L’interruzione degli scambi gassosi polmonari, anche solo per 4 o 5 min, conduce quasi sempre a danni irreversibili agli organi vitali, specialmente al cervello. Alcune situazioni richiedono un controllo d’emergenza delle vie aeree, altre consentono un po’ più di tempo per preparare il paziente, tuttavia il lettore deve tener presente che il controllo rapido ed attento della pervietà delle vie aeree, ed il suo ripristino in caso di occlusione, fa spesso la differenza tra la vita e la morte del paziente, specie in situazioni emergenza.

Tecniche: quando le vie respiratorie superiori sono ostruite, possono bastare delle manovre semplici per disostruirle, come l’estensione del collo; la trazione della mandibola; il tirare fuori la lingua; la pulitura dell’orofaringe, dell’epiglottide e della glottide, effettuata con le dita; l’aspirazione attraverso un rinoscopio; o il posizionamento di una cannula orofaringea). La manovra di Heimlich è indicata se si sospetta un’occlusione della glottide da cibo o da corpo estraneo.

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La ventilazione con pallone e maschera è utilizzata quando le vie aeree superiori non sono ostruite e il paziente è in pericolo meno pressante. Una volta che il paziente è stato stabilizzato assicurando in modo ottimale l’ossigenazione e la ventilazione con pallone e maschera, l’intubazione endotracheale può essere eseguita con maggiore sicurezza. Attenzione: durante una prolungata ventilazione con pallone e maschera, un sondino nasogastrico può essere utilizzato per rimuovere l’aria entrata a pressione nello stomaco di un paziente con lo sfintere gastroesofageo rilasciato.

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Una via aerea con otturatore esofageo può essere usata per assistere la ventilazione dei pazienti quando non sia disponibile personale addestrato. Questa viene passata attraverso la bocca e ha un manicotto o una cuffia che si posiziona nell’esofago superiore e nelle vie nasali, occludendoli. Viene mantenuto un canale aperto verso il laringe, in modo da indirizzare la ventilazione bocca a bocca o con pallone e maschera attraverso il naso verso i polmoni. Si evita il rigurgito di contenuti gastrici e l’inalazione polmonare.

La cricotirotomia di emergenza può essere eseguita con un equipaggiamento minimo per fornire una via aerea di emergenza fino a che non possa essere eseguita una procedura definitiva. Il paziente giace supino con qualcosa che gli alzi le spalle, con la testa e il collo estesi. Dopo preparazione sterile, si afferra il laringe con una mano, mentre si usa una lama per incidere la pelle, il tessuto sottocutaneo e la membrana cricotiroidea precisamente lungo la linea mediana, raggiungendo la trachea. Il manico d’un coltello, il cilindro svuotato di una penna, un dispositivo preso da un kit per cricotireotomia o qualsiasi oggetto sotto mano, possibilmente cavo, può essere usato per mantenere aperta la via aerea. Se è disponibile dell’O₂, esso viene erogato attraverso il tubo usato. Le complicanze della cricotireotomia comprendono l’emorragia, la dislocazione del catetere, l’enfisema sottocutaneo, il pneumotorace e lo pneumomediastino.

La tracheostomia d’emergenza è una procedura complessa che deve essere effettuata solo da personale addestrato e quindi viene eseguita di rado. Anche se può essere eseguita ovunque o al letto del malato, è meglio effettuarla in una camera operatoria in presenza di un chirurgo esperto. La posizione del paziente è simile a quella per la cricotireotomia di emergenza. La tracheostomia di emergenza ha un’alta percentuale di complicanze.

L’intubazione endotracheale deve sostituire la ventilazione con pallone e maschera al più presto possibile; essa permette un controllo pieno delle vie aeree, riducendo significativamente il rischio per il paziente. L’intubazione orotracheale va preferita nelle emergenze perché di solito può essere eseguita più rapidamente dell’intubazione nasotracheale, che è riservata a situazioni in cui il benessere del paziente ha la priorità maggiore.

Sono disponibili diversi utili tubi endotracheali antiannodamento, non tossici, monouso, con estremità distali atraumatiche e con cuffie ad alto volume e a bassa pressione. Prima di posizionare un tubo, l’operatore deve conoscerlo bene e deve controllare che la cuffia si gonfi simmetricamente e che non perda. Devono essere disponibili tubi di diverse dimensioni. Per la maggiore parte degli adulti sono idonei tubi con un diametro interno di almeno 8 mm. Tubi con un diametro _ 8 mm sono da preferire a tubi più piccoli perché facilitano l’aspirazione delle secrezioni, riducono il lavoro respiratorio, facilitano lo svezzamento e possono essere utilizzati per la broncoscopia. È necessaria una siringa da 10 ml per cuffiare il tubo ed è necessario un manometro per controllare che la pressione della cuffia non sia superiore a 30 cm H₂O.

Può essere usato un laringoscopio a lama dritta oppure a lama curva di McIntosh, ma è essenziale l’esperienza con un tipo di lama specifica e una lama di misura corretta per il paziente. Il posizionamento del paziente e la procedura per esporre l’apertura della glottide e le corde vocali differiscono a seconda del tipo di lama. Sono necessari degli adattatori per collegare il tubo endotracheale a un pallone di Ambu, a un tubo a T per fornire umidità e/o O₂ e di solito a un respiratore. Alcuni medici usano un filo guida all’interno del tubo endotracheale per aiutarsi nel passaggio; altri usano dei lubrificanti sul tubo. Una piccola spruzzata o un gargarismo con lidocaina rende la procedura più confortevole per il paziente sveglio. Dopo intubazione orotracheale, si inserisce un apribocca e si fissa il tubo all’angolo della bocca con del cerotto.

