Insufficienza della valvola mitralica lieve, moderata, severa: sintomi, diagnosi e terapia

schema del cuore con freccia gialla che indica il reflusso di sangue attraverso la valvola mitralica

Insufficienza mitralica: anziché rimaner confinato nel ventricolo sinistro, il sangue refluisce nell’atrio sinistro (freccia gialla)

L’insufficienza mitralica è una patologia caratterizzata da un difetto di chiusura della valvola mitrale (anche chiamata “valvola mitralica”) il quale fa sì che parte del sangue pompato dal ventricolo sinistro refluisca nell’atrio sinistro anziché rimanere nel ventricolo per poi andare in aorta, causando affaticamento e disturbi respiratori. Sinonimi di insufficienza mitralica, sono: insufficienza mitrale, incontinenza mitralica, incontinenza mitrale, incontinenza della valvola mitrale, incontinenza della valvola mitralica, insufficienza della valvola mitrale, insufficienza della valvola mitralica, rigurgico mitralico e insufficienza atrio-ventricolo sinistro.

Che cos’è l’insufficienza mitralica?

In condizioni normali la valvola mitrale è formata da due sottili lembi mobili ancorati mediante corde tendinee a due muscoli (i muscoli papillari) che, contraendosi insieme al ventricolo sinistro dove sono collocati impediscono lo sbandieramento (prolasso) dei lembi mitralici nell’atrio sinistro: i margini dei lembi si separano quando la valvola si apre, permettendo al sangue di passare dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, e si riavvicinano quando la valvola si chiude, impedendo al sangue di tornare indietro. In un cuore sano la valvola mitrale separa ermeticamente l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro. Quando, invece, questa valvola non si chiude adeguatamente si ha la cosiddetta insufficienza mitralica, una condizione in cui parte del sangue che dovrebbe essere spinto dal ventricolo sinistro nell’aorta ritorna invece all’interno dell’atrio. Indipendentemente dalla causa, questa situazione può determinare un affaticamento del cuore, con dilatazione del ventricolo sinistro. Le conseguenze possono essere lo scompenso cardiaco e anomalie del ritmo cardiaco, come la fibrillazione atriale, ma anche l’endocardite.

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Quali sono le cause dell’insufficienza mitralica?

Sono diverse le condizioni che portano ad insufficienza della valvola mitralica. In base alle cause, l’insufficienza mitralica può essere primitiva o secondaria:

  • insufficienza mitralica primitiva: sono presenti alterazioni anatomiche dell’apparato valvolare mitralico come alterazioni dei lembi valvolari causati per esempio da un’endocardite o dalla malattia reumatica, allungamento o rottura delle corde tendinee con conseguente prolasso dei lembi valvolari, calcificazioni dell’anello mitralico, rottura traumatica di un muscolo papillare.
  • insufficienza mitralica secondaria: la valvola è anatomicamente normale e il difetto di chiusura è causato da una grave compromissione della funzione contrattile del ventricolo sinistro (insufficienza cardiaca), che spesso è secondaria a una cardiopatia ischemica.

Quali sono i sintomi e segni dell’insufficienza mitralica?

I sintomi dell’insufficienza mitralica dipendono dalla gravità e dalla velocità di insorgenza e progressione; possono includere fiato corto (soprattutto durante l’attività fisica o da sdraiati), facile faticabilità, (soprattutto di notte o da sdraiati), palpitazioni, gonfiore a piedi e caviglie.

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Come prevenire l’insufficienza mitralica?

Per ridurre al minimo il rischio di insufficienza mitralica è importante trattare opportunamente le condizioni che potrebbero scatenarla, come le infezioni alla gola che possono portare alla malattia reumatica (una sindrome autoimmune che può essere scatenata da infezioni streptococciche).

Diagnosi dell’insufficienza mitralica

In presenza di sintomi suggestivi di insufficienza mitralica il medico svolge un’accurato esame obiettivo in cui, in particolare, ausculta il cuore del paziente: ciò può svelare tipicamente la presenza di un soffio cardiaco. Il passo diagnostico successivo sarà eseguire diversi esami diagnostici, tra cui:

  • Misurazione della pressione arteriosa: con uno sfigmomanometro il medico misura la pressione arteriosa del paziente, che preferibilmente dovrebbe essere entro i valori di 130 (massima) e 90 (minima).
  • Elettrocardiogramma (ECG): registra l’attività elettrica del cuore. Può presentare molteplici alterazioni, in particolare segni di dilatazione atriale sinistra, segni di ipertrofia e sovraccarico (“iperlavoro”) del ventricolo sinistro, aritmie quali la fibrillazione atriale.
  • RX torace (radiografia del torace): possono essere presenti segni di dilatazione dell’atrio e del ventricolo sinistro e di congestione polmonare.
  • Ecocardiogramma transtoracico con colordoppler: l’ecografia del cuore è un test di immagine che visualizza le strutture del cuore e il funzionamento delle sue parti mobili. L’apparecchio invia un fascio di ultrasuoni al torace, attraverso una sonda appoggiata sulla sua superficie, e rielabora gli ultrasuoni riflessi che tornano alla stessa sonda dopo aver interagito in modo diverso con le varie componenti della struttura cardiaca (miocardio, valvole, cavità). L’ecografia del cuore, associata ad un indagine con colordoppler, è un esame fondamentale perché permette di valutare il meccanismo e l’entità dell’insufficienza mitralica nonchè le dimensioni dell’atrio e del ventricolo sinistro, la funzione contrattile di quest’ultimo e la presenza di ipertensione polmonare. Il colordoppler identifica chiaramente il sangue che, a causa dell’insufficienza valvolare, refluisce nell’atrio anziché rimanere confinato nell’atrio. Le immagini in tempo reale possono essere raccolte anche durante l’esecuzione di un test da sforzo (eco stress): l’esecuzione di un eco stress è indicata quando c’è discrepanza tra la gravità dei sintomi e l’entità dell’insufficienza mitralica a riposo.
  • Ecocardiogramma transesofageo: la sonda viene in questo caso introdotta dalla bocca e spinta in avanti finché giunge nell’esofago. Permette una visualizzazione migliore delle valvole e delle strutture paravalvolari. È indicato quando l’ecocardiogramma transtoracico non è conclusivo e, in particolare, quando si sospetta un’endocardite.
  • Test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma mentre il paziente compie un esercizio fisico, generalmente camminando su un tapis roulant o pedalando su una cyclette. Può essere fatto per confermare l’assenza di sintomi in presenza di insufficienza mitralica grave e per valutare la tolleranza allo sforzo.
  • Coronarografia: è l’esame che consente di visualizzare le coronarie attraverso l’iniezione di mezzo di contrasto radiopaco al loro interno. L’esame viene effettuato in un’apposita sala radiologica, nella quale sono rispettate tutte le misure di sterilità necessarie. L’iniezione del contrasto nelle coronarie presuppone il cateterismo selettivo di un’arteria e l’avanzamento di un catetere fino all’origine dei vasi esplorati. La coronarografia è indicata quando si sospetta che l’insufficienza mitralica sia secondaria a una cardiopatia ischemica.
  • RM cuore con mdc: produce immagini dettagliate della struttura del cuore e dei vasi sanguigni attraverso la registrazione di un segnale emesso dalle cellule sottoposte a un intenso campo magnetico. Permette di valutare la morfologia delle strutture del cuore, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete (ipocinesie o acinesie). La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto permette inoltre di distinguere se eventuali alterazioni del movimento di parete sono dovute a fibrosi (=assenza di vitalità miocardica) o a ischemia. Quest’indagine trova quindi la sua applicazione elettiva nell’insufficienza mitralica secondaria a cardiopatia ischemica, come “guida” a eventuali interventi di rivascolarizzazione miocardica.

Per approfondire:

Trattamenti dell’insufficienza mitralica

La terapia dell’insufficienza mitralica dipende da vari fattori:

  • dall’età del paziente;
  • dalla gravità del vizio valvolare (insufficienza lieve, moderata o severa);
  • dai sintomi e segni che lo accompagnano;
  • dalla presenza o meno di segni di disfunzione ventricolare sinistra;
  • dall’associazione con altre patologie (ad esempio ipertensione arteriosa o pregresso infarto);
  • dal fatto che sia primitiva o secondaria.

Terapia dell’insufficienza mitralica primitiva

Se l’insufficienza mitralica è primitiva e di entità lieve o lieve/moderata e asintomatica, in genere non si interviene e ci si limita a periodici controlli clinici ed ecocardiografici. In alcuni casi l’attività sportiva potrebbe essere limitata dalla patologia.
In presenza di un’insufficienza mitralica cronica primitiva grave è indicato l’intervento chirurgico di riparazione (preferibilmente) o di sostituzione della valvola mitralica.

Terapia dell’insufficienza mitralica secondaria

La terapia dell’insufficienza mitralica cronica secondaria consiste nella terapia dell’insufficienza cardiaca che ne è la causa e può servirsi di vari tipi di farmaci e strumenti:

  • beta-bloccani;
  • ACE-inibitori/sartani;
  • anti-aldosteronici;
  • digossina;
  • diuretici in caso di accumulo di liquidi;
  • l’impianto di pacemaker (PM) biventricolari e/o defribrillatori automatici (ICD).

Per approfondire:

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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