Reflusso gastroesofageo: sintomi, diagnosi e cura

reflusso gastro esofageoBruciore di stomaco, acidità e rigurgito: sono questi i sintomi tipici del reflusso gastroesofageo, un disturbo molto comune che spesso viene affrontato con un po’ di leggerezza. Molte persone infatti soffrono di reflusso senza saperlo, altre tendono a banalizzare i sintomi, altre ancora decidono di affrontarlo con mezzi propri, modificando lo stile di vita o assumendo farmaci antiacido.

Che cos’è il reflusso gastroesofageo?
Passaggio involontario ed incosciente di una parte del contenuto gastrico nell’esofago, senza compartecipazione della muscolatura gastrica e addominale. Il reflusso gastroesaofageo è, sostanzialmente, la risalita del contenuto acido nell’esofago, quel canale lungo 25-30 cm che collega la bocca con lo stomaco. Quando si mangia l’esofago, aiutato dalla forza di gravità e da una serie di movimenti ritmici, riesce a far progredire il cibo deglutito verso il basso. Il passaggio del bolo alimentare nello stomaco è regolato dallo sfintere esofageo inferiore, una speciale valvola muscolare che si apre per consentire il transito del cibo, l’eruttazione ed il vomito. Proprio questo sfintere richiudendosi impedisce la risalita verso l’alto dei succhi acidi presenti nello stomaco. Il reflusso gastroesofageo si verifica quando l’omonimo sfintere si rilascia nel momento non opportuno consentendo il passaggio verso l’alto del contenuto gastrico (vedi figura). In virtù della sua acidità tale materiale va ad irritare la mucosa esofagea scatenando i sintomi tipici del disturbo. Tale condizione diventa patologica quando il reflusso si verifica troppo spesso o quando il contenuto gastrico è eccessivamente acido.

I sintomi della malattia
Bruciore retrosternale (pirosi), rigurgito e percezione della risalita di materiale acido lungo l’esofago: sono questi i sintomi tipici della malattia da reflusso gastroesofageo. Considerando questi due sintomi (bruciore e rigurgito) la patologia da reflusso arriverebbe ad interessare circa il 30% degli italiani. In alcuni pazienti la malattia da reflusso si associa, nella fase acuta, ad uno spasmo esofageo. Tale contrazione involontaria può causare un dolore retrosternale simile a quello dell’angina pectoris. Il dolore toracico da reflusso gastroesofageo si associa molto spesso a pasti abbondanti e peggiora con gli sforzi e con la posizione sdraiata. La disfagia (difficoltà nella progressione di cibo lungo l’esofago) è un altro sintomo tipico della malattia da reflusso. Esiste inoltre una sintomatologia particolare che, seppur ricollegabile alla malattia da reflusso è atipica. Si tratta dei cosiddetti sintomi con localizzazione extraesofagea che possono colpire gola e apparato respiratorio. Spesso infatti i pazienti con sintomi tipici del reflusso gastroesofageo soffrono anche di altri disturbi come raucedine, disfonia, asma, tosse cronica, laringiti o faringiti. In questi casi il reflusso acido riesce a risalire verso l’alto fino a raggiungere la gola dove viene nebulizzato dall’aria respiriata. Queste minuscole goccioline attraverso l’inspirazione possono arrivare nei polmoni dove provocano problemi specifici come tosse e asma. Tutti questi disturbi atipici possono essere presenti anche in assenza dei sintomi classici della malattia da reflusso gastroesofageo.

Che cos’è la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) ?
In condizioni normali il contenuto gastrico refluisce nell’esofago in modesta quantità ed in maniera episodica. Solo quando tale reflusso diventa importante per frequenza o per severità dei sintomi si instaura la cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). La MRGE è una malattia benigna ma può essere causa di disturbi cronici ricorrenti che interferiscono con la normale qualità della vita. Oggi si può parlare di malattia soltanto quando questi sintomi (rigurgito e bruciore retrosternale) compaiono almeno una volta alla settimana.

