Un dolore sordo davanti all’orecchio, che peggiora al mattino o dopo un pasto impegnativo. Un mal di testa che parte dalle tempie e non risponde agli analgesici. Una sensazione di orecchio “tappato” che l’otorino non riesce a spiegare. Sono tre presentazioni diverse di uno stesso problema, molto più frequente di quanto si pensi: la disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, in sigla ATM. Secondo le stime più citate in letteratura, tra il 5 e il 12% della popolazione adulta presenta sintomi riconducibili a questa articolazione, con una netta prevalenza tra le donne fra i 20 e i 40 anni. Eppure la diagnosi arriva spesso in ritardo, dopo un giro di specialisti che non trovano nulla di anomalo nel loro campo. Il motivo è anatomico prima ancora che clinico.
Un’articolazione che lavora duemila volte al giorno
L’ATM è l’articolazione che collega il condilo della mandibola all’osso temporale del cranio, subito davanti al condotto uditivo. Ce ne sono due, una per lato, e devono muoversi in modo perfettamente sincronizzato ogni volta che parliamo, mastichiamo, sbadigliamo o deglutiamo: qualche migliaio di movimenti al giorno. Tra le due superfici ossee sta un disco fibrocartilagineo che ammortizza i carichi e accompagna lo scorrimento del condilo; intorno lavorano i muscoli masticatori — massetere, temporale, pterigoidei — che sono tra i più potenti del corpo in rapporto alle dimensioni.
Quando disco, condilo e muscoli perdono la loro coordinazione, l’articolazione comincia a soffrire: il disco può dislocarsi in avanti e produrre il classico “click” all’apertura, i muscoli vanno in contrattura cronica, la capsula si infiamma. Il quadro clinico che ne deriva è descritto in dettaglio in questo articolo: sindrome temporo-mandibolare: cause, sintomi, diagnosi e cure, che resta un buon punto di partenza per inquadrare il problema. Qui vale la pena concentrarsi su un aspetto specifico: perché questa articolazione “mente” così bene sulla sede del dolore.
I tre travestimenti più comuni
Il finto mal d’orecchio. L’ATM e l’orecchio condividono un vicinato strettissimo e, soprattutto, la stessa innervazione sensitiva attraverso il nervo auricolo-temporale, ramo del trigemino. Un’infiammazione articolare viene quindi percepita come otalgia — dolore all’orecchio — spesso accompagnata da senso di ovattamento, acufeni o lieve vertigine. È il paziente tipico che arriva dall’otorinolaringoiatra con un’otoscopia perfettamente normale e un timpano intatto: il dolore c’è, ma la sua origine è due centimetri più avanti.
La finta cefalea tensiva. Il muscolo temporale si inserisce a ventaglio sulla tempia e, quando è in contrattura cronica per serramento o bruxismo, produce un dolore che il paziente descrive come “mal di testa alle tempie”, bilaterale, gravativo, peggiore al risveglio. Sono esattamente le caratteristiche della cefalea di tipo tensivo, e infatti molti di questi pazienti vengono trattati per anni con analgesici e miorilassanti senza che nessuno valuti l’occlusione o la funzione mandibolare. Un indizio utile: la cefalea da ATM si accompagna quasi sempre a dolorabilità alla palpazione dei muscoli masticatori e a una limitazione, anche modesta, dell’apertura della bocca.
Il finto dolore cervicale. I muscoli del collo e quelli della masticazione formano un’unica catena funzionale: chi serra i denti contrae anche sternocleidomastoideo e trapezio. Ne derivano rigidità nucale, dolore alla base del cranio e talvolta formicolii che portano a indagare la colonna cervicale, mentre il problema primario sta nella bocca.
Le cause: raramente una sola
La disfunzione temporo-mandibolare è quasi sempre multifattoriale. Il bruxismo — il digrignamento o serramento notturno, ma sempre più spesso anche diurno, legato alla concentrazione davanti a uno schermo — è il fattore più frequente: sottopone l’articolazione a carichi anomali per ore, senza la pausa fisiologica del riposo. La malocclusione, cioè un contatto tra le arcate non equilibrato, obbliga la mandibola a posizioni di compenso; lo stesso effetto può avere una protesi o un’otturazione “alta” anche di pochi decimi di millimetro. I traumi diretti o indiretti (il classico colpo di frusta) possono danneggiare il disco o la capsula. Anche uno o più denti scheggiati possono determinare o favorire una disfunzione temporo-mandibolare. Lo stress, infine, non è una causa “psicologica” in senso vago: agisce concretamente aumentando il tono muscolare basale e la frequenza degli episodi di serramento. A questi si aggiungono l’artrosi dell’articolazione, più frequente dopo i 50 anni, e alcune malattie reumatiche sistemiche.
Chi deve vedere il paziente: il ruolo dello gnatologo
Il percorso corretto parte dall’esclusione delle cause “vere” di otalgia o cefalea — un’otite, una sinusite, una nevralgia, una cefalea primaria — e questo resta compito dell’otorino, del neurologo o del medico di base. Ma quando gli esami di competenza sono negativi e il dolore persiste, il passo successivo dovrebbe essere la valutazione gnatologica. La gnatologia è la branca dell’odontoiatria che studia la funzione dell’apparato masticatorio nel suo insieme: occlusione, muscoli, articolazione e postura mandibolare.
La visita gnatologica è clinica prima che strumentale: si misura l’apertura della bocca e la sua traiettoria, si palpano i muscoli masticatori e cervicali alla ricerca di punti dolenti, si ascoltano i rumori articolari, si analizzano i contatti occlusali e i segni di usura dentale tipici del bruxismo. Solo se necessario si passa alla radiografia panoramica, alla TC cone-beam o alla risonanza magnetica, l’unico esame che visualizza bene il disco. Per chi vuole capire quali segnali rendono opportuna la visita e cosa aspettarsi nella pratica, una guida chiara al dolore all’ATM e visita gnatologica descrive passo per passo sintomi, cause e percorso diagnostico dal punto di vista di chi lo affronta in studio ogni giorno.
Quando il dolore alla mandibola è urgente
La grande maggioranza dei disturbi dell’ATM non è un’emergenza, ma alcune situazioni richiedono una valutazione rapida: un blocco improvviso della mandibola, in apertura o in chiusura, che non si risolve spontaneamente in pochi minuti; un dolore intenso dopo un trauma, con difficoltà a chiudere i denti come prima; gonfiore e calore sull’articolazione, che possono indicare un’artrite; un cambiamento improvviso dell’occlusione, cioè la sensazione che “i denti non combacino più”. In questi casi la diagnosi differenziale con fratture, lussazioni e infezioni va fatta senza aspettare.
Il trattamento è quasi sempre conservativo
Una buona notizia: la chirurgia dell’ATM è riservata a una minoranza di casi selezionati. Il trattamento di prima linea è conservativo e mira a ridurre il carico sull’articolazione e a rieducare i muscoli. Il bite, o placca occlusale, è il presidio più noto: una placca in resina costruita su misura, da indossare di notte, che distribuisce le forze del serramento e interrompe il circolo vizioso della contrattura. Non tutti i bite sono uguali — quelli preformati da farmacia possono peggiorare l’occlusione — e la sua efficacia dipende dalla precisione della costruzione e dai controlli periodici.
Accanto al bite, la fisioterapia specifica per il distretto cranio-cervico-mandibolare (esercizi di mobilizzazione, terapia manuale, tecniche di rilassamento muscolare), la correzione delle abitudini (masticare chewing-gum, mordersi le unghie, tenere il telefono tra spalla e orecchio), la gestione dello stress e, nelle fasi acute, una breve terapia antinfiammatoria o miorilassante prescritta dal medico. Nei casi in cui la malocclusione sia il fattore dominante può essere indicato un trattamento ortodontico o protesico, ma sempre dopo aver stabilizzato la fase dolorosa. La chiave, in definitiva, è pensare all’ATM. Un dolore all’orecchio con timpano sano, un mal di testa che nasce dalle tempie e si accompagna a denti consumati, una rigidità del collo in chi serra la mandibola: sono segnali che meritano un esame dell’apparato masticatorio prima di un’altra scatola di antidolorifici. Riconoscerli in tempo accorcia di mesi, a volte di anni, la strada verso una diagnosi corretta.
Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
