Tumore endometrio: sopravvivenza, metastasi, si guarisce?

ChirurgiaIl tumore dell’endometrio è una malattia caratterizzata dalla presenza di cellule tumorali nell’endometrio, cioè il rivestimento interno dell’utero. Il tumore endometriale si distingue perciò dal sarcoma uterino in virtù del fatto che quest’ultimo interessa invece la parte muscolare dell’utero. Quello endometriale è il sesto tumore più comune nel genere femminile, oltre ad essere il tumore più frequente tra quelli che colpiscono l’apparato genitale femminile. La tipologia più frequente di tumore endometriale è il carcinoma endometriale, che rappresenta oltre l’80% dei casi. Il trattamento primario è l’intervento chirurgico; circa il 90% delle donne con tumore endometriale viene trattato con la chirurgia: l’operazione consiste tipicamente nell’isterectomia compresa un salpingo-ovariectomia bilaterale, ovvero la rimozione dell’utero, di entrambe le ovaie e delle tube di Falloppio (ciò comporta sterilità permanente).

Il tumore endometriale può essere di quattro tipi:

  • adenocarcinoma endometriale: compare maggiormente nelle donne obese;
  • adenocarcinoma sieroso papillare e adenocarcinoma a cellule chiare: sono le forme più aggressive e pericolose;
  • carcinoma mucinoso: carcinoma spinocellulare, carcinoma misto e carcinoma indifferenziato (le forme più rare);
  • carcinoma dell’endometrio eredofamiliare: mostrano caratterei ereditari, di recente scoperta.

Cause e fattori di rischio

Le cause specifiche non sono ancora del tutto chiare, tuttavia sono stati riconosciuti alcuni certi fattori di rischio, tra cui la comparsa della prima mestruazione in giovanissima età (menarca precoce), la comparsa della menopausa in età avanzata (menopausa tardiva), l’obesità, il diabete e la terapia con tamoxifene nelle donne affette da tumore della mammella. Il rischio di sviluppare un cancro dell’endometrio sembra aumentato nelle donne che si sottopongono al trattamento con soli estrogeni, ormoni che possono influire sulla crescita di alcune forme tumorali; al contrario, l’assunzione di estrogeni in combinazione con gli ormoni progestinici sembra non aumentare tale rischio. Anche l’assunzione di cibi contenenti fitoestrogeni sembra associarsi ad un maggior rischio di tumore endometriale.

Sintomi di tumore endometriale

Nelle fasi iniziali spesso il tumore è asintomatico, cioè non fornisce alcun segno o sintomo della propria presenza. Il primo segno di cui la paziente si accorge è generalmente un sanguinamento dalla vagina non correlato al ciclo mestruale. Altri sintomi includono:

  • dolore pelvico
  • dispareunia (rapporto sessuale doloroso)
  • disuria (minzione dolorosa o difficile)
  • piometra (utero riempito di pus).

Solo il 10% delle donne con questi sintomi ha effettivamente un tumore.

Quando andare dal medico?

È indispensabile recarsi dal medico in presenza di:

  • sanguinamento;
  • perdite diverse dalle mestruazioni;
  • difficoltà o dolore alla minzione;
  • infertilità;
  • coito doloroso;
  • dolore localizzato alla regione pelvica.

Andare dal medico soprattutto se si è un soggetto a rischio.

Donne a rischio

Questo tipo di tumore si verifica più comunemente nelle donne:

  • in menopausa;
  • che soffrono di diabete;
  • che soffrono di ipertensione arteriosa;
  • che si sottopongono al trattamento con estrogeni;
  • con prima mestruazione precoce;
  • che fumano sigarette;
  • con menopausa tardiva;
  • che hanno parenti con tumore endometriale;
  • obese.

La diagnosi

In presenza di questi sintomi, il ginecologo procede alla visita. Tenendo conto del fatto che il cancro dell’endometrio si sviluppa all’interno dell’utero e che per tale motivo usualmente non si rileva al Pap test, è necessario che il ginecologo prelevi un campione di tessuto endometriale e lo faccia analizzare al microscopio per accertare la presenza di eventuali cellule tumorali. Il ginecologo può scegliere tra diverse tecniche:

  • biopsia endometriale: consiste nell’introduzione di uno strumento flessibile all’interno della cavità uterina, con il quale ‘gratta’ delicatamente la parete dell’utero per prelevare piccole quantità di tessuto da analizzare al microscopio;
  • dilatazione e curettage: dopo aver dilatato la cervice, il ginecologo inserisce nella cavità uterina uno strumento chirurgico a forma di cucchiaio tramite il quale può prelevare dei campioni di tessuto più grandi;
  • isteroscopia: con uno strumento sottile dotato di una piccola telecamera sulla punta e di una piccola ansa, il ginecologo può visualizzare la cavità uterina e prelevare in modo mirato un campione di tessuto da analizzare. È la tecnica ormai più corretta e più utilizzata.
  • ecografia con sonda transvaginale;

Alcune procedure sono mediamente invasive e possono necessitare di anestesia.

Tumore endometrio: in quanto tempo si sviluppa?

E’ impossibile dare delle stime precise, un tumore endometriale può svilupparsi in settimane o mesi.

Stadio della malattia e prognosi

Le probabilità di guarigione e la scelta del trattamento dipendono dalla localizzazione e dallo stadio del tumore (se è circoscritto all’endometrio, se interessa tutto l’utero o se si è diffuso ad altri organi), nonché dalle condizioni generali di salute. Una volta confermata la presenza del tumore, è necessario eseguire ulteriori accertamenti per verificare se le cellule tumorali si sono diffuse ad altre parti dell’organismo (stadiazione). La stadiazione è importante per la scelta del trattamento più indicato. Il cancro dell’endometrio si classifica nei seguenti stadi:

L’attuale classificazione prevede:

  • Stadio Ia se la massa tumorale è limitata alla metà interna del miometrio;
  • Stadio Ib se la neoplasia invade il miometrio oltre il terzo interno;
  • Stadio II se la neoplasia si estende nello stroma della cervice;
  • Stadio IIIa se la neoplasia si estende alla sierosa uterina, alle tube o alle ovaie;
  • Stadio IIIb se la neoplasia infiltra i tessuti intorno all’utero (parametri) o la vagina;
  • Stadio IIIc con interessamento di linfonodi pelvici (IIIc1) o paraortici (IIIc2);
  • Stadio IVa con interessamento della mucosa della vescica o del retto;
  • Stadio IVb presenti metastasi a distanza (paziente terminale).

In media il 70-80% dei casi di tumore dell’endometrio risultano allo stadio I (di cui il 30% allo stadio Ia, il 50% allo stadio Ib ed il 20% allo stadio Ic). Le pazienti allo stadio II sono dal 10 al 15% mentre quelle allo stadio III non superano il 15%.

Sopravvivenza ed aspettativa di vita

La prognosi è mediamente buona: negli stadi meno gravi la sopravvivenza a 5 anni è circa dell’80% (cioè a cinque anni dalla diagnosi sono vive 8 donne su 10). La sopravvivenza è ampiamente influenzata dalla presenza di fattori correlati e non correlati al tumore, come:

  • penetrazione nel miometrio;
  • tipo di tumore;
  • interessamento dei linfonodi;
  • grado di differenziazione del tumore;
  • positività del liquido peritoneale a cellule maligne;
  • volume del tumore;
  • presenza di metastasi a distanza;
  • età della paziente;
  • paziente fumatrice o non fumatrice;
  • eventuali altre patologie come ipertensione e diabete;
  • peso e stato di salute generale della paziente.

Un paziente in salute, con peso forma e non fumatore con stadiazione “media” può avere una maggiore aspettativa di vita e sopravvivenza di un paziente con stadiazione meno grave ma obeso, fumatore e con diabete. Tenendo a mente questa grande variabilità, la sopravvivenza a 5 anni nelle pazienti sottoposte a trattamento chirurgico, divisa in base alla stadiazione, è mediamente questa:

  • Stadio Ia 95 – 98%
  • Stadio Ib 75 – 95%
  • Stadio II 30 – 70%
  • Stadio IIIa 40 – 60%
  • Stadio IIIb 20 – 40%
  • Stadio IIIc 15 – 20%
  • Stadio IVa 10%
  • Stadio IVb 3% (paziente terminale).

Molte di questi pazienti, dopo il quinto anno, non presentano segni clinici, radiologici o comunque accertati della malattia. In questo caso, si userà la sigla NED (No Evidence of Disease). Una certa quota di esse (10-15%), invece, muore per malattia nel secondo quinquennio. Occorre anche ricordare che un certo numero di pazienti non muore di tumore ma, data l’età avanzata, muore per altre cause.

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Come si cura

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il cancro dell’endometrio sono le seguenti:

  • chirurgia;
  • chemioterapia;
  • radioterapia;
  • ormonoterapia.

La chirurgia è il trattamento più comune. Il chirurgo può decidere di asportare il tumore attuando diversi tipi d’intervento. L’isterectomia e annessiectomia (detta anche salpingo-ovariectomia) bilaterale è l’intervento tramite il quale il chirurgo rimuove l’utero, le salpingi (o tube di Falloppio) e le ovaie. Per verificare lo stato dei linfonodi, il chirurgo può procedere nella stessa sede a dissezione linfonodale  rimuovendo i linfonodi pelvici e/o aortici, mentre è considerato ancora sperimentale il ruolo della ricerca del linfonodo sentinella (il primo linfonodo che drena la linfadalla regione tumorale; Anche se il chirurgo rimuove tutto il tumore durante l’intervento, in alcuni casi, in base a particolari fattori di rischio identificati all’esame istologico, e allo stadio di malattia, l’oncologo può consigliare una radioterapia o chemioterapia postoperatoria allo scopo di provocare la morte di eventuali cellule tumorali residue e prevenire la recidiva.

La chemioterapia è la modalità terapeutica che distrugge le cellule tumorali attraverso la somministrazione di farmaci, che possono essere assunti per bocca in forma di compresse, oppure iniettati per via endovenosa o intramuscolare. La chemioterapia si definisce trattamento sistemico, perché il farmaco entra nella circolazione sanguigna, si diffonde nell’organismo e in questo modo può raggiungere e distruggere le cellule tumorali che si sono diffuse a distanza.

La radioterapia utilizza radiazioni ad alta frequenza per distruggere le cellule neoplastiche. Le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo (radioterapia esterna) oppure la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella zona interessata dal tumore per mezzo di tubicini di plastica (radioterapia interna o intracavitaria). Nel trattamento del cancro dell’endometrio la radioterapia può essere attuata da sola o in combinazione con chirurgia o chemioterapia oppure con entrambe.

L’ormonoterapia (o terapia ormonale) consiste nella somministrazione di ormoni per bloccare la crescita delle cellule tumorali. Gli estrogeni e i progestinici sono ormoni che possono in qualche modo influire sulla crescita di alcune cellule tumorali. Se gli accertamenti eseguiti dimostrano che nelle cellule tumorali sono presenti recettori per gli estrogeni e/o progestinici, l’ormonoterapia può essere considerata un’opzione terapeutica.

Trattamento in base allo stadio

Lo specialista può proporre il trattamento standard per la sua dimostrata efficacia, confermata da esperienze precedenti, oppure la partecipazione a uno studio clinico. La terapia standard non funziona necessariamente per tutti i pazienti e a volte comporta più effetti collaterali di quanto si pensi. Per tale motivo si conducono studi clinici allo scopo di individuare modi più efficaci di trattamento, basandosi sulle informazioni più aggiornate al momento disponibili.

Stadio I

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • in casi selezionati, con tumori in fase molto iniziale inizialissimi e  in pazienti giovani desiderose di gravidanze, si può proporre una terapia conservativa dell’utero con somministrazione di terapia ormonale ed eventuale asportazione isteroscopica solo della piccola area dell’endometrio interessata dal tumore;
  • isterectomia e annessiectomia bilaterale;
  • isterectomia e annessiectomia bilaterale con dissezione dei linfonodi pelvici e/o addominali, seguita da radioterapia interna o esterna sulla pelvi. Dopo l’intervento, si può introdurre in vagina un tubicino di plastica, all’interno del quale è collocata la sorgente radioattiva, con lo scopo di distruggere le eventuali cellule tumorali residue;
  • radioterapia da sola per pazienti inoperabili.

Stadio II

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • isterectomia e annessiectomia bilaterale, con dissezione dei linfonodi pelvici e addominali, seguita da radioterapia;
  • isterectomia e annessiectomia bilaterale con o senza dissezione dei linfonodi pelvici e addominali, seguita da radioterapia interna o esterna sulla pelvi. Dopo l’intervento, può essere consigliata una radioterapia interna;
  • radioterapia da sola per le pazienti inoperabili.

Stadio III

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • isterectomia radicale con dissezione dei linfonodi pelvici, seguita dalla radioterapia interna e esterna;
  • radioterapia da sola per pazienti inoperabili;
  • chemioterapia più radioterapia.

Stadio IV

Le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • chemioterapia;
  • radioterapia per alleviare i sintomi;
  • ormonoterapia;
  • chirurgia palliativa con l’obiettivo di alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita del paziente terminale.

Carcinoma endometriale recidivante

In questo caso le opzioni terapeutiche sono le seguenti:

  • radioterapia palliativa, ossia mirante ad alleviare i sintomi e a migliorare la qualità di vita;
  • ormonoterapia.

Follow up post chirurgico

La paziente curata ed operata per carcinoma dell’endometrio deve essere controllata:

  • ogni 4 mesi nel primo, secondo e terzo anno;
  • ogni 6 mesi dal quarto al decimo anno;
  • una volta l’anno per tutta la vita.

Il controllo periodico deve prevedere:

  • visita ginecologica;
  • ecografia;
  • biopsia ed analisi al microscopio.

Ogni due anni, per i primi sei, è bene eseguire una TAC dell’addome e della pelvi. Altri esami saranno richiesti qualora vi sia il sospetto di recidive. Il 75% delle recidive compare entro i primi tre anni dalla terapia.  Esiste uno schema di sorveglianza per arrivare alla diagnosi precoce di recidiva; esso comprende l’esame citologico vaginale, il dosaggio del marcatore CA 125 (una proteina prodotta dal tumore, soprattutto dalle sue recidive, e che aumenta nel sangue in questi due casi) e la ricerca di sintomi occulti. Ogni 6-12 mesi vanno fatte, per tre anni, una radiografia del torace ed una TAC di addome e pelvi. Secondo certe statistiche le recidive vaginali possono diminuire, o grazie alla radioterapia endocavitaria fatta prima dell’operazione, o per la radioterapia vaginale fatta dopo la stessa. Quanto più precocemente si individua una recidiva, tanto più si può sperare di trattarla con successo ed aumentare l’aspettativa di vita per la paziente.

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