Quando il tubo è posizionato correttamente, la ventilazione manuale deve produrre un buon murmure vescicolare in entrambi i polmoni e non deve gorgogliare nello stomaco. Tuttavia, il mezzo più affidabile per determinare il posizionamento del tubo nella trachea è il controllo della CO₂ a fine espirazione. Se non si riesce a rilevare la CO₂, si è fatta un’intubazione esofagea e il tubo deve essere rapidamente reinserito, perché in pochissimo tempo può insorgere un devastante danno ipossico cerebrale. Se il murmure vescicolare diminuisce o è assente nel polmone sinistro, il tubo deve essere estratto di 1 o 2 cm (senza sgonfiare il manicotto) per togliere il tubo dal bronco principale destro. Dopo l’inserimento del tubo deve essere eseguita una rx del torace per verificare che l’estremità del tubo sia nel terzo medio della trachea e con il palloncino almeno a 2 cm sotto le corde vocali e per essere sicuri che non sia stato intubato il bronco principale destro. La rx del torace quotidiana è raccomandata per confermare la posizione del tubo.

Nei pazienti con lesioni o con affezioni delle vertebre cervicali (p. es., la spondilite reumatoide), con problemi alla mandibola o con patologie dell’articolazione mandibolare, l’intubazione orotracheale può risultare impossibile e si deve procedere con un’intubazione nasotracheale. Rispetto all’intubazione orotracheale, l’intubazione nasotracheale può risultare più facile in pazienti svegli non anestetizzati, permette un posizionamento più sicuro del tubo e impedisce di mordere il tubo, ma comporta un maggiore rischio di sinusite. Se l’intubazione non ha successo, il broncoscopio flessibile deve essere usato al più presto come aiuto. Il tubo endotracheale viene infilato sul broncoscopio, il quale viene inserito attraverso il naso o la bocca.

La tracheostomia è; eseguita in modo ottimale come procedura di elezione in una sala operatoria o in una ICU organizzata. La maggior parte delle tracheostomie è eseguita in pazienti stabilizzati, su una via respiratoria già controllata con un tubo endotracheale. Si preferiscono sofisticati tubi polimerici con manicotti ad alto volume e a bassa pressione, a eccezione dei bambini piccoli, nei quali si usano tubi senza manicotto e con controcannule rimovibili per eliminare più facilmente le secrezioni dal tubo. Le cannule con fenestrature esterne permettono ai pazienti con tracheostomie permanenti di parlare quando non sono sotto ventilazione meccanica, anche quando la situazione clinica richiede che la cuffia sia gonfiata. Comunque, dal momento che i tubi da tracheostomia fenestrati sono stati associati alla formazione di tessuto di granulazione nella trachea, il loro utilizzo è controverso. I tubi da tracheostomia possono essere attrezzati con dispositivi che immettono aria al di sotto delle corde vocali e permettono la fonazione, anche quando è necessaria la ventilazione meccanica. L’uso dell’umidificazione continua con tubi a T e dei collari da tracheostomia hanno abbassato l’incidenza delle concrezioni nel tubo.

È rischioso cambiare il tubo della tracheostomia durante i primi gg dall’inserimento, poiché il tragitto non si è ancora formato. È meno rischioso cambiarlo in seguito, ma si impone un’attenzione particolare al posizionamento del paziente, alla procedura asettica e all’aspirazione delle secrezioni che entrano nella trachea al momento dello sgonfiamento del manicotto. Deve essere utilizzato un catetere guida sopra il quale rimuovere il vecchio tubo e inserire il nuovo. Quando il tubo deve essere rimosso definitivamente, una medicazione con garza gelatinosa di petrolio, fatta con pressione occlusiva, aiuta a diminuire le perdite d’aria e migliora la chiusura dell’orifizio della tracheostomia.

L’umidificazione adeguata, la cura asettica della ferita, il mantenimento di pressioni adeguate nel manicotto, il fissaggio al collo e la rigorosa asepsi delle procedure di aspirazione sono necessari sia per la tracheostomia che per i tubi endotracheali.

Le complicanze dell’intubazione comprendono lesioni traumatiche alle labbra, ai denti, alla lingua e alle aree sopra e sottoglottiche. Un posizionamento scorretto del tubo nell’esofago può causare la dilatazione o persino la rottura gastrica e l’inalazione del contenuto gastrico rigurgitato. Ogni tubo che attraversa il laringe lede in qualche modo le corde vocali; a volte si verificano ulcerazioni, ischemia e paralisi prolungata delle corde vocali. Una stenosi sottoglottica può comparire tardivamente. La tracheostomia può provocare emorragia, lesioni alla tiroide, pneumotorace, paralisi del nervo laringeo ricorrente, danni ai vasi principali o una stenosi tardiva a livello dell’orifizio tracheale.

Ogni tubo endotracheale può erodere la parete tracheale con la punta o causare una necrosi ischemica dovuta alla pressione del manicotto. L’emorragia dai vasi principali (p. es., l’arteria innominata), le fistole (specialmete tracheo-esofagee) e la stenosi tracheale possono complicare ogni intubazione, ma sono rare. L’uso di tubi non strettamente fissati con cuffie a espansione simmetrica diminuisce le lesioni causate dalla punta. L’uso di manicotti ad alto volume e a bassa pressione con tubi di misura adeguata e le misurazioni frequenti della pressione del manicotto (q 8 h), per mantenerla a < 30 cm H₂O, hanno diminuito il rischio di necrosi ischemiche da pressione, ma i pazienti in shock, con bassa gittata cardiaca o con sepsi, rimangono particolarmente esposti a queste complicanze.

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