Quante persone soffrono di malattia da reflusso gastroesofageo?
Negli Stati Uniti si stima che la malattia da reflusso (MRGE) interessi, nel suo complesso (comprendendo anche le forme lievi), circa il 40% della popolazione. La prevalenza di MRGE è uguale nei due sessi. Il picco di incidenza della patologia si registra intorno ai 35-45 anni. Le situazioni più gravi, con complicanze, sono rare nei giovani e più frequenti nella terza e quarta età.

Quali sono le cause?
La causa più comune della malattia da reflusso gastroesofageo è l’alterata funzionalità dell’omonimo sfintere. Come abbiamo visto quando questa specie di valvola non funziona correttamente il chimo gastrico può risalire verso l’alto irritando l’esofago. Se non esistesse lo sfintere gastroesofageo, durante questo esercizio il contenuto gastrico, spinto dalla forza di gravità, sarebbe libero di risalire lungo l’esofago La seconda causa in ordine di importanza è il rallentato svuotamento gastrico. Quando mangiamo il cibo triturato e amalgamato con la saliva giunge nello stomaco dove può rimanere per tempi più o meno lunghi. Tanto maggiore è il periodo di permanenza gastrica del cibo e tanto maggiori sono le probabilità che si verifichi un reflusso gastroesofageo. Possono esistere inoltre dei problemi di motilità dell’esofago; in questi casi si assiste ad un’alterazione della sua capacità di far scendere il cibo dalla gola fino allo stomaco. Anche alterazioni salivari possono predisporre il soggetto alla malattia da reflusso e alle sue complicanze. Ricordiamo infatti che la saliva è leggermente basica e che, essendo inoltre ricca di bicarbonati, è in grado di tamponare piccole quantità di acido accidentalmente risalite lungo l’esofago. Non è certo un caso che uno dei sintomi tipici della malattia da reflusso sia l’ipersalivazione, un metodo adottato dall’organismo per difendersi dagli acidi. Se per qualche motivo il pH salivare si abbassa tale protezione viene meno e rende l’esofago più suscettibile all’attacco acido. Insieme alla saliva la peristalsi esofagea contribuisce a proteggere l’esofago rimuovendo i reflussi acidi fisiologici. La gravidanza, a causa della pressione esercitata dal feto, comprime lo stomaco facilitando la risalita di acido nell’esofago. Allo stesso modo negli obesi la massiccia presenza di grasso addominale aumenta la pressione gastrica favorendo il reflusso. Anche il fumo è un fattore di rischio molto importante dato che altera la composizione salivare, la funzionalità dello sfintere gastroesofageo ed aumenta la secrezione acida dello stomaco. Ansia e stress, anche se difficilmente sono i veri responsabili della malattia da reflusso, possono sicuramente acuirne la sintomatologia. Infine è importante ricordare l’ernia iatale che, soprattutto se di grosse dimensioni, molto spesso si associa alla malattia da reflusso gastroesofageo.

Quali sono le possibili complicanze?
In alcuni casi la malattia da reflusso si associa a lesioni della mucosa esofagea (esofagite). Una irritazione cronica delle pareti dell’esofago da parte dei succhi gastrici può infatti causarne dapprima l’infiammazione e poi il logoramento. In base ai risultati dell’esame endoscopico queste lesioni vengono classificate in cinque livelli di gravità. Al primo stadio troviamo piccole erosioni isolate che, salendo di livello, interessano sempre più severamente l’esofago fino a provocare vere e proprie perforazioni (ulcere). L’esofago di Barrett è la complicanza più grave poiché causa il cambiamento della mucosa esofagea in senso metaplasico. In pratica alcune cellule dell’esofago vengono sostituite con altre più simili al rivestimento dello stomaco. Tale alterazione può essere reversibile o cronica ed in quest’ultimo caso viene considerata come uno stadio precanceroso. L’esofago di Barrett deve essere riconosciuto endoscopicamente ed essere confermato da una biopsia. Presente in circa il 10% dei pazienti che soffrono di reflusso gastroesofageo, si accompagna talvolta ad esofagiti severe, ulcere, stenosi e sanguinamento.

