L’esofagite da reflusso gastroesofageo rappresenta una delle patologie più diffuse dell’apparato digerente. Costituisce una delle principali manifestazioni della malattia da reflusso gastroesofageo, condizione in cui il contenuto acido gastrico risale retrogradamente nell’esofago determinando un processo infiammatorio cronico della mucosa esofagea, che non è strutturalmente predisposta a sopportare l’ambiente acido.
Il disturbo si manifesta in maniera insidiosa e progressiva, con sintomi spesso sottovalutati dai pazienti come bruciore retrosternale, rigurgito acido e dolore toracico aspecifico.
La rilevanza clinica dell’esofagite da reflusso è notevole sia per l’impatto sulla qualità della vita, sia per le possibili complicanze che comprendono stenosi, ulcerazioni e metaplasia intestinale di tipo Barrett, la cui evoluzione può rappresentare un rischio di trasformazione neoplastica.

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Fisiopatologia del reflusso gastroesofageo

La patogenesi dell’esofagite da reflusso si basa su un’alterazione dell’equilibrio tra i meccanismi di difesa della mucosa esofagea e i fattori aggressivi derivanti dal contenuto gastrico. Il principale elemento di difesa è lo sfintere esofageo inferiore che, in condizioni normali, impedisce la risalita dei succhi gastrici nel lume esofageo. Quando questo meccanismo valvolare risulta insufficiente, a causa di ipotonia funzionale, ernia iatale, obesità o alterazioni anatomiche, il reflusso acido diventa cronico e causa danni cellulari e infiammatori ripetuti a livello epiteliale. La mucosa esofagea reagisce inizialmente con un’infiammazione superficiale che, nel tempo, può estendersi agli strati più profondi favorendo erosioni e ulcerazioni.
La composizione del refluito gioca un ruolo determinante, in quanto non solo l’acido cloridrico, ma anche la pepsina e gli acidi biliari provenienti dal duodeno contribuiscono al danno mucoso. Il pH esofageo inferiore a 4 rappresenta una soglia critica al di sotto della quale si verifica il maggior danno tissutale.

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Sintomi e segni

Dal punto di vista clinico, l’esofagite da reflusso si presenta con un ventaglio di manifestazioni che possono variare da lievi disturbi occasionali fino a sintomi persistenti e debilitanti. Il bruciore retrosternale rappresenta il segno più tipico, seguito dal rigurgito acido e dalla sensazione di risalita di liquidi amari o acidi fino alla gola. In alcuni pazienti possono comparire sintomi atipici, come tosse cronica, raucedine, dolore toracico non cardiaco e difficoltà alla deglutizione. Nei casi più avanzati può svilupparsi disfagia legata a stenosi cicatriziali secondarie all’infiammazione cronica.

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Diagnosi

La diagnosi si basa inizialmente sull’anamnesi e sulla risposta alla terapia empirica con inibitori di pompa protonica. L’esame di riferimento resta l’esofagogastroduodenoscopia, che consente di visualizzare direttamente le lesioni infiammatorie e classificare la gravità secondo criteri standardizzati come la classificazione di Los Angeles.
L’esame può essere completato da biopsie mirate per l’esclusione di displasia o metaplasia intestinale, mentre la pH-metria esofagea delle 24 ore permette di quantificare in modo oggettivo l’esposizione acida dell’esofago.

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Trattamento medico 

Il trattamento dell’esofagite da reflusso si fonda su un approccio graduale che parte da modifiche comportamentali e dietetiche fino ad arrivare alla terapia farmacologica e, nei casi refrattari, all’intervento chirurgico. La correzione dello stile di vita include la riduzione del peso corporeo, l’eliminazione di pasti abbondanti serali, l’astensione da alcol, caffè, cioccolato e fumo, e l’adozione di posture che riducano la pressione intraddominale.
La terapia farmacologica si basa sull’utilizzo degli inibitori di pompa protonica, che rappresentano il cardine del trattamento, in grado di ridurre in modo significativo la secrezione acida gastrica e di favorire la guarigione mucosale. Nei casi meno gravi possono essere impiegati gli antagonisti dei recettori H2 o gli agenti procinetici, che migliorano lo svuotamento gastrico.

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Trattamento medico e chirurgico

Nei pazienti che non rispondono in modo soddisfacente alla terapia medica, o che non desiderano una terapia cronica, può essere indicata la fundoplicatio chirurgica.
Questa tecnica consiste nel rinforzo meccanico del cardias tramite la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago inferiore, con l’obiettivo di ripristinare la funzione antireflusso. Esistono diverse tecniche, tra cui la fundoplicatio totale di Nissen e le fundoplicazioni parziali di Toupet o Dor, che vengono scelte in base alla motilità esofagea e alle caratteristiche cliniche del paziente. L’obiettivo dell’intervento è migliorare la continenza del cardias, ridurre i sintomi da reflusso e limitare la necessità di terapia farmacologica cronica. I rischi della fundoplicatio chirurgica, pur essendo relativamente contenuti nelle mani di chirurghi esperti, comprendono complicanze immediate e tardive. Tra le complicanze precoci vi sono emorragie intraoperatorie o postoperatorie, lesioni di organi adiacenti come l’esofago, lo stomaco o la milza, infezioni della ferita chirurgica e complicanze anestesiologiche.
Le complicanze tardive possono includere disfagia persistente o transitoria dovuta a stenosi della plicatura, gonfiore addominale e difficoltà a eruttare (gas-bloat syndrome), recidiva del reflusso a causa di scivolamento della plicatura o distacco parziale della stessa, e raramente ernie interne o ostruzioni gastriche. Altri rischi comprendono dolore cronico postoperatorio, reflusso non acido e alterazioni della motilità esofagea che possono richiedere ulteriori interventi o terapie aggiuntive. Una valutazione preoperatoria accurata e la scelta della tecnica più adatta alle caratteristiche del paziente riducono significativamente l’incidenza di complicanze.

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Complicanze 

Le complicanze dell’esofagite da reflusso rappresentano un aspetto di rilevante interesse clinico, poiché possono modificare radicalmente la prognosi della malattia. Nelle forme croniche e non trattate si possono osservare stenosi esofagee, che provocano disfagia progressiva e perdita di peso, ulcerazioni sanguinanti e la trasformazione metaplasica della mucosa con sviluppo dell’esofago di Barrett, che aumenta significativamente il rischio di adenocarcinoma esofageo. La sorveglianza endoscopica periodica è raccomandata nei pazienti con Barrett per individuare precocemente eventuali segni di displasia.

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Prospettive cliniche future

L’approccio terapeutico futuro si orienta verso strategie più personalizzate, basate sulla valutazione della motilità esofagea e del microbioma, oltre all’impiego di farmaci mirati al controllo selettivo dei meccanismi neuroormonali che regolano il tono dello sfintere esofageo inferiore. L’obiettivo rimane quello di migliorare la qualità di vita del paziente, prevenendo le recidive e riducendo il rischio di complicanze a lungo termine.
La gestione multidisciplinare, che integra gastroenterologi, chirurghi e nutrizionisti, rappresenta il modello più efficace per garantire un approccio completo e scientificamente fondato alla cura di questa patologia.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine