Semeiotica del torace: rumori respiratori, normali e patologici

MEDICINA ONLINE POLMONI VIE AREE LOBI SEGMENTI CHIRURGIA LOBECTOMIA TUMORE CANCRO ASPORTAZIONE POLMONE LUNG CONSEGUENZE COMPLICANZECon “rumori respiratori” si identificano una serie di rumori generati dal passaggio dell’aria attraverso le vie aeree, rilevabili tramite l’auscultazione del torace con un fonendoscopio. Dal momento che ogni specifico rumore ha delle caratteristiche ben definite e che può essere determinato da specifiche patologie e non da altre, i rumori costituiscono un importante segno clinico, rilevabile nell’ambito dell’esame obiettivo del torace, che può far sospettare un processo patologico a carico dell’apparato respiratorio. Lo studio dei rumori respiratori appartiene al campo della semeiotica, cioè la disciplina medica che indaga i sintomi e i segni clinici del paziente.

Rumori respiratori fisiologici

Non tutti i rumori respiratori sono patologici: alcuni sono normali e fisiologici e si generano a seconda della sede di passaggio dell’aria indagata all’auscultazione:

  • rumori vescicolari: il murmure vescicolare che normalmente si apprezza su tutto il campo polmonare;
  • rumori bronco-vescicolari: auscultabili a livello di I e II costa anteriormente e nella regione interscapolovertebrale posteriormente, se presenti altrove hanno significato patologico;
  • rumori bronchiali: auscultabili in prossimità del manubrio sternale; se presenti in entità maggiore e sede diversa hanno significato patologico;
  • rumori tracheali: auscultabili a livello del collo.

Murmure vescicolare

Il murmure vescicolare è un rumore respiratorio fisiologico caratteristico, causato dalla penetrazione dell’aria negli alveoli polmonari, che si percepisce nei soggetti sani all’auscultazione del torace. L’assenza di murmure vescicolare potrebbe essere determinato dalla raccolta di liquido nel cavo pleurico (versamento pleurico) secondaria a scompenso cardiaco o a processi infettivi o neoplastici.

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Rumori respiratori patologici

Le alterazioni dei normali rumori fisiologici respiratori sono definite soffi respiratori e sono distinti in base alla sede di origine:

  • soffi laringei (cornage): sono rumori prevalentemente inspiratori che si generano per stenosi delle vie respiratorie extratoraciche, da corpo estraneo, angioedema della glottide;
  • soffi bronchiali aspri: si ritrovano in presenza di addensamenti, neoplasie del parenchima polmonare, fibrosi; in presenza di addensamento, per il passaggio d’aria attraverso le grandi vie aeree, si può percepire un soffio tubarico, mentre in caso di cavità nel parenchima o di aria nello spazio pleurico (pneumotorace) è udibile un soffio anforico, dal timbro metallico;
  • soffi bronchiali dolci: i soffi bronchiali dolci si riscontrano in caso di versamento pleurico moderato, in cui il rumore si modifica passando attraverso il liquido e assume tonalità alta e intensità lieve;
  • soffi bronchiolari (sibili): si generano in bronchioli stenosati per asma, edema bronchiale (in bronchiti asmatiche) e ipersecrezione di muco (in bronchiti ipersecretive).

Respiro sibilante

Il respiro sibilante è caratterizzato da rumori sibilanti, dal carattere musicale, prodotti durante la respirazione. Perché si manifesti il respiro sibilante il flusso d’aria deve essere limitato a un qualche livello delle vie aeree. Il paziente o altre persone (ad esempio i genitori di un bambino) possono avvertire un respiro sibilante durante una malattia toracica. Di solito esso si associa a dispnea. La maggior parte dei pazienti asmatici sibila durante le esacerbazioni e l’asma rappresenta la causa più comune di respiro sibilante ricorrente. L’auscultazione del torace, al livello del laringe e a bocca aperta, può confermare la presenza di sibili e ne permette una più esatta definizione della sede e della (o, se polifonici, delle) tonalità. Sibili monofonici, auscultabili in un’unica sede, indicano una bronco-ostruzione localizzata (ad esempio da parte di un tumore o di un corpo estraneo). Negli asmatici, con broncospasmo reversibile, i broncodilatatori possono abolire i sibili o ridurre la tonalità e la proporzione del ciclo respiratorio da essi occupato. Le prove di funzionalità respiratoria sono utili nella valutazione del respiro sibilante; una rx torace è importante per escludere altre patologie quali tumori o corpi estranei. Un respiro sibilante persistente può giustificare speciali procedure diagnostiche, quali la citologia dell’espettorato e la fibrobroncoscopia.

Stridore

Lo stridore è un suono musicale, udibile senza stetoscopio, prevalentemente inspiratorio. Lo stridore è un segno fisico correlato all’occlusione delle vie aeree superiori. Esso è di solito abbastanza intenso da essere percepito anche a una certa distanza dal paziente o può essere udibile solamente quando il paziente respira profondamente. Sebbene sia soprattutto inspiratorio, esso può essere udito sia in inspirazione che in espirazione. La frequenza del suono va dai 400 agli 800 Hz, simile a quella dell’asma; lo stridore può di solito essere distinto dai sibili, in quanto più forte e prevalentemente inspiratorio e udito più intensamente a livello del laringe che del torace. Lo stridore può essere prodotto volontariamente al livello del laringe da un movimento paradosso delle corde vocali durante la respirazione. La distinzione fra questi suoni e quelli udibili nell’asma è importante poiché il trattamento è diverso. La presenza di stridore è motivo di preoccupazione e impone un’osservazione accurata. Può essere un segno precoce di un’imminente occlusione delle vie respiratorie superiori, minacciosa per la vita. Nei bambini può essere causato da una epiglottite e descritto come crup. Negli adulti può essere causato da diversi meccanismi che risultano in un’occlusione delle vie respiratorie superiori, come un edema della glottide, un tumore, un corpo estraneo inalato o un ascesso retrofaringeo. Se vi è la minaccia di occlusione completa e asfissia, l’intubazione orotracheale o la tracheostomia possono salvare la vita.

Ronchi

I ronchi si generano per il passaggio di aria attraverso un lume bronchiale stenosato dalla presenza di secreto denso e vischioso o da turgore della mucosa bronchiale o da spasmo o, ancora, compressione dall’esterno. La riduzione del calibro può essere localizzata o diffusa. A seconda del calibro dei bronchi interessati, i ronchi assumono altezza diversa, a seconda del diametro del lume. Andando verso il calibro più grande i ronchi saranno:

  • sibilanti;
  • gementi;
  • fischianti;
  • russanti: piuttosto che dal lume stenosato traggono origine dalla vibrazione di filamenti di secreto che rivestono le pareti, investiti dalle correnti aeree.

Possono ascoltarsi nelle due fasi della respirazione ma, per la minore velocità della corrente aerea, tendono a essere più evidenti nella fase espiratoria. Possono modificarsi con la tosse. Si riscontrano nelle tracheobronchiti secche, bronchiti croniche e acute, asma. In quest’ultima condizione l’espirazione diviene particolarmente prolungata per la stenosi bronchiolare diffusa. I rumori respiratori saranno anche assai più ricchi e udibili a distanza. Tra di essi prevalgono i sibili (di origine bronchiolare).

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Rantoli

Rantolo fu definito dagli antichi quel particolare rumore, di assai grave significato prognostico, che si produce per il passaggio dell’aria attraverso la trachea e il laringe, zone dove l’accumulo di secrezioni è facilitato dal venir meno della coscienza. È dunque il rumore agonico oggi detto rantolo tracheale. Se apprezzabile a distanza si parla di rantolo orale. Il nome rantolo è stato poi applicato a tutti i rumori che si producono dall’albero tracheobronchiale, distinguendoli in secchi (i ronchi) e umidi. Questi si producono quando nel lume bronchiale o in una cavità polmonare patologica sia contenuto un fluido liquido, per cui l’aria che l’attraversa si divide in bolle più o meno grosse, dando origine, allorquando esse scoppiano, a vibrazioni sonore intermittenti che si percepiscono sia nell’inspirazione che all’espirazione. Le bolle saranno tanto più grosse quanto maggiore è il calibro del bronco. Più grosse ma anche meno numerose nell’unità di tempo. Altri fattori poi ne influenzano il diametro, come la velocità della corrente, la quantità di liquido, la sua densità.

I rantoli vengono distinti in

  • rantoli a grosse bolle: bronchiti umide acute e croniche, bronchiectasie, caverne;
  • rantoli a medie bolle: come i precedenti, e come questi possono essere in- e/o espiratori;
  • rantoli a piccole bolle: sono per lo più inspiratori, percepibile all’acme di tale fase;
  • rantoli a bolle molto piccole: detti anche subcrepitanti, sono inspiratori e sono da differenziare dai crepitii dell’enfisema sottocutaneo udibile con la sola pressione del fonendo. Devono essere distinti anche dai rantoli crepitanti, di origine polmonare.

Se il bronco pesca al di sotto del livello del liquido all’interno di una caverna, si avranno rantoli gorgoglianti (o cavitari). Possono giungere in ritardo se le caverne sono grandi (rantoli postespiratori). Carattere importante dei rantoli è che con la tosse possono sia scomparire che apparire.

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