Il disturbo dell’immagine corporea (in inglese “body image disturbance“, da cui l’acronimo “BID“) è caratterizzato dall’alterata percezione del proprio corpo e da una conseguente significativa insoddisfazione relativa al proprio aspetto corporeo. Il disturbo si verifica spesso nei pazienti che soffrono di anoressia nervosa: in questo caso il paziente percepisce in modo alterato il proprio corpo, vedendosi soggettivamente come normopeso o in sovrappeso nonostante l’indice di massa corporea e la bioimpedenziometria definiscano oggettivamente il paziente come sottopeso e con percentuali di grasso corporeo molto basse. Il disturbo dell’immagine corporea si verifica anche nella vigoressia, cioè quando il paziente vede il proprio corpo come flaccido e privo di muscoli, quando invece ha oggettivamente un corpo muscoloso. Tale alterata percezione è inclusa tra i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa nel DSM-5. Pur avendo tratti in comune ed essendo spesso presenti contemporanemanete nello stesso paziente, il disturbo dell’immagine corporea non deve essere confuso con il disturbo da dismorfismo corporeo.

Cause e fattori di rischio

Attualmente le cause del disturbo dell’immagine corporea non sono state del tutto chiarite, anche se si sospetta che fattori genetici predisponenti agiscano in sinergia con fattori sociali nel determinarla. E’ importante notare che l’età d’esordio tipica del disturbo dell’immagine corporea è la prima adolescenza, cioè quell’età in cui il confronto con i coetanei diventa molto importante e porta ad una maggiore sensibilità alle critiche e alle ingiurie sul proprio aspetto fisico. Un’età inoltre che purtroppo è caratterizzata spesso da episodi di bullismo, specie nei confronti di chi ha un aspetto “diverso dalla media”, che porta i giovani ad uniformarsi il più possibile ai modelli estetici (irrealistici) proposti dai media. Inoltre, la pubertà porta a rapidi cambiamenti nelle dimensioni e nella forma del corpo, che aumentano il rischio di una percezione errata del proprio corpo e dello sviluppo di insoddisfazione corporea. Si ritiene quindi comunemente che il disturbo dell’immagine corporea sia un’ingravescenza di una iniziale insoddisfazione corporea legata al confronto con i modelli proposti dai media e con i propri coetanei. L’insoddisfazione verso il proprio corpo emerge dalla complessa interazione di variabili personali, interpersonali, culturali, sociali ed etniche, oltre che da esperienze variamente traumatiche e correlate al corpo. Nonostante la società negli ultimi anni abbia fatto enormi passi avanti nei confronti del “body shaming” (l’atto di deridere e/o discriminare una persona per il suo aspetto fisico), la pressione sociale verso la magrezza (specie nelle donne) e verso la muscolarità (specie negli uomini) è considerata un elemento socialmente importante e vincente, che alimenta l’insoddisfazione corporea e può quindi favorire lo sviluppo non solo di disturbi del comportamento alimentare, ma anche dipendenze comportamentali (ad esempio la dipendenza da palestra). Peggiorano la situazione i social network e la frequente presenza sui media e sui social network, di corpi maschili muscolosi e di corpi femminili magri, magari modificati tramite fotoritocco: il confronto con tali modelli irreali genera nel paziente sensazioni di vergogna, disgusto e insoddisfazione del proprio corpo.

Sintomi e caratteristiche

Il disturbo dell’immagine corporea è caratterizzato dall’alterata percezione del proprio corpo e da una conseguente significativa insoddisfazione relativa al proprio aspetto corporeo. In parole semplici, il paziente vede il proprio corpo in modo distorto e peggiorativo e tale visione gli genera ansia. Sintomi e segni spesso presenti nel disturbo dell’immagine corporea sono:

• avere una alterata stima della forma e delle dimensioni del corpo e alterata percezione delle sue forme;
• avere immagini mentali del proprio corpo distorte;
• vedersi normopeso o in sovrappeso nonostante il sottopeso;
• vedersi flaccidi, nonostante il corpo tonico e muscoloso;
• avere frequenti immagini mentali del proprio corpo in terza persona (vedersi “dall’esterno”);
• avere frequenti pensieri negativi relativi al corpo;
• procedere giornalmente con frequenti comportamenti di body checking (come guardarsi più volte allo specchio o toccarsi ripetutamente fianchi o addome);
• fare frequenti confronti tra il proprio corpo e quello degli altri;
• ricercare spesso informazioni e consulenze mediche o estetiche per risolvere il difetto che si percepisce nel proprio corpo;
• avere emozioni di ansia, vergogna e disprezzo per il proprio corpo;
• isolarsi socialmente per paura del giudizio delle altre persone sul proprio aspetto fisico.

Il disturbo dell’immagine corporea svolge un ruolo significativo nell’insorgenza, nel mantenimento e nella ricaduta dell’anoressia nervosa e di altre condizioni e patologie come la vigoressia, la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata.

Conseguenze

Il pensiero della visione negativa del proprio corpo può diventare estremamente intrusivo nella vita del paziente ed interferire con il funzionamento sociale, relazionale e/o professionale della persona. Il disturbo dell’immagine corporea diminuisce la qualità della vita del paziente. Il soggetto può passare ore a pensare all proprio corpo e ad esserbe disgustato. Il paziente può passare molto tempo a controllar e il proprio corpo (ad esempio guiardandosi frequentemente allo specchio e toccandosi pancia, glutei e fianchi) oppure a cercare dei sistemi per rimuovere il difetto che percepisce, ad esempio cercando su internet delle “cure” al proprio problema, come diete drastiche, condotte di eliminazione del cibo, esercizi muscolari estremi. Il paziente può arrivare a voler ricorrere compulsivamente a trattamenti di bellezza, ormonali o chirurgia estetica, in quanto non tollera di avere un corpo che avverte – in alcuni casi – come ripugnante. Il paziente si convince che tutti possano vedere il proprio corpo nella maniera negativa in cui lo vede lui, per cui può aver letteralmente paura di farsi vedere in pubblico, visto che qualsiasi sguardo (casuale) delle altre persone, sarebbe interpretato come dolorosa conferma di avere un “brutto corpo”. In alcune persone ciò può causare stress emozionale ed incapacità di tessere adeguate ed equilibrate relazioni sociali e sessuali, con conseguente isolamento sociale che può condurre al disturbo evitante di personalità e distonie inerenti alla sessualità. L’individuo può sviluppare comportamenti pericolosi per la salute, che possono condurre ad anoressia, bulimia e vigoressia. In alcuni casi, tali comportamenti estremi possono portare alla morte il paziente. Il disturbo dell’immagine corporea può determinare depressione, ideazioni suicidarie e suicidio.

Diagnosi

Il disturbo dell’immagine corporea non è definito come entità nosologica a sé stante ma è descritto nel DSM-5 (l’ultima versione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come sintomo (criterio C) per l’anoressia nervosa. La diagnosi è quindi clinica e si basa solitamente sui segni e sui sintomi riportati dai pazienti. Non ci sono ancora marcatori biologici per il disturbo dell’immagine corporea. Numerosi questionari e test psicologici sono utilizzati come strumenti di screening e di ausilio alla diagnosi sia in abito clinico e di ricerca ma valutano solamente la presenza di alterazioni nelle componenti cognitive, affettive e comportamentali dell’immagine corporea.

Valutazione della componente affettivo-cognitiva dell’immagine corporea

I test per la calutazione della componente affettivo-cognitiva dell’immagine corporea, sono:

• L’Eating Disorder Inventory 3 (EDI-3) è la versione più aggiornata dell’EDI, un questionario self-report per i disturbi alimentari, ampiamente utilizzato sia in ambito di ricerca che clinico. È formato da 91 domande e valuta diversi aspetti della psicopatologia dei disturbi alimentari, suddividendoli in sottoscale. Più alti sono i punteggi e più i sintomi sono gravi. Nello specifico la sottoscala BD dell’EDI-3 misura l’insoddisfazione corporea.
• Il Body Uneasiness Test (BUT) è un questionario autosomministrato ed esplora diversi aspetti dell’immagine corporea, è validato sia nelle popolazioni cliniche che non cliniche. Gli aspetti indagati dal BUT sono: fobia del peso, comportamenti di evitamento collegati all’immagine corporea, automonitoraggio compulsivo, sentimenti di distacco e di estraneità verso il proprio corpo. Il BUT inoltre, esplora preoccupazioni specifiche, suddividendole in diverse zone del corpo. Punteggi più alti indicano un disagio corporeo più significativo.
• Il Body Image Disturbance Questionnaire indaga diverse aree correlate al disturbo dell’immagine corporea. Ad esempio, valuta le parti del corpo considerate più problematiche, gli effetti psicologici delle preoccupazioni corporee e gli effetti di queste preoccupazioni sulla vita sociale e sul comportamento alimentare.
• Il Body Shape Questionnaire è un questionario di autovalutazione di 34 item ideato per misurare il grado di insoddisfazione per il peso e le forme del proprio corpo. Include domande specifiche sulla paura di prendere peso e sull’impulso/desiderio di perdere peso.
• Il Body Checking Questionnaire misura la frequenza dei comportamenti di body-checking, come il misurare aree specifiche del proprio corpo, usare specchi per controllarne le forme, indossare abiti larghi, coprire o controllare la protrusione delle ossa con le mani. Punteggi più alti indicano una maggiore frequenza di comportamenti di body-checking.

Valutazione della componente percettiva

La valutazione della componente percettiva punta a misurare il grado dispercezione corporea, valutando la differenza tra l’immagine corporea reale e quella sperimentata soggettivamente dalle pazienti. In questo caso non vengono utilizzati strumenti come test auto o etero somministrati:

• BID-CA (Test for Body Image Distortion in Children and Adolescents): viene presentato ai pazienti una corta lunga circa 180cm e viene chiesto loro di costruire, attraverso la corda, la circonferenza di diverse parti del corpo tra cui i fianchi, le cosce, la larghezza delle spalle e altre parti del corpo considerate fobiche. Questa stima viene poi confrontata con le reali dimensioni del paziente. La procedura è validata per bambini e adolescenti ma può essere utilizzata anche negli adulti.
• Visual Size Estimation Task (VSE): i pazienti vengono posti in piedi davanti ad un muro, ad una distanza di circa un metro. Viene chiesto loro di posizionare sul muro due adesivi che rispecchio le dimensioni percepite di diverse parti del corpo, come la larghezza delle spalle, dei fianchi o del giro vita. Vengono poi presi questi valori e confrontati con quelli misurati direttamente sul paziente.
• Tactile Estimation Task (TET): viene utilizzato un comune calibro. Durante la misurazione viene chiesto ai pazienti di stimare la distanza tra i due punti del calibro mentre questo viene appoggiato in diverse parti del corpo. Sia nella direzione dispercepita che in quella non dispercepita (es. il calibro viene posto in posizione orizzontale e verticale all’altezza dei fianchi).
• Morphing 3D: esistono numerosi programmi per computer di modellazione 3D che consentono di modificare direttamente un modello di corpo umano aumentandone o riducendone le dimensioni. Viene quindi chiesto ai pazienti di modificare l’avatar 3D in modo che rappresenti il più fedelmente possibile la loro immagine corporea. I valori del modello vengono poi confrontati con le reali misure delle pazienti.

Diagnosi differenziale: il disturbo da dismorfismo corporeo

Il disturbo dell’immagine corporea nell’anoressia e il disturbo da dismorfismo corporeo sono disturbi psicologici che mostrano aspetti simili, entrambe infatti si caratterizzano per una percezione alterata del proprio corpo o di parti di esso, ma non sono lo stesso disturbo.

