulare o sostituire il farmaco o i farmaci somministrati, fino a raggiungere il miglior effetto terapeutico con il minor numero di effetti non desiderati.

Il citalopram si è dimostrato in grado di indurre una riduzione moderata, ma significativa, della masturbazione e dell’uso di materiale pornografico (Muench et al., 2007; Tosto, Talarico, Lenzi e Bruno, 2008). Studi in aperto e resoconti aneddotici supportano l’uso di farmaci che aumentano la serotonina, come gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) e gli inibitori della ricaptazione di serotonina/norepinefrina (serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) per ridurre desiderio, eccitazione e orgasmo (Kafka, 2010). Gli antidepressivi possono essere controindicati se vi è una storia di reazioni avverse o di episodi maniacali indotti dai farmaci.

Gli ansiolitici oltre agli SSRI e SNRI, possono essere utili per i pazienti con SA in cui i comportamenti sessuali sono indotti dall’ansia. Le benzodiazepine vanno prescritte i con attenzione nei soggetti con SA per la loro tendenza alle dipendenze multiple. L’esperienza clinica degli autori è a favore degli ansiolitici che non creano dipendenza, come il buspirone. Nel trattamento si deve tener presente, tuttavia, che, almeno teoricamente, il buspirone, un farmaco dopaminergico, può aumentare il desiderio sessuale.

Gli antipsicotici possono essere indicati quando predominano sintomi quali interpretazione disturbata della realtà, disturbi del pensiero e agitazione grave. Questi farmaci possono essere utili nel ridurre desiderio sessuale, eccitazione e orgasmo.

I pazienti con SA presentano spesso comportamenti sessuali ad alto rischio ed estremi, potendo presentarsi con i caratteri dei disturbi bipolari. I farmaci stabilizzanti il tono dell’umore e per l’impulsività, come litio, acido valproico, carbamazepina e lamotrigina, possono essere particolarmente utili quando prevalgono gli aspetti maniacali o impulsivi e quando predomina la promiscuità. I farmaci stabilizzanti il tono dell’umore determinano anche soppressione della sessualità e possono essere utili, in parte o completamente, per i loro effetti collaterali sul desiderio sessuale.

Il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD), si associa frequentemente a comportamenti sessuali a rischio. In particolare, i pazienti attratti dalla pornografia su Internet con problemi di masturbazione compulsiva, possono presentare tendenza alla distrazione e continua ricerca di nuovi stimoli, che sono segni tipici dell’ ADHD. I farmaci stimolanti, come metilfenidato e destroanfetamine, possono essere indicati nei soggetti con ADHD con facile tendenza alla distrazione ed alla continua ricerca del rischio (comunicazione personale tra Martin Kafka e Ken Rosenberg, febbraio 2011), sebbene gli stimolanti dopaminergici comportino il rischio di dipendenza e di aumento del desiderio sessuale, quindi dovrebbero essere somministrati con molta attenzione in un sex addicted: a tal proposito ricordiamo che può essere utile un farmaco che non induce a dipendenza, come l’atomoxetina.

Il naltrexone, comunemente utilizzato in psichiatria delle dipendenze per le dipendenze patologiche da sostanze, è risultato efficace nel contenimento del gioco d’azzardo problematico e può essere utile in alcuni pazienti con SA. All’analisi retrospettiva di diciannove maschi adulti trattati con naltrexone per comportamento sessuale compulsivo (Compulsive Sexual Behavior, CSB), l’89% presentava una riduzione dei sintomi riconducibili a tale comportamento (Raymond, Grant e Coleman, 2010). In un caso aneddotico relativo a un solo soggetto con disturbo di dipendenza da Internet (Internet Addiction Disorder), è stata osservata un’analoga riduzione dei sintomi in seguito al trattamento con naltrexone (Bostwick e Bucci, 2008). Grant e Potenza (2006) hanno osservato che il nalmefenel, un antagonista degli oppiacei, riduce la compulsività sessuale come il gioco d’azzardo compulsivo. Il naltrexone, in generale, riduce l’esperienza piacevole dell’orgasmo e pertanto può essere utile nel ridurre il comportamento da dipendenza, o anche offensivo nelle normali relazioni sessuali (Holloway, 2012).

