Resezione epatica: tecnica chirurgica, convalescenza, sopravvivenza

MEDICINA ONLINE FEGATO EPATICO CIRROSI STEATOSI VENA PORTA PORTALE LOBI DIVISIONE CISTIFELLEA COLECISTI BILE ANATOMIA REPERE CHIRURGIA ADDOME DIAFRAMMA STOMACO ESOCRINO ENDOCRINOIl trattamento chirurgico di alcune patologie del fegato, ad esempio tumore epatico, può essere effettuato in laparotomia o laparoscopia. La chirurgia può comprendere: il trapianto; la resezione (asportazione della parte, o di più parti, di fegato), l’ablazione o la combinazione di più procedure. La durata dell’intervento può variare a seconda della complessità, della necessità di ricostruire le connessioni tra condotti biliari e intestino (anastomosi biliodigestive) o della necessità di resezioni vascolari. Sono in genere interventi di chirurgia maggiore complessi e per questo richiedono personale specializzato in questo tipo di chirurgia. Le principali fasi dell’intervento consistono nella mobilizzazione del fegato dalle connessioni che lo fissano alle strutture vicine, soprattutto al diaframma; segue il riconoscimento e la sezione dei vasi sanguigni e biliari destinati alla porzione di fegato da asportare (controllo vascolare), si procede poi all’asportazione vera e propria della porzione di fegato. Quest’ultima viene effettuata utilizzando sofisticati strumenti tecnologici che sfruttano svariate forme di energia e che permettono un buon controllo dei sanguinamenti intraoperatori.

Tecnica chirurgica

Le resezioni epatiche si dividono in “maggiori” (asportazione di 3 o più segmenti epatici) e “minori” (asportazione di meno di 3 segmenti) e in “anatomiche” e “non-anatomiche” (a seconda che vengano eseguite basandosi sui criteri di suddivisione anatomica funzionale del fegato; vedi sessione “Anatomia del fegato”).
Le resezioni epatiche anatomiche maggiori sono:

  • epatectomia destra: consiste nell’asportazione della porzione di parenchima epatico (circa il 60-65% del totale) vascolarizzato dal peduncolo portale e arterioso di destra, situata alla destra della vena sovraepatica media (segmenti 5-6-7-8);
  • epatectomia sinistra: consiste nell’asportazione della porzione di parenchima epatico (circa il 40-45% del totale) vascolarizzato dal peduncolo portale e arterioso di sinistra, situata alla sinistra della vena sovraepatica media (segmenti 2-3-4);
  • epatectomia destra allargata (trisectionectomia destra): asportazione della porzione di parenchima epatico situata alla destra del legamento falciforme (segmenti 4-5-6-7-8);
  • epatectomia sinistra allargata (trisectionectomia sinistra): consiste nell’asportazione dell’emifegato di sinistra e del settore ventrale di destra (segmenti 2-3-4-5-8);
  • epatectomia centrale (o mesoepatectomia): consiste nell’asportazione dei segmenti centrali del fegato (segmenti 4-5-8).

Tra le resezioni epatiche anatomiche minori:

  • settoriectomia laterale sinistra: asportazione del lobo anatomico di sinistra, ovvero della porzione di parenchima situata a sinistra del legamento falciforme (segmenti 2-3);
  • settoriectomia laterale (o dorsale) destra: asportazione del settore laterale o dorsale di destra (segmenti 6-7);
  • settoriectomia mediale (o ventrale) destra: asportazione del settore mediale o ventrale di destra (segmenti 5-8);
  • segmentectomia: asportazione di un singolo segmento epatico;
  • bisegmentectomia: asportazione di due segmenti epatici contigui.

Le difficoltà tecniche che si incontrano nella chirurgia resettiva del fegato variano da paziente a paziente e sono fondamentalmente influenzate dal tipo di lesione (per questioni di radicalità oncologica), dal numero e dalle dimensioni delle lesioni, dalla localizzazione all’interno del parenchima epatico e dalle alterazioni morfofunzionali del fegato (presenza di cirrosi, steatosi o alterazioni legate a una prolungata chemioterapia).

Complicanze

Le resezioni epatiche sono interventi di chirurgia maggiore e come tali possono essere caratterizzate da rischi “generici” tra cui: l’infezione della ferita, infezioni polmonari, complicazioni cardiovascolari, trombosi degli arti inferiori.
Le principali complicanze delle resezioni epatiche sono le seguenti:

  • emorragia: poiché il fegato è un organo riccamente vascolarizzato, il rischio di emorragia durante l’intervento anche nelle prime 24-48 postoperatorie non è trascurabile. Circa il 20-30% dei pazienti necessita di trasfusioni di sangue durante o dopo l’intervento chirurgico. Nel caso di emorragia che simanifesti dopo il termine dell’intervento, esiste la possibilità che si renda necessario un ulteriore breve intervento per interrompere il sanguinamento e rimuovere i coaguli;
  • insufficienza epatica: nei casi in cui il fegato residuo dopo la resezione epatica sia insufficiente a mantenere le sue normali funzioni, si manifesta il quadro di insufficienza epatica caratterizzato dai seguenti segni/sintomi:
    • comparsa di ittero (colorazione gialla della cute e degli occhi);
    • comparsa di ascite (liquido sieroso che si accumula nell’addome e che può essere evacuato dal drenaggio addominale lasciato in sede) che viene trattato con la somministrazione di diuretici e albumina per via endovenosa;
    • alterazione della coagulazione del sangue (trattata con somministrazione di plasma o farmaci specifici);
  • fistola biliare: consiste nella fuoriuscita di bile dalla zona di sezione del fegato o direttamente dalla via biliare principale. Quando si seziona il fegato infatti si attraversano vasi sanguigni e dotti biliari che vengono interrotti e suturati. Generalmente la fistola biliare non causa problemi se la bile viene fatta defluire all’esterno dell’addome (mediante drenaggi posizionati al momento dell’intervento o anche successivamente) e si risolvono spontaneamente. Talvolta è necessario migliorare il normale deflusso della bile verso l’intestino attraverso una procedura endoscopica per permette di allargare la zona di passaggio dalla via biliare al duodeno (ERCP). Rarissimi pazienti con questo problema necessitano di un nuovo intervento chirurgico;
  • versamento pleurico: è una complicanza tipica degli interventi sul fegato; è causato dall’irritazione del muscolo diaframma (il principale muscolo della respirazione, che divide il torace dall’addome) dovuta delle manovre chirurgiche eseguite durante l’intervento. Anche questo problema viene trattato con la somministrazione di albumina per via endovenosa, con farmaci che stimolano la diuresi e, in casi particolari, con toracentesi (asportazione del liquido presente nel torace mediante un ago inserito attraverso la pelle);
  • menomazioni che ci si può attendere dopo l’intervento: la rigenerazione del tessuto epatico fa sì che non via sia un deficit permanente di funzione del fegato indotta dalla resezione epatica. Le possibili menomazioni permanenti sono invece legate all’incisione chirurgica che lascerà una cicatrice più o meno visibile sull’addome (nel caso di formazione di cheloide – cioè una cicatrice esuberante e rilevata – il danno estetico potrà esser maggiore). L’incisione chirurgica addominale per la chirurgia del fegato è generalmente piuttosto ampia ed occupa più frequentemente la porzione superiore e/o destra dell’addome;
  • possibilità, dopo alcuni mesi dall’intervento, di un cedimento della parete addominale in corrispondenza della cicatrice chirurgica (ernia o laparocele) che può essere caratterizzata da un gonfiore in tale sede che manifesta in stazione eretta o dopo contrazione della parete addominale ed è associato ad un dolore gravativo. Il laparocele può essere corretto chirurgicamente;
  • mortalità: nei pazienti con fegato sano e senza patologie concomitanti in cui viene asportata una quota di tessuto epatico inferiore al 60-70% del totale, la mortalità – nella maggior parte delle casistiche – è inferiore all’1%. Nei pazienti con concomitante cirrosi epatica o in cui sia necessario asportare oltre il 70% del fegato, la mortalità varia dal 3 al 5%.

Convalescenza

Dopo l’intervento, potrebbe essere necessario trattenere il paziente nel reparto di terapia intensiva per uno o due giorni, con una degenza in ospedale di 7-14 giorni. Di solito la convalescenza a casa richiede uno-due mesi prima di poter riprendere le normali attività: in questo periodo il paziente deve evitare sforzi intensi. Gli interventi in laparoscopia hanno generalmente tempi di recupero più brevi rispetto a quelli fatti in laparotomia. Per quanto riguarda la ferita chirurgica è utile non manipolare il cerotto applicato sulla ferita, nel caso cui si stacchi deve eseguire una nuova medicazione o dal medico curante o presso il nostro ambulatorio. Inoltre è necessario astenersi da sforzi anche relativamente lievi durante i primi 7 giorni dall’intervento o almeno sino alla rimozione dei punti di sutura.

Sopravvivenza

La percentuale di sopravvivenza dei pazienti affetti da epatocarcinoma è molto bassa, a causa della grave compromissione dell’organo presente già al momento della diagnosi. Secondo i recenti dati diffusi nel 2014 dall’AIOM (associazione italiana di oncologia medica), in Italia: Il 17% dei maschi e il 16% delle femmine che hanno contratto queste neoplasie risultano ancora in vita a 5 anni dalla diagnosi (periodo 2005-2007). Rispetto ai quinquenni precedenti la speranza di vita appare proporzionalmente migliorata, sia pure nel contesto di una malattia comunque a prognosi infausta. L’unica modalità di trattamento in grado di prolungare la sopravvivenza è la chirurgia, ma, sfortunatamente, solo il 25% dei pazienti presenta un tumore epatico che può essere operato. Inoltre, la contemporanea presenza di cirrosi epatica è considerata una controindicazione all’intervento chirurgico, perché significa quasi sempre un’estensione del tumore a tutto il fegato. Anche un tumore molto grande è una controindicazione all’operazione.

Rigenerazione del fegato dopo resezione

È possibile asportare chirurgicamente anche porzioni estese di fegato – fino al 75% della sua superficie – a condizione che la porzione residua non sia funzionalmente compromessa. Il fegato si rigenera secondariamente a epatectomia destra o sinistra allargata (intervento definito anche trisegmentectomia) o ad altre resezioni atipiche estese, purché siano preservati due o tre segmenti adiacenti. La rigenerazione del tessuto è un parametro importante per valutare la risposta del fegato all’asportazione chirurgica. Di norma, le cellule epatiche sono inattive, esse non si replicano che in 1/10.000 epatociti. Non è ancora chiaro quale sia il meccanismo esatto che fa scattare il processo di rigenerazione dopo una resezione. È stato dimostrato che il fattore di crescita degli epatociti è il fattore di crescita più potente che stimola la rigenerazione del fegato. Molti altri fattori di crescita e citochine stimolano la mitogenesi. Alcuni altri fattori quali estrogeno, glucagone e insulina, causano un potenziamento e possono accelerare il processo di rigenerazione epatica. La stimolazione prolungata da parte di alcuni fattori epatotrofici può dare adito a ipertrofia o all’insorgenza di neoplasie. L’assunzione prolungata di estrogeni, soprattutto sotto forma di contraccettivi orali ad alta concentrazione ormonale, o di steroidi anabolizzanti è associato allo sviluppo di adenomi epatocellulari e ad un accresciuto rischio di sviluppo di carcinoma epatocellulare.

Alimentazione dopo resezione fegato

La regolare alimentazione viene ripresa circa 3-5 giorni dopo l’intervento. E’ consigliabile evitare cibi ricchi di grassi e proteine, oltre agli alcolici. Preferire tanti piccoli pasti durante la giornata piuttosto che pochi ed abbondanti.

 

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