Stipsi ostinata e cronica: definizione, cause, cure e rimedi immediati

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La stipsi può essere acuta, cronica o occasionale ed è generalmente caratterizzata dalla durezza e dalla secchezza delle feci, che ne rende difficile l’espulsione: questo stato delle feci può essere dovuto a loro disidratazione causata da un eccessivo assorbimento di acqua da parte del colon e spesso specie nella stipsi cronica è legato a episodiche o ricorrenti coprostasi ma non è obbligatoriamente connesso a questa: il soggetto può infatti avvertire difficoltà ad evacuare a prescindere dalla lentezza del traffico fecale che caratterizza la coprostasi.

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Classificazione e fisiopatologia
La stipsi è il risultato di un’alterazione nella propulsione del bolo fecale e/o della evacuazione dello stesso. I disturbi della progressione possono essere correlati ad una ridotta massa fecale (diete incongrue, scarso introito di fibre, alterazioni elettrolitiche), ad affezioni organiche del colon che meccanicamente impediscono il passaggio del bolo fecale, oppure ad alterazioni funzionali intestinali, quali la stipsi cronica a lento transito o l’atonia coli. I disturbi della evacuazione sono anche correlabili ad alterazioni organiche della regione ano-rettale (ragadi, fistole, emorroidi, neoplasie ano-rettali, m. di Hirschsprung, tubercolosi intestinale) o ad alterazioni funzionali, quali la dischezia rettale o la sindrome del perineo discendente. La malattia celiaca può presentarsi con stipsi (i primi lavori inglesi sulla malattia celiaca evidenziarono che il sintomo più frequente di questa malattia era la stipsi e non la diarrea). Nei bambini una causa frequente di stipsi è l’intolleranza alimentare.
La stipsi (sia acuta che cronica) è in media connotata da difficoltà e dolori nel transito degli escrementi ed è usualmente accompagnata da scarsi stimoli all’evacuazione. La stitichezza dà sintomi locali, come modesti dolori locali o diffusi, che possono riacutizzarsi fino a diventare una colica, alcune volte possono portare a modificazioni dell’alvo con encopresi.
La stitichezza può influire sullo stato generale: mal di testa, cardiopalmo, insonnia, alitosi. Possono comparire difficoltà digestive e una diminuzione dell’appetito. Sono frequenti le dermatosi (orticaria, eczema, acne), causate probabilmente da autointossicazione dovuta all’assorbimento di sostanze che avrebbero dovuto essere eliminate, ma che invece permangono troppo a lungo nell’intestino.
Secondo recenti statistiche su un campione consistente di soggetti attenzionati il 40 % della popolazione mondiale soffre o ha sofferto di stipsi almeno una volta nella vita.
La stipsi può essere primitiva o secondaria. È secondaria se generata da fattori terzi, temporanei o stabili che siano. Ad es. febbre, farmaci, invalidità psicofisica, etc… La stipsi acuta (quindi temporanea e facilmente regredibile) è quasi sempre secondaria.

Stispi cronica
La Stipsi cronica va distinta dalla semplice stipsi generica (acuta o saltuaria), in quanto a differenza da quest’ultima costituisce una condizione a tutti gli effetti clinica e perché il trattamento iniziale di questa con modificazioni dietetiche, uso di fibre, tentativi di regolarizzare l’alvo e lo stile di vita non è sostenuto da solide evidenze cliniche ed è spesso causa di notevole frustrazione da parte dei pazienti. Costituisce infatti una falsa convinzione che questa condizione, anche nelle sue forme più severe, sia una variante fisiologica, più o meno mal sopportata, dello stato di salute e non una condizione clinica che, quando di grado severo, può essere incapacitante. La Stipsi cronica in media è autodiagnosticata dal paziente, talvolta incontrando difficoltà perché i non specialisti possono attribuirne i sintomi ad altre patologie o sindromi.

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Identificazione e classificazione
La stipsi cronica clinicamente è divisibile in:

  • stipsi silente;
  • stipsi complicata;
  • stipsi riferita;

Inizialmente questa sarebbe stata definita dagli stessi pazienti, secondo criteri soggettivi, in termini di ridotta frequenza dell’alvo e disturbi addominali imputati ad una difficoltosa ed insufficiente evacuazione (stitichezza quantitativa). Alcuni studiosi indicarono il criterio di 3 evacuazioni per settimana (il 98° percentile della frequenza dell’alvo statisticamente riportata dalla popolazione adulta) come frequenza minima per non considerarsi affetti dal disturbo. Il punto è che evacuare ogni 2-3 giorni è potenzialmente ancora considerabile normale e il 60% di coloro che si definiscono stitici hanno un’attività apparentemente in termini di frequenza più regolare della norma (una volta al giorno), accusando i sintomi di una stitichezza fisiologica sulla base di un malessere esclusivamente soggettivo. Oggi si procede alla diagnosi in base ai Criteri di Roma III. Per esser definita cronica  la stipsi:

  • deve presentare almeno alcune caratteristiche (ad es. sforzo, sensazione di incompleto svuotamento, meno di 3 evacuazioni a settimana, …) negli ultimi 3 mesi con un esordio da almeno 6 mesi
  • le cosiddette “feci non formate” si presentano raramente senza lassativi
  • non deve rientrare nella diagnosi di Sindrome dell’intestino irritabile

Primitiva o secondaria
La stipsi cronica può essere primitiva o secondaria. E’ secondaria se generata da fattori terzi, ad es. farmaci, invalidità psicofisica, etc… cioè può essere secondaria a numerose condizioni morbose, nosologicamente determinate, in cui il sintomo è quindi ciò che si manifesta di una patologia organica gastrointestinale o extraintestinale. Nella maggior parte dei casi la stipsi cronica è primitiva o idiopatica, rappresenta cioè un’entità autonoma che, in assenza di lesioni organiche o biochimiche, è ricollegabile a patologia cosiddetta «funzionale» della motilità del viscere. Nella pratica clinica si distingue nelle forme di stipsi idiopatica:

  • la stipsi cronica idiopatica semplice, che risponde ai comuni trattamenti medici
  • la stipsi cronica idiopatica intrattabile, che non risponde ai comuni presidi terapeutici di tipo medico ed è suscettibile di approccio chirurgico.

Caratteristiche e sintomi
Le dosi fecali sono scarse e spesso hanno un aspetto molto secco e duro; la defecazione non è mai completa. Come esame complementare si può usare la manometria colica delle 24 ore e clisma opaco ed eventualmente la defecografia. Può essere utile per monitorizzare nel tempo la consistenza delle feci e i miglioramenti ottenuti con la terapia l’uso della Bristol stool scale. Il quadro clinico della stipsi cronica non è però dato solo dalla frequenza e difficoltà con cui si va al bagno ma anche da una serie di sintomi spesso associati (ad es. gonfiore e dolore addominale) e dal come tutto questo interagisce con l’esistenza e la quotidianità psicosociale della persona.

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Terapie della stipsi
La diagnosi è multifattoriale e talvolta complessa, quindi le terapie possono variare. In media tra i farmaci utilizzati c’è in via preferenziale il macrogol, in via secondaria il prucalopride. Nei casi in cui la stipsi cronica sia effetto e parte della Sindrome dell’Intestino Irritabile negli ultimi anni è emerso che un notevole miglioramento sia dato dalle diete a basso contenuto di Fodmap. Per approfondire leggi: Stitichezza o stipsi acuta e cronica: terapie farmacologiche

Cause
La stipsi specie quella cronica essendo un sintomo e una sindrome può essere causata da numerosi fattori (di cui un tot sono di matrice ambientale psicologica e persino soggettiva) tra cui anche – ma assolutamente non per forza o solo – da coprostasi (movimento troppo lento del materiale digerito attraverso il colon, che determina una eccessiva quantità di acqua assorbita dall’intestino) che a sua volta può essere dovuta a molti fattori (insufficiente assunzione di liquidi, stati di decubito prolungato). Possibili cause di stipsi sono l’enterocele ed il rettocele.

Cause primarie

Funzionali

  • idiopatica;
  • malattia di Hirschsprung;
  • pseudo-ostruzione intestinale;
  • malattia di Chagas;
  • miopatia congenita dello sfintere anale;
  • iperglanglionosi;
  • Iipogangliosi;
  • inertia coli;
  • anismo o dissinergia pelvica;

Ostruttive

  • Stenosi (derivate da malattie infiammatorie croniche intestinali, neoplasie o disfunzioni anatomiche)
  • Outlet obstruction (prolasso mucoso,sindrome del perineo discendente…)

Ginecologiche

  • Rettocele;
  • Rilassamento pelvico.

Cause secondarie

Malattie connettivali

  • Amiloidosi;
  • Sclerosi sistemica.

Malattie batteriche

  • Tubercolosi intestinale;

Stile di vita

  • Disidratazione;
  • Scarsa assunzione di fibre alimentari;
  • Sedentarietà;
  • Soppressione o posposizione volontaria della defecazione.

Farmaci

  • Antiacidi;
  • Anticolinergici;
  • Anticonvulsivanti o Antiepilettici;
  • Antidepressivi;
  • Antistaminici;
  • Antiparkinsoniani;
  • Antipsicotici;
  • Calcio-Antagonisti;
  • Calcio supplementi;
  • Diuretici;
  • Terapia marziale;
  • Lassativi per usi cronici (specie con gli stimolanti/irritanti p.e.: Antrachinonici);
  • Antinfiammatori FANS;
  • Oppiodi Maggiori;
  • Oppiodi minori;
  • Antitussigeni;
  • Codeino simili;

Malattie metaboliche

  • Diabete Mellito;
  • Avvelenamento da metalli pesanti;
  • Avvelenamento da mercurio
  • Ipercalcemia;
  • Ipokaliemia;
  • Ipotiroidismo;
  • Ipomagniesemia;
  • Porfiria;
  • Uremia.

Malattie neurologiche

  • Neuropatia autonomica;
  • Sclerosi multipla;
  • Neuropatie paraneoplastiche;
  • Morbo di Parkinson.

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Disturbi psichiatrici

  • Disturbi del comportamento alimentare;
  • Stress situazionale.

Rimedi
Nei casi di stipsi lieve e saltuaria (ed escludendo i casi in cui la stitichezza dipende da fattori patologici gravi) si indicano le seguenti misure:

  • Camminare di più o realizzare un’altra attività che ponga in movimento il corpo. Normalmente aiutano 20 minuti di movimento al giorno a ritmo accelerato e per tonificare la muscolatura addominale e stimolare quella intestinale; svolgere, lontano dai pasti, un’intensa attività fisica di tipo “cardio” è sicuramente un valido aiuto contro la stitichezza.
  • In determinati casi è utile assumere maggior quantità di fibre alimentari: legumi, verdura cotta e soprattutto cruda, cereali, e in generale tutti gli alimenti ricchi di fibre vegetali: psillio, crusca.
  • Assumere maggior quantità di liquidi: acqua (a digiuno), brodo, latte, succo di frutta.
  • Evitare invece di assumere fibre nei casi in cui la stipsi sia dovuta da patologie funzionali come morbo di Hirschsprung, da problemi motori come la pseudo ostruzione intestinale oppure da problemi anatomici come le stenosi.

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Trattamento dei fecalomi
La stipsi cronica è spesso correlata alla formazione di un “fecaloma” (anche chiamato coprolita), cioè di un ammasso di feci disidratate e dure che si può formare nell’intestino crasso (generalmente a livello del colon discendente, sigma o retto) o all’interno di un diverticolo per diverse cause, andando a determinare – nei casi più gravi – un blocco del transito intestinale. I fecalomi possono essere rimossi con un clistere evacuativo (leggi la nostra guida per fare un clistere) o, se posizionati vicino all’ano, tramite una esplorazione rettale e frantumazione del fecaloma con un dito indossando prima dei guanti di lattice, eseguita da personale qualificato in modo fermo ma delicato per evitare traumi all’ano o al retto.
Per favorirne la frantumazione manuale si possono prima praticare clisteri di glicerina o olio minerale caldo (come ad esempio olio di vaselina), trattenendoli per circa 20-30 minuti prima di procedere con lo svuotamento manuale o con l’ausilio di uno speciale cucchiaio.
Nei casi più gravi è necessario l’intervento del medico che esegue una rottura meccanica con sonda: attraverso un rettoscopio viene fatta avanzare una sonda di gomma con la quale si rompe il fecaloma, sia per l’azione meccanica, sia per l’iniezione di piccole quantità di acqua o altri liquidi lubrificanti all’interno del fecaloma stesso e nelle sue zone limitrofe. Successivamente a questa azione di ammorbidimento della massa fecale, si pratica una rettoclisi con soluzione fisiologica o altre soluzioni lubrificanti.
Per fecalomi localizzati lontane dall’ano, quindi in zone dell’intestino difficilmente raggiungibili con il rettoscopio, è spesso necessario intervenire chirurgicamente. L’ostruzione da fecalomi ed i tentativi di rimozione possono avere effetti gravi e persino letali, come la perforazione ed emorragia da rottura della parete del colon causata in genere dalla introduzione del catetere o dalle manovre meccaniche di rottura. Oltre a rimuovere il fecaloma o i fecalomi, il medico andrà ad intervenire – se possibile – sulla causa a monte che li ha determinati o favoriti, in modo da evitare recidive.

Lassativi: assumerli o no?
In alcuni casi di fecaloma l’assunzione di un lassativo osmotico per os, cioè per via orale, come ad esempio il lattulosio, potrebbe essere utile, soprattutto in presenza di stasi fecale lungo tutto il colon, tuttavia tale pratica potrebbe paradossalmente peggiorare la situazione, provocando distensione addominale e dolorosi crampi al paziente senza al contempo risolvere la causa a monte. Chiedere quindi sempre al medico prima di assumere qualsiasi farmaco è una regola che non deve mai essere dimenticata, anche in presenza di farmaci apparentemente “innocui”.

Evitare le recidive
Per evitare il ripresentarsi del fecaloma – oltre che intervenire sulla causa a monte che lo ha provocato – può essere utile seguire alcuni consigli, tra cui:

  • evitare le abbuffate;
  • alimentarsi in modo adeguato;
  • assumere la giusta quantità di fibre (né troppe, né troppo poche);
  • perdere peso se sovrappeso o obesi;
  • bere adeguate quantità d’acqua (almeno 1,5 litri al giorno);
  • svolgere periodicamente attività fisica;
  • evitare la vita sedentaria.

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