Tumore all’esofago e reflusso gastroesofageo
Molte persone temono che la malattia da reflusso gastroesofageo possa in qualche modo favorire la formazione di tumore all’esofago. Tuttavia tale rischio, pur essendo comunque basso, è apprezzabile soltanto nelle condizioni più gravi. La probabilità che l’esofago di Barret si evolva in una condizione precancerosa è infatti intorno al 10% (ricordiamo che l’esofago di Barrett è presente in circa il 10% dei pazienti che soffrono da reflusso, quindi 10% del 10% = 1% circa). Come gran parte dei tumori anche la curabilità dell’adenocarcinoma esofageo è legata alla tempestività della diagnosi.

Diagnosi
La diagnosi di malattia da reflusso è prevalentemente clinica. In genere il medico diagnostica la MRGE soltanto dopo aver eslcuso altre condizioni patologiche come problemi cardiaci o ernia iatale. Se questi accertamenti sono negativi ed i sintomi persistono si inizia una terapia con farmaci antiacidi. Se la risposta del paziente a tali farmaci è positiva ulteriori esami non sono normalmente necessari. Se invece i sintomi persistono o ricompaiono al termine della terapia è opportuno eseguire ulteriori indagini come l’esofago-gastroduodenoscopia, la pHmetria e la manometria esofagea. L’esofago gastro duodenoscopia (studio endoscopico diretto, visivo dell’interno dell’esofago, del cardias e dello stomaco), la radiografia dell’esofago e delle stomaco (Rx digerente prime vie) che grazie al mezzo di contrasto baritato utilizzato, permette di studiare il profilo dell’esofago, del cardias e dello stomaco.
Questo esame consente anche la valutazione della presenza del reflusso gastro-esofageo; il mezzo di contrasto ingerito, attraverso una particolare posizione del corpo detta di Trendelembourg, refluisce dallo stomaco in esofago.
Gli studi cosiddetti funzionali, come la manometria esofagea (studio delle pressioni e della motilità all’interno dell’esofago e del cardias) e la pHmetria delle 24 ore (studio del grado di acidità del contenuto dell’esofago nelle 24 ore) sono le ulteriori indagini necessarie per porre la corretta diagnosi di reflusso gastro-esofageo e/o di Malattia da Reflusso GastroEsofageo.

Cura e trattamento
La cura della malattia da reflusso si basa sulla correzione dello stile di vita e sulla terapia famacologica. Esistono in particolare tre diverse classi di farmaci, necessari per contrastare le tre principali cause di reflusso gastroesogageo. I farmaci procinetici, per esempio, accelerano il tempo di svuotamento dello stomaco evitando che la rallentata evacuazione favorisca l’insorgenza del disturbo. I protettori della mucosa esofagea, come dice il nome stesso, proteggono la parete dell’esofago dall’attacco degli acidi. Ultimi ma non meno importanti sono i cosiddetti PPI (inibitori della pompa protonica) e gli antagonisti dei recettori H2. Nonostante il nome molto complesso il meccanismo di azione di questi farmaci è molto semplice: riducendo l’acidità delle secrezioni gastriche impediscono che in caso di reflusso il contenuto dello stomaco vada a corrodere la muscosa esofagea. Tutti questi farmaci sono in genere capaci di regalare benessere e totale asintomaticità ai pazienti che soffrono di malattia da reflusso (circa il 95% dei casi).

Intervento chirurgico e reflusso gastroesofageo
L’opzione chirurgica è indicata in casi particolari come il fallimento del trattamento farmacologico. Questa soluzione non è tuttavia completamente risolutiva. Esiste infatti il rischio che l’intervento non porti i risultati sperati. Un numero non trascurabile di pazienti è infatti costretto ad assumere farmaci antisecretori, magari a dosaggi inferiori, anche dopo la correzione chirurgica del problema. La scelta di ricorrere alla sala operatoria va dunque presa con particolare cautela. L’intervento viene eseguito con l’ausilio delle moderne tecniche mini invasive (chirurgia laparoscopia) ed ha come obiettivo il ripristino della funzionalità dello sfintere gastroesofageo.

Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo

Informazioni su Dott. Emilio Alessio Loiacono

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