Il disturbo dell’immagine corporea è un sintomo tipico dei disturbi alimentari, in particolare dell’anoressia nervosa di cui rappresenta un criterio diagnostico per il DSM-5. Nel disturbo dell’immagine corporea la percezione alterata è correlata con le preoccupazioni per il peso e le forme dell’intero corpo, i pazienti con anoressia nervosa credono di essere in sovrappeso, o hanno paura di diventarlo, e percepiscono il loro corpo coerentemente con le loro preoccupazioni. Il corpo viene quindi percepito in sovrappeso o con forme disarmoniche e sempre correlate al peso e alla forma dell’intero corpo.

Il disturbo da dismorfismo corporeo (BDD), invece, fa parte invece dei disturbi ossessivo-compulsivi, ed è caratterizzato da una preoccupazione esasperata per alcuni difetti fisici minimi o totalmente assenti, che causano grande disagio personale e importante compromissione sociale. I pazienti con BDD sono preoccupati per specifici dettagli fisici, principalmente riguardanti il viso, la pelle, il naso e i capelli non direttamente correlati a preoccupazioni per il peso e le forme corporee.

Quindi, sebbene sia nel disturbo dell’immagine corporea che nel disturbo di dismorfismo corporeo si osservino alterazioni significative nell’immagine corporea, queste due condizioni sono diverse anche se possono presentarsi in comorbidità nello stesso soggetto. Ad esempio, Grant e colleghi in uno studio hanno riferito che il 39% dei pazienti con anoressia nervosa rispondeva anche ai criteri diagnostici per il disturbo da dismorfismo corporeo. Cereaet et al., hanno riferito che il 26% del loro campione di pazienti con anoressia aveva una probabile diagnosi di BDD con preoccupazioni per difetti fisici non correlati al peso.

Analogie

Disturbo dell’immagine corporea e disturbo da dismorfismo corporeo manifestano numerose analogie. Sia pazienti con BDD che con disturbi alimentari mostrano livelli simili di insoddisfazione corporea, frequenti comportamenti di body-checking, e preoccupazioni per il proprio corpo oltre ad alti livelli di perfezionismo. Inoltre, sia i pazienti con disturbo da dismorfismo corporeo che quelli con anoressia nervosa riportano una maggiore intensità di emozioni negative, ridotta intensità di emozioni positive, bassa autostima, e sintomi di ansia rispetto a soggetti sani. Inoltre, in entrambe queste tipologie di pazienti osserviamo frequenti confronti tra il proprio corpo e quello degli altri ed entrambi insorgono generalmente durante l’adolescenza. Infine, in entrambi i disturbi sembrano essere presenti alterazioni nei processi visivi, con maggiore attenzione ai dettagli e difficoltà a percepire gli stimoli in modo olistic^o. Infatti, la ricerca neurofisiologica e di neuroimaging ha evidenziato delle somiglianze tra pazienti con BDD e AN soprattutto in compiti di elaborazione visuospaziale.

Differenze

Nonostante le numerose somiglianze, i due disturbi hanno anche differenze significative. Il primo riguarda la distribuzione di genere. L’anoressia è molto più presente nelle femmine, mentre nel BDD il rapporto tra uomini e donne è equilibrato. Inoltre, pazienti con dismorfofobia tendono ad avere inibizioni ed evitamento delle attività sociali significativamente maggiori rispetto a pazienti che soffrono di anoressia nervosa. Le differenze tra i due disturbi sono evidenti quando si considera il focus delle preoccupazioni corporee e le specifiche dispercezioni. Mentre nei pazienti con BDD le preoccupazioni e le errate percezioni sono specifiche e riguardano singoli particolari del corpo, nei pazienti con disturbo dell’immagine corporea la dispercezione coinvolge diverse parti del corpo correlate alle preoccupazioni per il peso e le forme corporee. Aree frequentemente dispercepite in pazienti con anoressia nervosa sono infatti la circonferenza delle braccia, le dimensioni delle spalle, la circonferenza di cosce, addome e fianchi. La dispercezione riguarda inoltre spesso le forme e il peso dell’intero corpo, generando così un’alterazione generale di tutte le rappresentazioni corporee esplicite (immagine corporea) ed implicite (schema corporeo). Inoltre, nell’anoressia nervosa, non solo la percezione visiva del proprio corpo è alterata ma anche quella propriocettiva, interocettiva e tattile. Ultima, ma sostanziale differenza, il disturbo da dismorfismo corporeo risponde alle terapie farmacologiche mentre risulta inefficace, ad oggi, un intervento psicofarmacologico sul disturbo dell’immagine corporea.

