Iperlipoproteinemia di tipo II primitiva: sintomi, segni, diagnosi, terapia, prognosi

MEDICINA ONLINE LABORATORIO BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE FECI URINE GLICEMIA ANALISI GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME M Con “iperlipoproteinemia” si indica qualunque alterazione del metabolismo lipidico che determini un aumento di alcuni o tutti i tipi di lipidi e/o lipoproteine nel sangue. In particolare l’iperlipoproteinemia di tipo II è un innalzamento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), che può essere primitivo o secondario.

L’iperlipoproteinemia primitiva di tipo II comprende diverse condizioni genetiche che portano all’innalzamento delle LDL, tra le quali l’ipercolesterolemia familiare, l’iperlipidemia combinata familiare, il deficit familiare di apolipoproteina B e l’ipercolesterolemia poligenica.

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

E’ un comune disordine genetico del metabolismo dei lipidi caratterizzato da elevati livelli di TC sierico associati a xantelasmi, xantomi tendinei e tuberosi, arco corneale giovanile, aterosclerosi accelerata e morte precoce per IMA. Questo disordine si presenta per lo più con il quadro familiare di un gene dominante a penetranza completa ed è molto più grave nella forma omozigote che in quella eterozigote. Esso è causato dall’assenza o da un difetto dei recettori cellulari per le LDL, che dà luogo a ritardo della loro clearance, ad aumento dei loro livelli plasmatici e ad accumulo di colesterolo LDL nei macrofagi in corrispondenza delle articolazioni, delle zone sottoposte a pressione e dei vasi sanguigni.

Sintomi, segni e diagnosi

Il paziente può essere asintomatico o può avere una qualunque delle manifestazioni descritte sopra. Gli xantomi si trovano abitualmente a livello dei tendini achillei, rotulei e degli estensori delle dita. A volte è presente un’anamnesi familiare positiva per CAD prematura (prima dei 55 anni). L’aumento del TC plasmatico nel presunto eterozigote può arrivare a 2-3 volte i valori normali, secondariamente all’aumento delle LDL. Il plasma è generalmente traslucido perché le LDL non rifrangono la luce, indipendentemente dal loro livello, e i livelli di trigliceridi sono normali o modicamente aumentati. Nei rari presunti omozigoti affetti da questa malattia si osservano livelli di TC da 500 a 1200 mg/dl (12,95-31,1 mmol/l), solitamente associati a comparsa di xantomi prima dei 10 anni di età. La presenza di valori normali del rapporto tra colesterolo libero ed esteri del colesterolo e dei livelli di fosfolipidi differenzia questo disordine dalla marcata ipercolesterolemia (con plasma limpido) che si osserva nelle epatopatie ostruttive.

Terapia

L’obiettivo principale della terapia è quello di prevenire lo sviluppo precoce dell’aterosclerosi e di ridurre così la probabilità della CAD e dell’IMA. Inoltre, riducendo il colesterolo, gli xantomi di aspetto sgradevole cessano di accrescersi e regrediscono o scompaiono. In generale, per aumenti lievi o moderati del colesterolo LDL, è di solito sufficiente modificare la dieta e ciò rappresenta il primo provvedimento terapeutico. Le modificazioni dietetiche di solito devono essere provate per almeno 6 mesi prima di decidere che è necessaria l’aggiunta di un farmaco. Per l’ipercolesterolemia grave (LDL > 220 mg/dl [> 5,70 mmol/l]o evidenza clinica di CAD o di vasculopatia periferica o cerebrale), la terapia farmacologica deve essere aggiunta più precocemente. Per l’ipercolesterolemia familiare, la terapia farmacologica è quasi sempre indicata, spesso fin dall’infanzia. A seconda del tipo di lipoproteina presente in eccesso, l’iperlipidemia combinata familiare risponde bene alla riduzione di peso e alla restrizione dei grassi saturi e del colesterolo, seguite quando necessario da niacina 3 g/die, una statina (v. oltre) o una combinazione di colestiramina con niacina o gemfibrozil. Alcuni pazienti con ipercolesterolemia poligenica rispondono alla restrizione dietetica dei grassi saturi e del colesterolo. Quando questa misura è inefficace, la terapia con un inibitore della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (cioè con una statina), con colestiramina o con niacina di solito riporta i livelli delle LDL alla norma.

Dieta

L’ingestione di grassi saturi e di colesterolo sopprime l’attività del recettore epatico per le LDL, ritardando così la loro clearance e portando a un aumento dei loro livelli plasmatici. I grassi saturi della dieta possono essere ridotti in quattro modi:

Sostituzione dei grassi saturi con grassi monoinsaturi; ciò riduce i livelli di LDL senza alterare significativamente quelli di HDL.
Sostituzione dei grassi saturi con grassi polinsaturi. Sebbene apparentemente possiedano un certo effetto indipendente sull’ulteriore riduzione dei livelli di LDL, i grassi polinsaturi possono ridurre significativamente i livelli di HDL quando vengono consumati in quantità eccessive.
Sostituzione dei grassi saturi con carboidrati, che in alcuni casi aumentano i livelli di trigliceridi e spesso riducono i livelli di HDL.
Raccomandazione di un regime dietetico per la riduzione di peso nei pazienti sovrappeso. L’obesità e l’assunzione di calorie in eccesso riducono i livelli di HDL e possono inoltre innalzare i livelli di LDL aumentando la velocità di secrezione delle VLDL, i precursori delle LDL. Spesso la scelta è dettata da preferenze culturali individuali.

Prognosi

Nei presunti eterozigoti, l’incidenza degli xantomi e degli altri segni obiettivi aumenta ogni decennio. A volte, specialmente nelle donne, l’infiammazione del tendine di Achille diventa un problema ricorrente. L’aterosclerosi, specialmente a carico dei vasi coronarici, è fortemente accelerata, particolarmente negli uomini. Un maschio su sei con iperlipoproteinemia di tipo II avrà un infarto entro i 40 anni di età e due su tre lo avranno entro i 60 anni. Gli omozigoti possono sviluppare una CAD e morire a causa di essa e delle sue complicanze prima dei 20 anni e addirittura durante l’infanzia.

IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE

E’ un disordine genetico del metabolismo lipidico caratterizzato da innalzamento del TC sierico e da diversi pattern lipoproteici (eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe). L’iperlipidemia combinata familiare viene talvolta confusa con l’ipercolesterolemia familiare. Essa viene trasmessa con modalità autosomica dominante, ma spesso non diviene chimicamente manifesta fino a dopo l’adolescenza. È probabile che un elevato numero di geni provochi alterazioni a livello di varie tappe del trasporto delle lipoproteine, che possono essere alla base di questo fenotipo. La causa della malattia in molti pazienti è probabilmente costituita da una combinazione di difetti genetici. Tale disordine sembra essere dovuto all’eccessiva produzione epatica di apo B. Poiché l’apo B è la proteina principale delle VLDL e delle LDL, questo disordine può portare a un eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe, a seconda della clearance. Spesso si riscontrano pattern lipoproteici differenti in diversi membri affetti della stessa famiglia. Gli xantomi sono molto rari nell’ipercolesterolemia combinata familiare, ma vi è una spiccata predisposizione alla CAD precoce.

DEFICIT FAMILIARE DELL’APOLIPOPROTEINA B

Il deficit familiare dell’apolipoproteina B (apo B) è una condizione molto rara causata da mutazioni a carico del gene per l’apo B (la porzione proteica delle LDL), che rende la proteina scarsamente riconoscibile o non riconoscibile da parte del recettore per le LDL. I livelli di LDL sono più bassi che nell’ipercolesterolemia familiare e gli xantomi sono rari. Tali pazienti hanno un aumento del rischio di CAD.

IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA

L’ipercolesterolemia poligenica è probabilmente costituita da un gruppo eterogeneo di disordini ed è responsabile del maggior numero di pazienti con modesto aumento delle LDL di origine genetica. La maggior parte dei pazienti con ipercolesterolemia poligenica mostra un’alterazione della clearance delle LDL.

Per approfondire: Iperlipoproteinemia di tipo I, II, III, IV, V