Dialisi e MARS nella terapia dell’insufficienza epatica

MEDICINA ONLINE CAPUT MEDUSAE CIRROSI EPATICA ASCITE FEGATO INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA CRONICA ANASTOMOSI PORTO SISTEMICA VENA CAVA INFERIORE SUPERIORE CIRCOLO COLLATERALE ALBUMINA ENCE Il fegato è una ghiandola extramurale annessa all’apparato digerente dalla particolare forma a cuneo, situata al di sotto del diaframma, sul lato destro. Il fegato svolge numerose funzioni espletate dalle sue cellule, chiamate epatociti, che sono le seguenti:

produzione e secrezione della bile, necessaria nella digestione per emulsionare i grassi;
funzioni metaboliche come gluconeogenesi, glicogenolisi, glicogenosintesi, metabolismo delle proteine, sintesi di colesterolo e trigliceridi;
produzione di fattori di coagulazione I (fibrinogeno), II (trombina), V, VII, IX, X e XI, proteina C, proteina S, l’epcidina e l’antitrombina.
demolizione dell’emoglobina, di sostanze tossiche e di farmaci;
conversione dell’ammoniaca in urea;
deposito di glicogeno, vitamina B12, ferro e rame;
produzione di globuli rossi nel feto fino al terzo mese;
filtro nei confronti delle molecole trasportate dall’intestino tramite il sistema della vena porta.

Insufficienza epatica

L’insufficienza epatica è un malfunzionamento parziale o totale, acuto o cronico, delle funzioni del fegato, che porta quindi a non soddisfare sufficientemente i compiti che l’organismo gli richiede. Può essere determinata da qualsiasi situazione patologica a carico del fegato che comporta una grave compromissione delle sue sue funzioni, come epatiti virali, alcoliche ed autoimmuni e cirrosi biliare primitiva. Dal momento che – come abbiamo visto – il fegato svolge molte funzioni importanti per l’organismo, un suo malfunzionamento può avere conseguenze anche gravi, tra cui il decesso del paziente. Per tale motivo, in caso di insufficienza epatica grave, può rendersi necessaria una dialisi epatica, cioè una procedura dialitica che favorisce l’eliminazione di sostanze tossiche dal fegato, in modo da evitare danni all’organismo.

Dialisi epatica

La dialisi del fegato viene utilizzata nei casi di insufficienza epatica acuta, come nei casi di avvelenamento da funghi, da paracetamolo e altre sindromi epato-renali. In pratica, come la dialisi renale sostituisce la funzione renale ove questa sia insufficiente, la dialisi epatica è un sostituto funzionale del fegato in caso di sua insufficienza. La dialisi epatica non è un trattamento permanente: mette a riposo l’organo, permette la rigenerazione delle cellule epatiche ed il miglioramento della funzionalità epatica del paziente ma è un trattamento temporaneo che permette la sopravvivenza del paziente per un tempo limitato in attesa di un necessario trapianto di fegato. Il suo scopo finale è quindi quello di garantire al paziente maggiori possibilità di trovare un donatore compatibile.
Al momento la tecnica non è ancora diffusa ed è considerata ancora una terapia sperimentale.

MARS

Tra i macchinari per la dialisi epatica attualmente in commercio, vi è il MARS (acronimo dell’inglese “Molecular Adsorbents Recirculating System”). L’introduzione nella pratica clinica di tale terapia di supporto epatico costituisce un notevole progresso nella terapia della grave insufficienza epatica acuta, cronica e cronica riacutizzata poiché, oltre alla terapia medica in uso, con MARS il clinico può attuare una terapia sostitutiva dell’importante funzione detossificante del fegato con miglioramento prognostico della ripresa funzionale. Il paziente con insufficienza epatica non è in grado di rimuovere in maniera adeguata i cataboliti che si legano all’albumina come la bilirubina, acidi biliari, aminoacidi aromatici, rame (morbo di Wilson), sostanze immuno-reattive digoxino-simili, benzodiazepine endogene, indoli, mercaptani, acidi grassi a corta e media catena, ossido nitrico, fenoli, prostacicline, triptofano, citochine. La rimozione di queste sostanze tramite il sistema MARS può giocare un ruolo di grande rilievo nella regressione totale o parziale del quadro clinico dell’insufficienza epatica poiché viene interrotto il circuito vizioso caratterizzato da incremento dei cataboliti tossici ad azione lesiva sull’epatocita, rene, cervello, apparato cardio-vascolare fino al quadro di insufficienza multiorgano.

MARS: funzionamento ed efficacia

La metodica MARS utilizza un circuito extracorporeo, che provvede alla rimozione delle tossine legate all’albumina (dialisi albuminica) e di quelle idrosolubili (emodialisi) che vengono prodotte nell’insufficienza epatica, senza agire sulle sostanze essenziali e sulle proteine, permette inoltre la stabilizzazione emodinamica, dell’equilibrio acido-base, idrico ed elettrolitico, l’assestamento dei livelli di glucosio e lattati. L’efficacia della MARS nel sostituire la funzione detossificante epatica è comprovata dai risultati ottenuti da oltre 40.000 trattamenti effettuati in 30 Paesi su pazienti affetti da varie forme di insufficienza epatica e da quanto riportato in oltre 300 lavori pubblicati nella letteratura internazionale.

MARS: per chi è indicata?

Le principali indicazioni della terapia Mars, sulla base dei risultati ottenuti, sono numerose. Intanto l’insufficienza epatica acuta, definita anche epatite fulminante, di differente etiologia (virale, tossica da farmaci, avvelenamenti da paracetamolo e amanita falloide, autoimmuni, genetico-metaboliche, criptogenetiche), gravata da alta mortalità e indicazione al trapianto di fegato urgente e insufficienza epatica acuta senza indicazione al trapianto come ad esempio l’epatite ischemica. La metodica consente nei casi in cui il fegato sia suscettibile di rigenerazione, di supportare la funzione epatica fino al ripristino della funzione d’organo. Nei casi in cui l’alterazione funzionale sia irreversibile, di costituire un sistema ponte con il miglior supporto al fegato in attesa del trapianto. Altra indicazione l’insufficienza epatica cronica riacutizzata in epatiti croniche e cirrosi, anche in attesa di trapianto di fegato, ad etiologia differente (virale, alcolica, autoimmune, metabolica, criptogenetica). La MARS può permettere il superamento della criticità (acuto su cronico) prolungando la vita del paziente anche in previsione di un futuro trapianto. Altre indicazioni sono il Trattamento di supporto ai fini della ripresa funzionale dopo vasta resezione epatica e il Prurito intrattabile nelle sindromi colestatiche croniche (esempio cirrosi biliare primitiva) riducendo soprattutto i livelli ematici degli acidi biliari.