La manovra di Valsalva è una manovra di compensazione forzata dell’orecchio medio, utilizzata principalmente in medicina, specialmente in campo otorinolaringoiatrico e cardiologico, ma anche in campo subacqueo, nei casi in cui si desideri aprire forzatamente la tuba di Eustachio, il piccolo condotto che collega il rinofraringe (e quindi il naso e la bocca) con l’orecchio medio e che a riposo è collassato, cioè chiuso. Aprendo la tuba di Eustachio, si favorisce il bilanciamento tra la pressione ambientale e quella presente nell’orecchio medio. Nell’ambito delle immersioni, la manovra di Valsalva – come tutte le tecniche di compensazione – diminuisce il rischio di barutraumi. Una versione modificata della manovra di Valsalva (a glottide chiusa), viene oggi spesso usata in campo cardiologico, sia a scopo diagnostico che terapeutico. La manovra modificata viene anche usata in neurologia, urologia e odontoiatria. Quando si parla di “manovra di Valsalva”, per evitare errori e confusione nelle persone meno esperte, bisognerebbe sempre chiarire se si sta parlando della versione “classica” od “otorilaringoiatrica” (a glottide aperta, con naso e bocca chiusi) o della versione “modificata” o “cardiologica” (a glottide chiusa).

Manovra di Valsalva in otorinolaringoiatria e nelle immersioni

La manovra di Valsalva in otorinolaringoiatria (manovra di Valsalva “classica”) consiste in un’inspirazione relativamente profonda seguita da un’espirazione forzata tenendo naso e bocca chiusi. La manovra di Valsalva classica determina un aumento della pressione a livello delle alte vie aeree, cosa che invece non avviene con la versione modificata della manovra (in cui la glottide è chiusa, mentre nella versione classica la glottide è aperta). Aumentando la pressione nelle alte vie aeree, la manovra di Valsalva classica apre le tube di Eustachio e permette la ventilazione dell’orecchio medio e il bilanciamento tra pressione atmosferica e pressione presente a livello della cassa timpanica.

Cos’è la tuba di Eustachio?

La tuba di Eustachio (anche chiamata “tromba di Eustachio” o “tuba uditiva” o “tuba faringotimpanica“) è un condotto che collega la cassa timpanica dell’orecchio medio al rinofaringe e di conseguenza alla cavità nasale (ed ai seni paranasali) ed alla cavità orale attraverso l’orofaringe.
Nel corpo umano sono presenti due distinte trombe di Eustachio, la destra e la sinistra, che partono rispettivamente dall’orecchio medio di destra e di sinistra, ed entrambe sboccano nella porzione nasale della faringe. La tromba di Eustachio potrebbe essere definito un condotto “virtuale” in quanto per la maggioranza del tempo è collassata, cioè chiusa, almeno finché non eseguiamo determinate azioni, come masticare, sbadigliare e deglutire: in condizioni fisiologiche, ciò avviene circa 3-4 volte al minuto.
La principale funzione delle trombe di Eustachio, quando sono chiuse, è quello di impedire che virus e batteri in arrivo dall’esterno (tramite cibo e aria presenti nella faringe) raggiungano l’orecchio medio.
Le principali funzioni delle trombe di Eustachio, quando sono aperte, sono quelle di permettere il drenaggio di muco e secrezioni presenti nelle trombe e nella cassa timpanica e di permettere la ventilazione dell’orecchio medio e la compensazione della pressione tra l’atmosfera esterna e l’orecchio medio.

Manovra di Valsalva in cardiologia

La manovra di Valsalva in cardiologia (manovra di Valsalva “modificata”) consiste in una inspirazione relativamente profonda seguita da un’espirazione forzata a glottide chiusa della durata di alcuni secondi, come se si spingesse per andare di corpo. La manovra di Valsalva modificata determina un aumento della pressione a livello delle vie aeree sottostanti la laringe ma non delle alte vie aeree, come invece avviene con la versione classica della manovra. La manovra modificata determina le risposte cardiovascolari descritte di seguito in questo articolo, ma non spingerà l’aria nelle trombe di Eustachio come invece avviene nella versione classica.

Cos’è la glottide?

La “glottide” è il segmento superiore della laringe in corrispondenza delle corde vocali, posto al di sotto dell’epiglottide ed al di sopra della cartilagine cricoide. La glottide è, in parole semplici, l’apertura della laringe e corrisponde allo spazio naturale che può formarsi in mezzo alle corde vocali ed alle loro rispettive cartilagini aritenoidi; non è uno spazio permanente e fisso dal momento che essa risente delle attività e dei movimenti di cui è protagonista la laringe: durante la respirazione la glottide assume la forma di un triangolo, mentre durante la fonazione (emissione di voce) la glottide diviene una linea sottile interposta tra le corde vocali. La glottide ha tre funzioni: permette una corretta fonazione; isola l’apparato respiratorio da quello digerente, permettendo il passaggio del cibo nell’esofago e dell’aria nella trachea. Per approfondire: Glottide: anatomia, funzioni, infiammata, tumore, immagini

A cosa serve la manovra di Valsalva “classica”?

La manovra di Valsalva “classica” viene adoperata per “aprire” la tuba di Eustachio e permettere il bilanciamento tra pressione atmosferica e quella dell’orecchio medio (compensazione forzata dell’orecchio medio): la manovra di Valsalva viene usata per tali scopi soprattutto in otorinolaringoiatria e nelle immersioni subaquee.

Compensazione forzata dell’orecchio medio

Con “compensazione forzata dell’orecchio medio” (più semplicemente chiamata “compensazione“) si intende una tecnica che ha lo scopo di aprire le tube di Eustachio per permettere il bilanciamento tra la pressione presente a livello dell’orecchio medio e quella ambientale, diminuendo il rischio di barutraumi. La compensazione viene utilizzata nell’ambito dell’otorinolaringoiatria e delle immersioni subacquee. Altri ambiti di applicazione di tale tecnica sono tutti quelli in cui il soggetto si trovi a dover fronteggiare rapide variazioni della pressione esterna, quali il paracadutismo, il volo acrobatico, la discesa in miniera e l’affrontare velocemente in auto una ripida strada di montagna. Esistono diverse tecniche usate per compensare, a partire da quella più semplice, la deglutizione, che però non è efficace sott’acqua. Per le immersioni vengono utilizzate in genere specifiche manovre di compensazione, come la manovra di Marcante-Odaglia, quella di Valsalva, di Toynbee e di Frenzel.

A cosa serve la manovra di Valsalva “modificata”?

Negli ultimi decenni, l’attenzione dei medici si è spostata sulle variazioni emodinamiche prodotte dall’esecuzione della manovra di Valsava “modificata” (a glottide chiusa), che si sono rivelate utili nell’iter diagnostico di numerose condizioni patologiche, specie alcune malattie cardiache: in particolare la manovra è stata largamente utilizzata in passato in semeiotica per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco e per una più approfondita valutazione dei soffi cardiaci.
L’avvento di metodiche di imaging più moderne quale è l’ecocardiografia, ha ridotto l’utilizzo di tale manovra nella pratica clinica, che però è ancora insegnata agli studenti di medicina e rimane ancora oggi un importante ed insostituibile strumento diagnostico in semeiotica. Le modifiche emodinamiche indotte dalla manovra di Valsava a glottide chiusa sono in particolare di aiuto, durante l’auscultazione con fonendoscopio, nella diagnostica tra i diversi tipi di soffi cardiaci. Quando la gittata sistolica e la pressione arteriosa sistemica si riducono, i soffi sistolici della stenosi aortica e polmonare e dell’insufficienza mitralica e tricuspidale si riducono e i soffi diastolici dell’insufficienza aortica e polmonare e della stenosi tricuspidale e mitralica riducono la propria intensità. Nella valutazione del paziente con scompenso cardiaco l’esecuzione della manovra a letto del paziente risulta inoltre di grande aiuto permettendo di documentare l’eventuale presenza di disfunzione ventricolare.
La manovra di Valsalva a glottide chiusa è adoperata anche nello studio della disfunzione autonomica poiché fornisce informazioni sia sulla funzione del sistema simpatico che del sistema parasimpatico, andando a valutare la risposta pressoria alla manovra per lo studio della funzione adrenergica ed adoperando un indice, il Valsalva ratio, per lo studio della funzione vagale. Il Valsalva ratio è un indice che permette un’individuazione precoce della disfunzione vagale anche in pazienti che ancora devono sviluppare una cardiopatia evidente.
La manovra risulta infine utile nel controllo della tachicardia: viene insegnata dai cardiologi ai pazienti soggetti a crisi di tachicardia parossistica per bloccarla, in quanto viene stimolato il nervo vago (X nervo cranico), provocando quindi una stimolazione vagale parasimpatica che rallenta la frequenza cardiaca. La manovra a glottide chiusa determina infatti aumento del tono vagale e rallenta la conduzione e la refrattarietà del nodo atrioventricolare. In tal modo questa manovra consente di ridurre transitoriamente la frequenza cardiaca, interrompere episodi di tachicardia da rientro a livello del nodo atrioventricolare e rientro atrioventricolare, slatentizzare casi di tachicardia parossistica sopraventricolare, flutter e fibrillazione atriale.

Manovra di valsalva modificata in neurologia

La manovra di Valsalva modificata (a glottide chiusa) è utilizzata non solo in campo cardiologico, ma anche in neurologia, per aiutare il medico nella diagnosi clinica di problemi o lesioni ai nervi del rachide cervicale. Eseguendo la manovra di Valsalva modificata, la pressione intraspinale aumenta leggermente, quindi neuropatie o dolore radicolare possono essere avvertiti o esacerbati, e questo può indicare un conflitto su un nervo da un disco intervertebrale o da un’altra parte dell’anatomia. Mal di testa e dolore all’esecuzione della manovra di Valsalva sono anche uno dei principali sintomi della sindrome di Arnold-Chiari. La manovra di Valsalva è stata associata all’amnesia globale transitoria. La manovra di Valsalva può essere utile per verificare la presenza di una lesione durale dopo alcune operazioni spinali come una microdiscectomia. Un aumento della pressione intra-spinale causerà la perdita di liquido cerebrospinale dalla dura causando cefalea.

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Manovra di Valsalva classica in odontoiatria

La manovra di Valsalva classica (a glottide aperta) è utilizzata in ambito odontoiatrico in quanto l’abbassamento del palato molle conseguente all’espirazione forzata, permette la registrazione della linea del Post-dam, durante la presa d’impronta. Viene usata inoltre per verificare l’eventuale presenza di una fistola oro-antrale in seguito ad una estrazione dentaria di un dente che comunica direttamente con il seno mascellare.

Manovra di Valsalva modificata in urologia

La manovra di Valsalva modificata (a glottide chiusa) è utilizzata in campo neurologico per aiutare il medico nella diagnosi di deficienza sfinterica intrinseca (ISD) nei test urodinamici. La pressione del punto di perdita è la pressione vescicale minima associata alla perdita di urina. Sebbene non vi sia consenso sul valore soglia, i valori> 60 cm H2O sono comunemente considerati come indicativi di ipermobilità del collo vescicale e della normale funzione dello sfintere. Inoltre, quando si esaminano donne con prolasso di organi pelvici, si chiede alla paziente di eseguire la manovra di Valsalva per dimostrare la massima discesa dell’organo pelvico. La manovra di Valsalva modificata si usa anche durante una ecografia con Doppler nella diagnosi di varicocele.

Complicanze

La manovra di Valsalva viene comunemente praticata per “andare di corpo”, cioè indurre la defecazione mentre si è seduti su una toilette. L’arresto cardiaco e altre complicazioni cardiovascolari e sistemiche possono accadere a causa del tentativo di defecare usando la manovra di Valsalva.Per approfondire:

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Le fasi della manovra di Valsalva modificata

La dinamica della manovra di Valsalva modificata contempla quattro fasi:

1. fase di inizio della tensione;
2. fase di tensione;
3. fase di rilasciamento;
4. fase di recupero.

Normalmente, la fase I è caratterizzata, durante l’espirazione a glottide chiusa, dall’aumento della pressione intratoracica e della pressione arteriosa sistolica a causa della compressione dell’aorta. Successivamente, durante la fase II, si assiste alla diminuzione del ritorno venoso e della pressione arteriosa sistolica secondarie al permanere, a livello intratoracico, di una pressione positiva. Contemporaneamente, si assiste all’incremento della frequenza cardiaca. Durante le fasi successive di rilasciamento e di recupero, la rapida riduzione della pressione intratoracica determina l’attivazione di una serie di meccanismi di compenso fisiologici. Specificamente, la rapida modifica del volume ematico presente nel sistema vascolare polmonare determina una brusca riduzione della pressione arteriosa sistolica (fase III) e, successivamente, l’aumento della portata cardiaca, la vasocostrizione
periferica da iperattività simpatica e la riduzione della frequenza cardiaca, determinano l’incremento della pressione arteriosa sistolica (fase IV).

Dispositivo di Valsalva nelle tute spaziali

Alcune tute spaziali contengono un dispositivo chiamato dispositivo di Valsalva (“Valsalva device”) per consentire a chi lo indossa di tapparsi il naso per eseguire la manovra Valsalva quando indossa la tuta. L’astronauta Drew Feustel lo descrive come “un dispositivo spugnoso che viene tipicamente utilizzato per bloccare il naso nel caso sia necessario un riaggiustamento della pressione”. Un utilizzo del dispositivo è quello di equalizzare la pressione durante la pressurizzazione della tuta.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine