Insonnia da disturbi d’ansia, attacchi di panico, fobie, disturbo ossessivo compulsivo, stress post traumatico

MEDICINA ONLINE DORMIRE SONNO SONNOLENZA INSONNIA DONNA DIVANO FIORI POMERIGGIO GIORNO LUCE MELATONINA SONNELLINO POMERIDIANO RIPOSO STANCHEZZA ESAURIMENTO MENTALE TRISTE NEVRASTENIA PSICHIATRIA ANSIA DEPRESSIONE.jpgL’ansia libera e fluttuante (Disturbo d’Ansia Generalizzata, Disturbo da Attacchi di Panico, Disturbo Post-traumatico da Stress) o connessa a disturbi fobici e ossessivo-compulsivi (Disturbo Fobico e Disturbo Ossessivo-compulsivo) intreccia una relazione complessa con il sonno: lo stato di arousal psicologico e fisiologico proprio dell’ ansia disturba il sonno e ne condiziona la percezione negativa e il sonno disturbato o inferito tale accentua lo stato di ansia cosicché, una volta che l’insonnia si è determinata, non è agevole distinguere cause ed effetti, identificare il primum movens e correggerlo. Gli stretti rapporti tra ansia e insonnia si ripropongono nell’insonnia psicofisiologica (Classificazione Diagnostica dei Disturbi del Sonno e dell’ Arousal, 1979) che individua nella tensione somatizzata e nell’ansia caratteristiche essenziali di questo disturbo e dal riscontro dell’alto tasso di ansia negli insonni e dell’elevata incidenza in questi pazienti di diagnosi di uno specifico disturbo d’ansia.

Sintomi e segni

L’insonnia indotta da un disturbo d’ansia si manifesta il più spesso con una difficoltà ad iniziare il sonno e/o a mantenerlo, meno frequentemente con lamentele soggettive di sonno ridotto e/o non riposante in assenza di obiettività poligrafica. La maggior consapevolezza dell’attività mentale durante il sonno, i sogni ansiosi e i risvegli pervasi da valenze ansiose, tipici dei pazienti ansiosi, sono alla base della convinzione che questi soggetti hanno di aver riposato male o di aver trascorso molto tempo da svegli. Talora il sonno viene significato in modo negativo sulla base dei vissuti diurni di astenia, stancabilità, sonnolenza e riduzione delle performance cognitive.

