Carcinoma anaplastico della tiroide: ecografia, diagnosi, trattamento

ChirurgiaIl carcinoma anaplastico della tiroide è un raro tumore maligno indifferenziato della tiroide caratterizzato dalla maggiore aggressività e malignità. Rappresenta circa il 2% delle neoplasie maligne tiroidee, tuttavia è responsabile di oltre il 40% dei decessi totali conseguenti a tumori tiroidei. In genere si presenta in pazienti con precedenti patologie tiroidee, a volte misconosciute, tende facilmente ad invadere la strutture vicine come la trachea o l’esofago ed a dare metastasi a distanza, particolarmente al polmone, alle ossa ed all’encefalo.

Cause

Le cause specifiche del carcinoma anaplastico, non sono ancora del tutto note, tuttavia l”insorgenza è tipica dei soggetti anziani, in genere già portatori di altre lesioni neoplastiche tiroidee di tipo papillare o follicolare clinicamente silenti, le quali si presume siano alla base della patogenesi della malattia. Le cause alla base di tali lesioni papillari o follicolari, non sono a loro volta del tutto note, tuttavia sono già stati chiariti alcuni fattori di rischio, tra cui varie condizioni e patologie:

  • sesso femminile;
  • età tra i 40 ed i 50 anni;
  • familiarità;
  • genetica;
  • esposizione prolungata a radiazioni ionizzanti (quelli di radiografia e TAC);
  • radioterapia;
  • somministrazione di iodio radioattivo;
  • patologie che interessano la tiroide.

Patogenesi

Alla base del carcinoma anaplastico si ritiene che si verifichi un progressiva sdifferenziazione della neoplasia tiroidea provocata da varie mutazioni geniche che sono rappresentate principalmente dal protooncogene RET e BRAF per il carcinoma papillifero, dai geni RAS (K-RAS, H-RAS ed N-RAS) per il carcinoma follicolare e dalla mutazione del gene oncosoppressore p53 che caratterizza il carcinoma anaplastico. Quando, per fenomeni collegati alla senescenza, la cellula neoplastica già portatrice delle mutazioni RET, BRAF o RAS che la caratterizzano come carcinoma papillare o follicolare, in genere a basso grado di malignità, acquisisce anche la mutazione del gene oncosoppressore p53, essa assume tutti i caratteri del carcinoma anaplastico con la sua elevatissima malignità. Il gene oncosoppressore p53 codifica una proteina che controlla l’integrità del genoma, inibendo la crescita cellulare ed inducendo apoptosi. La mutazione del gene 53 rende vano questo meccanismo di controllo, per cui la cellula neoplastica acquisisce le caratteristiche di proliferazione incontrollata, resistenza all’apoptosi, angiogenesi, evasione del fenomeno della senescenza cellulare,invasione e metastasi e resistenza ai segnali anti-proliferativi, tutti fattori che ne aumentano la malignità. Il fenomeno di sdifferenziazione dei tumori tiroidei può richiedere molti anni per realizzarsi e ciò dà ragione al limite cut-off di 45 anni di età, che viene utilizzato per distinguere la forme a basso rischio da quelle ad alto rischio dei tumori tiroidei differenziati, essendo, col passare degli anni, più probabile il passaggio da una forma differenziata ad una scarsamente differenziata oppure anaplastica

Sintomi

A livello locale si presenta come una massa di rapido accrescimento che può determinare disfagia, grave dispnea, tosse, dolore al collo, spesso accompagnata da importanti metastasi latero-cervicali Da non trascurare, vista la rapidità di metastasi, il fatto che la prima presentazione clinica può essere legata ai sintomi delle metastasi polmonari, ossee od encefaliche. I sintomi possibili sono, schematicamente:

  • gonfiore in prossimità della gola;
  • raucedine;
  • mal di gola;
  • tosse;
  • difficoltà di deglutizione;
  • difficoltà a parlare;
  • difficoltà respiratorie.

I sintomi purtroppo rimangono a lungo molto lievi: ciò porta il paziente dal medico solo nelle fasi più tardive, quando il tumore non è più operabile e/o sono presenti metastasi, cosa che restinge la sopravvivenza a pochi mesi di vita.

Diagnosi

Dopo anamnesi ed esame obiettivo, in cui viene accertata la presenza di nodulo tiroideo, vengono effettuati varie analisi, tra cui:

  • esami di laboratorio con particolare attenzione agli ormoni tiroidei, TSH, TRH, anticorpi anti tireoglobulina e anti tireoperossidasi, cacitonina e CEA;
  • ecografia tiroidea;
  • agoaspirato con ago sottile: è indicato in presenza di un nodulo singolo o di un nodulo sospetto in un gozzo multinodulare. Il campione viene analizzato dal patologo e ciò permette di distinguere un nodulo benigno da uno maligno;
  • scintigrafia tiroidea;
  • misurazione dei livelli di calcitonina (marker specifico del carcinoma midollare della tiroide);
  • test genetici: il tumore può far parte di sindromi genetiche quali la sindrome neoplastica endocrina tipo 2 (MEN2);
  • TAC, RMN e PET/CT: consentono la stadiazione del tumore identificando le possibili sedi di diffusione della malattia e consentendo di progettare un eventuale intervento chirurgico.

La diagnosi di certezza è generalmente possibile solo con analisi citologica di materiale aspirato dal nodulo tiroideo.

Stadiazione ed operabilità

Nel sistema TNM il carcinoma tiroideo anaplastico viene sempre considerato T4, rispettivamente T4a se operabile, T4b se inoperabile. In conseguenza di ciò il carcinoma anaplastico viene sempre considerato di stadio IV, rispettivamente IVa se si tratta di tumore operabile in assenza di metastasi a distanza (T4a ogni N, M0), IVb se si tratta di tumore inoperabile in assenza di metastasi a distanza (T4b, ogni N, M0), IVc se si tratta di tumore, operabile o meno, in presenza di metastasi a distanza (ogni T, ogni N, M1).

Trattamento

La terapia è spesso solo palliativa e si basa sulla tiroidectomia totale, che ha lo scopo di prevenire la morte per soffocamento, sulla tracheotomia qualora tale rischio si presenti comunque, sulla radioterapia palliativa. Non essendo il carcinoma anaplastico captante lo iodio, la terapia radiometabolica non sortisce alcun risultato. La chemioterapia viene usata allo scopo di rallentare la progressione della malattia; l’agente chemioterapico più efficace sembra essere la doxirubicina, da sola od in associazione col cisplatino. Sono in corso studi per valutare l’efficacia della combretastatina, un inibitore della angiogenesi estratto dalla pianta di Combretum caffrum.[1]

Prognosi e sopravvivenza

La prognosi è spesso infausta, la mortalità è purtroppo molto elevata, specie negli stadi avanzati. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi oscilla tra il 5 ed il 10%, il che significa che dopo 5 anni solo il 5-10% dei pazienti è ancora vivo. Quando la diagnosi è tardiva ed il paziente ha già metastasi, spesso la sopravvivenza è di pochi mesi.

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