Iperlipoproteinemia di tipo II primitiva: sintomi, segni, diagnosi, terapia, prognosi

MEDICINA ONLINE LABORATORIO BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE FECI URINE GLICEMIA ANALISI GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME MCon “iperlipoproteinemia” si indica qualunque alterazione del metabolismo lipidico che determini un aumento di alcuni o tutti i tipi di lipidi e/o lipoproteine nel sangue. In particolare l’iperlipoproteinemia di tipo II è un innalzamento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), che può essere primitivo o secondario.

L’iperlipoproteinemia primitiva di tipo II comprende diverse condizioni genetiche che portano all’innalzamento delle LDL, tra le quali l’ipercolesterolemia familiare, l’iperlipidemia combinata familiare, il deficit familiare di apolipoproteina B e l’ipercolesterolemia poligenica.

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

E’ un comune disordine genetico del metabolismo dei lipidi caratterizzato da elevati livelli di TC sierico associati a xantelasmi, xantomi tendinei e tuberosi, arco corneale giovanile, aterosclerosi accelerata e morte precoce per IMA. Questo disordine si presenta per lo più con il quadro familiare di un gene dominante a penetranza completa ed è molto più grave nella forma omozigote che in quella eterozigote. Esso è causato dall’assenza o da un difetto dei recettori cellulari per le LDL, che dà luogo a ritardo della loro clearance, ad aumento dei loro livelli plasmatici e ad accumulo di colesterolo LDL nei macrofagi in corrispondenza delle articolazioni, delle zone sottoposte a pressione e dei vasi sanguigni.

Sintomi, segni e diagnosi

Il paziente può essere asintomatico o può avere una qualunque delle manifestazioni descritte sopra. Gli xantomi si trovano abitualmente a livello dei tendini achillei, rotulei e degli estensori delle dita. A volte è presente un’anamnesi familiare positiva per CAD prematura (prima dei 55 anni). L’aumento del TC plasmatico nel presunto eterozigote può arrivare a 2-3 volte i valori normali, secondariamente all’aumento delle LDL. Il plasma è generalmente traslucido perché le LDL non rifrangono la luce, indipendentemente dal loro livello, e i livelli di trigliceridi sono normali o modicamente aumentati. Nei rari presunti omozigoti affetti da questa malattia si osservano livelli di TC da 500 a 1200 mg/dl (12,95-31,1 mmol/l), solitamente associati a comparsa di xantomi prima dei 10 anni di età. La presenza di valori normali del rapporto tra colesterolo libero ed esteri del colesterolo e dei livelli di fosfolipidi differenzia questo disordine dalla marcata ipercolesterolemia (con plasma limpido) che si osserva nelle epatopatie ostruttive.

Terapia

L’obiettivo principale della terapia è quello di prevenire lo sviluppo precoce dell’aterosclerosi e di ridurre così la probabilità della CAD e dell’IMA. Inoltre, riducendo il colesterolo, gli xantomi di aspetto sgradevole cessano di accrescersi e regrediscono o scompaiono. In generale, per aumenti lievi o moderati del colesterolo LDL, è di solito sufficiente modificare la dieta e ciò rappresenta il primo provvedimento terapeutico. Le modificazioni dietetiche di solito devono essere provate per almeno 6 mesi prima di decidere che è necessaria l’aggiunta di un farmaco. Per l’ipercolesterolemia grave (LDL > 220 mg/dl [> 5,70 mmol/l]o evidenza clinica di CAD o di vasculopatia periferica o cerebrale), la terapia farmacologica deve essere aggiunta più precocemente. Per l’ipercolesterolemia familiare, la terapia farmacologica è quasi sempre indicata, spesso fin dall’infanzia. A seconda del tipo di lipoproteina presente in eccesso, l’iperlipidemia combinata familiare risponde bene alla riduzione di peso e alla restrizione dei grassi saturi e del colesterolo, seguite quando necessario da niacina 3 g/die, una statina (v. oltre) o una combinazione di colestiramina con niacina o gemfibrozil. Alcuni pazienti con ipercolesterolemia poligenica rispondono alla restrizione dietetica dei grassi saturi e del colesterolo. Quando questa misura è inefficace, la terapia con un inibitore della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (cioè con una statina), con colestiramina o con niacina di solito riporta i livelli delle LDL alla norma.

Dieta

L’ingestione di grassi saturi e di colesterolo sopprime l’attività del recettore epatico per le LDL, ritardando così la loro clearance e portando a un aumento dei loro livelli plasmatici. I grassi saturi della dieta possono essere ridotti in quattro modi:

  • Sostituzione dei grassi saturi con grassi monoinsaturi; ciò riduce i livelli di LDL senza alterare significativamente quelli di HDL.
  • Sostituzione dei grassi saturi con grassi polinsaturi. Sebbene apparentemente possiedano un certo effetto indipendente sull’ulteriore riduzione dei livelli di LDL, i grassi polinsaturi possono ridurre significativamente i livelli di HDL quando vengono consumati in quantità eccessive.
  • Sostituzione dei grassi saturi con carboidrati, che in alcuni casi aumentano i livelli di trigliceridi e spesso riducono i livelli di HDL.
  • Raccomandazione di un regime dietetico per la riduzione di peso nei pazienti sovrappeso. L’obesità e l’assunzione di calorie in eccesso riducono i livelli di HDL e possono inoltre innalzare i livelli di LDL aumentando la velocità di secrezione delle VLDL, i precursori delle LDL. Spesso la scelta è dettata da preferenze culturali individuali.

Prognosi

Nei presunti eterozigoti, l’incidenza degli xantomi e degli altri segni obiettivi aumenta ogni decennio. A volte, specialmente nelle donne, l’infiammazione del tendine di Achille diventa un problema ricorrente. L’aterosclerosi, specialmente a carico dei vasi coronarici, è fortemente accelerata, particolarmente negli uomini. Un maschio su sei con iperlipoproteinemia di tipo II avrà un infarto entro i 40 anni di età e due su tre lo avranno entro i 60 anni. Gli omozigoti possono sviluppare una CAD e morire a causa di essa e delle sue complicanze prima dei 20 anni e addirittura durante l’infanzia.

IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE

E’ un disordine genetico del metabolismo lipidico caratterizzato da innalzamento del TC sierico e da diversi pattern lipoproteici (eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe). L’iperlipidemia combinata familiare viene talvolta confusa con l’ipercolesterolemia familiare. Essa viene trasmessa con modalità autosomica dominante, ma spesso non diviene chimicamente manifesta fino a dopo l’adolescenza. È probabile che un elevato numero di geni provochi alterazioni a livello di varie tappe del trasporto delle lipoproteine, che possono essere alla base di questo fenotipo. La causa della malattia in molti pazienti è probabilmente costituita da una combinazione di difetti genetici. Tale disordine sembra essere dovuto all’eccessiva produzione epatica di apo B. Poiché l’apo B è la proteina principale delle VLDL e delle LDL, questo disordine può portare a un eccesso di LDL, di VLDL o di entrambe, a seconda della clearance. Spesso si riscontrano pattern lipoproteici differenti in diversi membri affetti della stessa famiglia. Gli xantomi sono molto rari nell’ipercolesterolemia combinata familiare, ma vi è una spiccata predisposizione alla CAD precoce.

DEFICIT FAMILIARE DELL’APOLIPOPROTEINA B

Il deficit familiare dell’apolipoproteina B (apo B) è una condizione molto rara causata da mutazioni a carico del gene per l’apo B (la porzione proteica delle LDL), che rende la proteina scarsamente riconoscibile o non riconoscibile da parte del recettore per le LDL. I livelli di LDL sono più bassi che nell’ipercolesterolemia familiare e gli xantomi sono rari. Tali pazienti hanno un aumento del rischio di CAD.

IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA

L’ipercolesterolemia poligenica è probabilmente costituita da un gruppo eterogeneo di disordini ed è responsabile del maggior numero di pazienti con modesto aumento delle LDL di origine genetica. La maggior parte dei pazienti con ipercolesterolemia poligenica mostra un’alterazione della clearance delle LDL.

Per approfondire: Iperlipoproteinemia di tipo I, II, III, IV, V

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