Manovra di Valsalva in medicina (tachicardia e nervo vago)

MEDICINA ONLINE CUORE HEART INFARTO MIOCARDIO NECROSI ATRIO VENTRICOLO AORTA VALVOLA POMPA SANGUE ANGINA PECTORIS STABILE INSTABILE ECG SFORZO CIRCOLAZIONELa manovra di Valsalva (MV), dal nome del medico Antonio Maria Valsalva, è una manovra di compensazione forzata dell’orecchio medio, utilizzata principalmente in medicina, specialmente in campo cardiologico, ma anche in campo subacqueo.

In cosa consiste la manovra di Valsalva?

La manovra di Valsalva consiste in una inspirazione relativamente profonda seguita da un’espirazione forzata a glottide chiusa della durata di circa 10 secondi.

Cos’è la glottide?

La “glottide” è il segmento superiore della laringe in corrispondenza delle corde vocali, posto al di sotto dell’epiglottide ed al di sopra della cartilagine cricoide. La glottide è, in parole semplici, l’apertura della laringe e corrisponde allo spazio naturale che può formarsi in mezzo alle corde vocali ed alle loro rispettive cartilagini aritenoidi; non è uno spazio permanente e fisso dal momento che essa risente delle attività e dei movimenti di cui è protagonista la laringe: durante la respirazione la glottide assume la forma di un triangolo, mentre durante la fonazione (emissione di voce) la glottide diviene una linea sottile interposta tra le corde vocali. La glottide ha tre funzioni: permette una corretta fonazione; isola l’apparato respiratorio da quello digerente, permettendo il passaggio del cibo nell’esofago e dell’aria nella trachea. Per approfondire: Glottide: anatomia, funzioni, infiammata, tumore, immagini

A cosa serve la manovra di Valsalva?

Inizialmente tale manovra veniva adoperata per rimuovere suppurazione e corpi estranei dall’orecchio. Successivamente, l’attenzione si è spostata sulle variazioni emodinamiche prodotte dalla sua esecuzione che si sono rivelate utili nell’iter diagnostico di numerose condizioni patologiche, cardiologiche e non. Risulta inoltre utile nel controllo della tachicardia.

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Manovra di Valsalva nella tachicardia

La manovra di Valsalva viene insegnata dai cardiologi ai pazienti soggetti a crisi di tachicardia parossistica per bloccarla, in quanto viene stimolato il nervo vago (X nervo cranico), provocando quindi una stimolazione vagale parasimpatica che rallenta la frequenza cardiaca.

La dinamica della MV contempla quattro fasi:

  1. fase di inizio della tensione,
  2. fase di tensione,
  3. fase di rilasciamento,
  4. fase di recupero.

Normalmente, la fase I è caratterizzata, durante l’espirazione a glottide chiusa, dall’aumento della pressione intratoracica e della pressione arteriosa sistolica a causa della compressione dell’aorta. Successivamente, durante la fase II, si assiste alla diminuzione del ritorno venoso e della pressione arteriosa sistolica secondarie al permanere, a livello intratoracico, di una pressione positiva. Contemporaneamente, si assiste all’incremento della frequenza cardiaca. Durante le fasi successive di rilasciamento e di recupero, la rapida riduzione della pressione intratoracica determina l’attivazione di una serie di meccanismi di compenso fisiologici. Specificamente, la rapida modifica del volume ematico presente nel sistema vascolare polmonare determina una brusca riduzione della pressione arteriosa sistolica (fase III) e, successivamente, l’aumento della portata cardiaca, la vasocostrizione
periferica da iperattività simpatica e la riduzione della frequenza cardiaca, determinano l’incremento della pressione arteriosa sistolica (fase IV).

La Manovra di Valsalva è ancora utile?