Il medico deve anche tener presente che, in teoria, gli antagonisti degli oppiacei aumentano gli ormoni sessuali come il testosterone e possono, pertanto, aumentare il desiderio sessuale (Bostwick et al., 2009).

Gli anti-androgeni, che riducono notevolmente tutte le fasi del ciclo sessuale, possono essere indicati nei casi di sessualità estrema (ad esempio nei soggetti responsabili di crimini sessuali già condannati, come gli stupratori). Guay (2009) ha proposto la terapia di associazione con SSRI ed anti-androgeni per i soggetti refrattari. Berlin e Meinecke (1981) hanno decenni di esperienza nell’uso degli anti-androgeni in soggetti responsabili di crimini sessuali. Comunque, l’uso di questi farmaci rimane controverso.

I pazienti con SA possono avere – solo apparentemente paradossalmente – necessità di farmaci che favoriscano l’attività sessuale. Disfunzione erettile, riduzione del desiderio sessuale, avversione per il sesso, anoressia sessuale e anorgasmia sono infatti frequenti nei soggetti con SA, specie se questi hanno partner a lungo termine o relazioni stabili. L’intensità anche estrema legata all’attività sessuale di cui il soggetto è dipendente, infatti, può rendere le normali attività sessuali “noiose”, poco attraenti e meno capaci di stimolare desiderio ed erezione. Sotto attento controllo, si possono somministrare farmaci erettogeni nelle disfunzioni erettili primarie, secondarie o situazionali.

Casi clinico esemplificativo numero 1

Il paziente 1 è uno studente universitario eterosessuale di 21 anni, giunto dopo trenta giorni di osservazione clinica per dipendenza da sesso in un centro di ricovero riabilitativo cui era stato inviato per comportamenti sessuali illeciti. Durante la preadolescenza, il paziente ha avuto un disturbo d’ansia generalizzata trattato con fluoxetina e un deficit di attenzione/iperattività trattato con metilfenidato. Il paziente ha una storia familiare di alcolismo, ansia e depressione.
Suo fratello ha una storia di uso eccessivo della pornografia e di intensa ansia sociale.
Durante gli studi universitari, il paziente è stato scoperto a riprendere con la telecamera del cellulare le studentesse che facevano la doccia. Queste azioni ne hanno comportato l’immediata sospensione dal college e l’invio a un programma di riabilitazione. Nei cinque anni precedenti, si era masturbato ogni giorno visionando materiale pornografico su Internet. Nei tre anni precedenti l’osservazione aveva utilizzato la telecamera del cellulare per riprendere le coetanee che facevano la doccia e usava questo materiale per masturbarsi. Sebbene il paziente avesse abbastanza successo con le donne e avesse avuto relazioni a lungo termine d’amore e di sesso, assumeva atteggiamenti voyeuristici con le donne che tendevano a rifiutarlo o che apparivano irraggiungibili.
In seguito alla riabilitazione, il paziente è giunto alla conclusione che l’uso della marijuana rappresentava un problema e determinava comportamenti sessuali compulsivi per cui si è astenuto dall’utilizzarla, ma ha continuato a bere alcolici con gli amici. Ha partecipato a sedute ambulatoriali di psicoterapia, individuali, familiari e di gruppo, mirate ai comportamenti da dipendenze. La sua famiglia, estremamente collaborativa, è stata coinvolta e istruita circa comportamenti sani volti a scoraggiare il manifestarsi della dipendenza. Dopo mesi di auto-riflessione, il paziente ha ripreso ad avere relazioni sessuali con donne e si è astenuto dai comportamenti patologici voyeuristici. Comunque, molti incontri sessuali si sono verificati contestualmente all’uso di alcolici, e alcuni di essi sono avvenuti esclusivamente in seguito all’assunzione di alcol. Il paziente si è reso conto che, avendo smesso di assumere comportamenti voyeuristici, ha avuto esperienze sessuali per rasserenarsi e gratificarsi, ma ciò ha comportato errori e spiacevoli complicazioni. Nell’ultimo anno di terapia, egli non ha avuto più alcun comportamento illecito, offensivo o voyeuristico, è tornato al college e, sempre in psicoterapia, cerca di avere relazioni sane e incontri sessuali positivi.