Studi poligrafici e diagnosi

A tutt’oggi gli studi poligrafici sono ancora lacunosi e tali da non consentire una precisa definizione delle modificazioni ipniche correlate all’ansia. In soggetti normali sottoposti a situazioni di stress è stato rilevato un aumento della latenza di sonno, del
numero dei risvegli e una riduzione dello stadio 4 (considerato l’indice più sensibile e duraturo dello stress); il sonno REM è risultato immodificato, ridotto o aumentato. I dati discordanti concernenti il sonno REM sono stati interpretati chiamando in causa l’effetto bipolare dell’ansia su questo tipo di sonno: un effetto stimolante diretto e uno soppressivo mediato dalla discontinuazione del sonno (risvegli notturni) il cui integrarsi e bilanciarsi in varia misura non consente di stabilire una relazione lineare e univoca tra ansia e sonno REM.
Indagini condotte in pazienti considerati «nevrotici», in accordo con gli schemi diagnostici classici, hanno rilevato, rispetto ai controlli, una più protratta latenza di sonno, numerosi e brevi risvegli e un’architettura caratterizzata da aumento dello stadio 1 e riduzione dello stadio 4 (ambedue riconducibili alla frammentazione del sonno); lo
stadio REM è risultato immodificato oppure alterato sia nel senso di un aumento che di una diminuzione.
Sovrapponibili sono i dati rilevati in soggetti con diagnosi di Disturbo d’Ansia Generalizzata nei quali sono state documentate modificazioni della durata (aumento della latenza), della continuità (risvegli notturni), della struttura (aumento dello stadio 1; riduzione del sonno delta) del sonno. I parametri REM sono risultati immodificati e comunque non sovrapponibili a quelli dei depressi (latenza REM più protratta,
stadio REM più ridotto, densità REM ridotta).
Sulla base dei dati oggi disponibili si è sostenuto che gli effetti dell’ansia sui parametri poligrafici convenzionali del sonno siano nel complesso modesti e confinati all’aumento della latenza; una volta iniziato il sonno viene completato in modo non dissimile dai soggetti normali a meno che non si determini un risveglio, nel qual caso l’ansia può rendere difficile la ripresa del sonno. Nondimeno l’ansia agisce su numerosi eventi che si manifestano nel sonno NREM e REM (lieve aumento della densità REM, mancata erezione peniena, bruxismo, contrazioni ventricolari premature e aumento della frequenza cardiaca, night terrors, sogni ansiosi, sonniloquio), il che testimonia che il
sonno, nonostante rimanga sostanzialmente immodificato nella sua struttura, non «isola fisiologicamente o psicologicamente» il paziente dall’ansia i cui effetti neurofisiologici non si esauriscono nella veglia.
Le suddette modificazioni e la privazione di sonno eventualmente determinata dall’ansia si riflettono sull’esperienza soggettiva della veglia potendo condizionare una maggior sensibilità al dolore, difficoltà dei processi attentivi e mnemonici, modificazioni vegetative (frequenza cardiaca ecc.) che rinforzano lo stato di ansia. Effetti non trascura-
bili sul sonno e sull’ansia possono inoltre manifestarsi in corso di trattamento ansiolitico o ipnotico o alla sua interruzione (insomnia e anxiety reboundy).
Anche il Disturbo da Attacchi di Panico si associa talora ad insonnia iniziale documentata dagli studi poligrafici (riduzione dell’efficienza di sonno, prolungata latenza). Per quanto concerne i parametri REM, il tempo REM è risultato normale o ridotto, del pari la latenza REM e la densità REM sono state riscontrate sia normali che ridotte. Il tempo di movimento è risultato aumentato.
Gli attacchi di panico possono talora manifestarsi durante il sonno (65-69% dei casi) generalmente due-tre ore dopo l’addormentamento. L’indagine poligrafica in questi casi ha evidenziato che il risveglio, preceduto da una breve contrazione muscolare, da una raffica di complessi K, con alleggerimento del sonno, da un grossolano movimento del corpo e tachicardia (fino a 100 battiti al minuto) si determina nello stadio 2 o nella fase di passaggio tra stadio 2 e 3 e si accompagna al tipico corteo sintomatologico di palpitazioni, senso di costrizione toracica, dispnea, angoscia e paura. All’episodio, della durata di 10-30′, fa seguito una difficoltà a riaddormentarsi e nei giorni successivi il timore fobico di dormire per paura del ripresentarsi degli attacchi.
Nella notte in cui si manifesta l’attacco la registrazione poligrafica rileva un aumento della latenza REM e una riduzione del tempo di movimento.
Nei soggetti con Disturbo d’Ansia Generalizzata o con Disturbo da Attacchi di Panico possono manifestarsi disturbi del tipo parasonnie (sogni d’angoscia, night terrors, sonnambulismo) per i quali è stato invocato il ruolo patogenetico dell’ansia.
Nei disturbi ansiosi strutturati, come il Disturbo Ossessivo-compulsivo, può talora concomitare uno stato di insonnia (tempo di sonno ridotto, elevato numero di risvegli) che tuttavia non costituisce un sintomo di particolare rilievo. In queste condizioni lo studio poligrafico ha evidenziato un accorciamento della latenza REM.

Cause e fisiopatologia

I meccanismi responsabili dell’ansia e dell ‘insonnia ad essa correlata chiamano in causa alterazioni funzionali dei sistemi GABAergici (ridotta attività), noradrenergici (iperattività del locus coeruleus) e serotoninergici (aumentata attività). L’effetto ansiolitico delle benzodiazepine è ricondotto alla loro capacità di aumentare l’attività GABAergica favorendo l’apertura dei canali per il cloro e aumentando l’afflusso intracellulare di questi ioni e la conseguente iperpolarizzazione postsinaptica. L’effetto ansiolitico degli antidepressivi è riconducibile ad una normalizzazione dell’attività dei sistemi noradrenergici e serotoninergici.

Terapia farmacologica

Il trattamento dell’insonnia correlata all’ansia o ad un disturbo ansioso specifico si avvale dell’impiego di benzodiazepine ipnotiche. Non vi è consenso tuttavia sulla scelta deltipo di ipnotico nelle varie forme di insonnia ansiosa. Se per l’insonnia transitoria associata a fugaci stati ansiosi sono considerate più opportune le benzodiazepine a breve emivita, per l’insonnia protratta(connessa a disturbi ansiosi specifici) è opportuno associare al trattamento di base (antidepressivi triciclici o tetraciclici) molecole a emivita lunga, i cui effetti residui si rivelano utili sullo stato ansioso diurno, o intermedia, per i fenomeni relativamente modesti di accumulo e la scarsa incidenza di ansia e insonnia rebound.

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