La MV è stata largamente utilizzata nella semeiotica “classica” per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco e per una più approfondita valutazione dei soffi cardiaci. L’avvento di metodiche di imaging più moderne quale è l’ecocardiografia,
ha ridotto l’utilizzo di tale manovra nella pratica clinica. Tuttavia, essa rappresenta ancora un valido aiuto nel laboratorio di ecocardiografia nella valutazione della funzione  diastolica del ventricolo sinistro, nella valutazione dell’entità dell’ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro nella cardiomiopatia ipertrofica, e nella diagnosi di pervietà del forame ovale (PFO) per la valutazione dello shunt destro-sinistro ad esso
associato. Inoltre, la MV conserva una discreta utilità nella valutazione semeiotica classica di numerose condizioni cliniche cardiovascolari come la diagnostica dei soffi cardiaci sistolici, la dis-funzione autonomica, le aritmie e lo scompenso cardiaco.

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LA MANOVRA DI VALSALVA NELLA DIAGNOSI CLINICA

Manovra di Valsalva e soffi cardiaci

Le modifiche emodinamiche indotte dalla MV sono di aiuto, all’auscultazione, nella diagnostica tra i diversi tipi di soffi cardiaci. Quando la gittata sistolica e la pressione arteriosa sistemica si riducono, i soffi sistolici della stenosi aortica e polmonare e dell’insufficienza mitralica e tricuspidale si riducono e i soffi diastolici dell’insufficienza aortica e polmonare e della stenosi tricuspidale e mitralica riducono la propria intensità. Inoltre, l’aumento di intensità dei soffi durante l’esecuzione della MV in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva distingue questo tipo di soffio da altri tipi di soffi sistolici, mentre il soffio telesistolico e il click del prolasso della valvola mitrale vengono
anticipati.

Manovra di Valsalva e disfunzione autonomica

La MV è adoperata nello studio della disfunzione autonomica fornendo informazioni sia sulla funzione del sistema simpatico che del sistema parasimpatico4, andando a valutare la risposta pressoria alla MV per lo studio della funzione adrenergica ed adoperando un indice, il Valsalva ratio, per lo studio della funzione vagale. Il Valsalva ratio è un indice che permette un’individuazione precoce della disfunzione vagale anche in pazienti che ancora devono sviluppare una cardiopatia evidente. Esso è dato dal rapporto tra la frequenza cardiaca durante la fase IV della MV e la frequenza cardiaca durante la fase II. Di norma si riscontra un incremento della frequenza cardiaca durante la fase II come
risposta alla caduta della pressione arteriosa, mentre come risposta baroriflessa durante la fase IV si apprezza un aumento della pressione arteriosa associata ad una bradicardia transitoria. In pazienti con disfunzione autonomica si verifica la perdita dell’incremento dei valori pressori e della bradicardia riflessa indotti dalla MV.

Manovra di Valsalva e aritmie

La MV determina aumento del tono vagale e rallenta la conduzione e la refrattarietà del nodo atrioventricolare. In tal modo questa manovra consente di: a) ridurre transitoriamente la frequenza cardiaca in casi di tachicardia sinusale agendo sulla frequenza di scarica del nodo seno-atriale; b) interrompere episodi di tachicardia da rientro a livello del nodo atrioventricolare e rientro atrioventricolare; c) slatentizzare (senza interrompere) casi di tachicardia parossistica sopraventricolare, flutter e fibrillazione atriale. Al contrario, la MV non esercita alcun effetto in corso di tachicardia ventricolare.

Manovra di Valsalva e scompenso cardiaco

Nella valutazione del paziente con scompenso cardiaco l’esecuzione della MV a letto del paziente risulta di grande aiuto permettendo di documentare l’eventuale presenza di disfunzione ventricolare. Difatti la risposta della pressione arteriosa si correla bene alla capacità funzionale, ai livelli plasmatici di neurormoni e all’emodinamica cardiaca, fornendo anche utili informazioni prognostiche. Inoltre, la MV può anche essere adoperata a letto del paziente in associazione al’ecografia vascolare valutando le variazioni dell’area della sezione trasversa della vena giugulare interna al fine di ottenere una misura indiretta della pressione venosa centrale. In tal modo è possibile limitare significativamente l’utilizzo di procedure invasive di misurazione della pressione atriale destra e monitorizzare la gestione del paziente con scompenso cardiaco.

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