Casi clinico esemplificativo numero 2

Il paziente 2 è un uomo d’affari di 42 anni, sposato e padre di un bambino piccolo. Negli ultimi dieci anni si è accompagnato sessualmente a massaggiatrici e prostitute. Ha ricercato sesso a pagamento almeno una volta la settimana, fino a tre volte la settimana, impiegando molto tempo a organizzare e progettare questi incontri erotici. È entrato in trattamento dopo che la moglie, con cui era sposato da diciassette anni, ha scoperto il suo comportamento attraverso le sue e-mail. Al Sexual Dependency Inventory, il paziente soddisfaceva 9 criteri su 10 per dipendenza da sesso ed aveva un punteggio di 16 (con una soglia di 6 per la diagnosi di SA).
Il paziente ha intrapreso un programma di psicoterapia con sedute settimanali durante il quale, insieme al suo terapeuta, ha esplorato traumi passati, dinamiche familiari e il modo in cui si eccitava sessualmente, iniziando a eseguire esercizi cognitivo-comporta mentali. Il paziente ha appreso la terapia meditativa SKY ed ha frequentato il gruppo locale dei Dipendenti dal sesso e dall’amore Anonimi (Sex and Love Addicts Anonymous, SLAA). Gli è stata prescritta la fluoxetina, 10 mg/die, per ridurre l’ansia, migliorare il tono dell’umore e contenere la sessualità compulsiva. Ha avuto un processo di guarigione sereno ed efficace e, durante i due anni di trattamento, ha avuto solo una “recidiva” in un centro massaggi in cui è stato masturbato fino all’orgasmo. Il problema maggiore durante il suo processo di guarigione è stato creare un clima di sana sessualità con la moglie. Per tutta la durata del matrimonio, essi avevano avuto solo raramente rapporti sessuali. AI momento della dimissione dal programma terapeutico, il paziente è rimasto morigerato ma la moglie, sebbene contenta per la sua guarigione, ha opposto molta resistenza ad affrontare i loro problemi sessuali. Essi si sono rivolti a un terapeuta di coppia e la moglie è stata incoraggiata ad aderire a un programma terapeutico individuale.
Questi casi clinici rappresentano evenienze di comune osservazione nella pratica diagnostica e terapeutica della dipendenza da sesso. I pazienti ricevono spesso una duplice diagnosi ma hanno una chiara dipendenza da sesso. Per il trattamento di tutti gli aspetti biopsicosociali della dipendenza, è necessario un approccio complessivo multimodale. Sono utili terapie aggiuntive come il sostegno mediante programmi dei Dodici Passi e l’addestramento alla meditazione. Se il paziente è coinvolto nel trattamento, si può giungere a uno stile di vita morigerato, vale a dire a evitare disfunzioni nei comportamenti sessuali. Come in quasi tutte le dipendenze, il problema principale è il cambiamento sistematico, anche della famiglia e del clima sub-culturale che hanno alimentato e supportato il comportamento da dipendenza. Nella dipendenza da sesso, riprogrammare il modo in cui il paziente si eccita e coinvolgere il contesto familiare e/o la partner sono obiettivi difficili da raggiungere per la guarigione a lungo termine e l’ottenimento di una vita sessuale soddisfacente.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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