Infine, una recente review ha suggerito che i due disturbi potrebbero essere classificati come “disturbi dell’immagine corporea” (letteralmente “body image disturbances”) in future categorizzazioni nosologiche ufficiali (es. DSM o ICD) alla luce delle reciproche somiglianze/differenze. Per confermare questa ipotesi categoriale sono comunque necessari studi più approfonditi sia sul disturbo dell’immagine corporea, sia sul disturbo da dimorfismo corporeo, per comprenderne le peculiari alterazioni strutturali e funzionali a livello neurofisiologico.

Cura e trattamento

Storicamente, la ricerca e la clinica si sono concentrati principalmente sulle componenti cognitive, affettive e comportamentali del disturbo dell’immagine corporea. Di conseguenza, i trattamenti generalmente si focalizzavano su queste tre componenti, in particolare sui comportamenti di body-checking, sui pensieri disfunzionali legati al proprio corpo, e sui sentimenti ed emozioni provate verso il proprio corpo. Di queste terapie, alcune sono psicoterapie che affrontano i diversi aspetti dei disturbi alimentari, altre sono trattamenti specifici per il disturbo dell’immagine corporea. Una delle psicoterapie più conosciute nel campo dei disturbi alimentari è la CBT-E, una terapia cognitivo-comportamentale specificatamente sviluppata per affrontare la psicopatologia dei disturbi alimentari. Le strategie terapeutiche della CBT-E includono sessioni specificatamente pensate per affrontare i pensieri disfunzionali e le preoccupazioni per il peso e le forme del proprio corpo, per ridurre il perfezionismo clinico e la riduzione dei comportamenti di body-checking. Una review del 2020 ha evidenziato come la CBT-E sia efficace nel trattare i sintomi principali dei disturbi alimentari, comprese le preoccupazioni per il proprio corpo. Nonostante ciò, i risultati della CBT-E non sono migliori di altre forme di psicoterapia utilizzate nei disturbi alimentari. Ad oggi infatti, non è stata ancora identificata una terapia d’elezione per i disturbi alimentari negli adulti, mentre la terapia familiare è la scelta primaria per i pazienti adolescenti.

Trattamenti di gruppo

Altri trattamenti specifici per l’immagine corporea degni di menzione sono il “Body Image Workbook” di Cash e il BodyWise. Il primo è un trattamento di gruppo in 8 fasi, all’interno di un classico framework cognitivo-comportamentale. Il BodyWise è invece un trattamento psicoeducativo, migliorato con tecniche di potenziamento cognitivo (cognitive remediation), sviluppato per promuovere una maggiore consapevolezza delle proprie dispercezioni corporee, ridurre l’inflessibilità cognitiva e migliorare l’insoddisfazione corporea. Altro intervento molto conosciuto nell’ambito è il Body Project. Il Body Project è un programma di prevenzione dei disturbi alimentari basato sul concetto di dissonanza cognitiva e largamente utilizzato in Paesi anglofoni. Il programma è indirizzato a giovani ragazze delle scuole superiori e a donne in età universitaria, è un intervento di gruppo, e consente ai partecipanti di confrontarsi e mettere in discussione gli ideali irrealistici proposti dai media allo scopo di migliorare il rapporto con il proprio corpo e migliorare l’autostima. Il Body Project ha dimostrato ripetutamente di essere efficace nel migliorare l’insoddisfazione corporea, migliorare il tono dell’umore, evitare diete non salutari e abitudini alimentari potenzialmente patologiche. Va comunque ricordato che il Body Project non è un trattamento per i disturbi alimentari ma un programma di prevenzione per soggetti a rischio.

Esposizione allo specchio

Uno dei trattamenti specifici più noti per il trattamento del disturbo dell’immagine corporea è l’esposizione allo specchio. L’esposizione allo specchio è una tecnica cognitivo-comportamentale che mira a ridurre i comportamenti di evitamento della propria immagine riflessa, ridurre l’insoddisfazione corporea e migliorare la dispercezione corporea. Durante l’esposizione, i pazienti sono invitati ad osservarsi in piedi, di fronte ad un grande specchio in grado di riflettere l’intera immagine corporea. Esistono diversi tipi di esposizione allo specchio: esposizione guidata, esposizione non guidata, esposizione con esercizi di mindfulness, ed esposizione allo specchio con tecniche di dissonanza cognitiva. Key e colleghi hanno condotto uno studio non randomizzato su un campione clinico, confrontando una terapia di gruppo per l’immagine corporea con o senza esposizione allo specchio. Gli autori hanno trovato un miglioramento significativo nell’insoddisfazione corporea solo nel gruppo che aveva fatto anche l’esposizione allo specchio. Nonostante i dati confortanti, una review del 2018 ha sottolineando come l’esposizione allo specchio abbia un effetto medio-basso nel ridurre il disagio corporeo, suggerendo come siano necessari ulteriori studi per migliorare questa tecnica. Una novità nel trattamento dei disturbi dell’immagine corporea è l’utilizzo della realtà virtuale. Attraverso software di modellazione 3D è infatti possibile costruire un modello poligonale che simuli le reali dimensioni e forme di una persona. L’avatar così creato può essere utilizzato come modello virtuale durante un’esperienza di realtà virtuale e, attraverso una particolare tecnica detta Body Swapping, è possibile generare l’illusione che il corpo dell’avatar sia il corpo del soggetto. Alcuni studi hanno scoperto che l’applicazione di questa tecnica a pazienti con anoressia nervosa riduce la dispercezione corporea, nello specifico sembra essere in grado di aggiornare la rappresentazione mentale cosciente del proprio corpo allineandola a quelle reali. Nonostante i promettenti risultati comunque, questo trattamento fornisce, al momento, solo un effetto a breve termine.

Hoop Training e Body Perception Treatment

Recentemente altri specifici trattamenti per il disturbo dell’immagine corporea sono stati sviluppati, nel tentativo di integrare le diverse modalità sensoriali coinvolte nell’immagine corporea, in particolare la percezione tattile, propriocettiva e interocettiva: l’Hoop Training e il Body Perception Treatment . L’Hoop Training è un intervento breve di 8 settimane (10 minuti per sessione) progettato per prendere coscienza e ridurre la dispercezione corporea. L’Hoop Training è sviluppato per agire su diverse componenti del disturbo dell’immagine corporea: quelle cognitive, affettive e percettive. Un altro nuovo trattamento è il Body Perception Treatment (BPT). Il BPT è un intervento di gruppo specifico per il disturbo dell’immagine corporea che si focalizza su diversi aspetti della percezione corporea, in particolare stimolando la percezione tattile, propriocettiva e interocettiva. In questo senso il BPT è coerente con le recenti ipotesi che vedono nei deficit interocettivi un ruolo cardine nello sviluppo delle preoccupazioni corporee e più nello specifico nel disturbo dell’immagine corporea, come suggerito da Badout e Tsakiris. Sia l’Hoop Training che il Body Perception Treatment si sono dimostrati efficaci e sono entrambi stati sviluppati per funzionare all’interno di un quadro di integrazione multisensoriale, inoltre entrambi integrano e non sostituiscono le attuali terapie standard per i disturbi alimentari e sono considerati trattamenti aggiuntivi.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine