Stenosi aortica: lieve, severa, sintomi, intervento, nell’anziano

MEDICINA ONLINE CUORE HEART VALVOLE CARDIACHE INSUFFICIENZA STENOSI PROLASSO LEMBI AORTICA POLMONARE MITRALICA TRICUSPIDE PAPILLARI SANGUE CIRCOLAZIONE SISTEMICA AORTA ARTERIA VENA SISTOIn un cuore sano la valvola aortica, quella che collega il ventricolo sinistro e l’arteria aorta, si apre in sistole (contrazione ventricolare) per far passare il sangue dal ventricolo all’aorta. Nei soggetti con stenosi aortica la valvola aortica non riesce ad aprirsi in modo normale e ciò rappresenta quindi un’ostruzione alla fisiologica fuoriuscita del sangue dal ventricolo sinistro in direzione dell’aorta nel corso della contrazione del cuore (sistole). Parte del sangue che sarebbe dovuto essere inviato al circolo sistemico, rimane quindi “intrappolato” nella cavità ventricolare e ciò costringe il cuore ad un lavoro superiore alla norma dal momento che il ventricolo sinistro si trova in sovraccarico di volume dovuto alla contemporanea presenza di al suo interno:

  • del sangue che fisiologicamente arriva in diastole dall’atrio sinistro;
  • del sangue che patologicamente rimane intrappolato nel ventricolo a causa della stenosi aortica.

Ciò è particolarmente controproducente, poiché:

  • parte del lavoro propulsivo cardiaco viene perso a causa dell’ostruzione valvolare ed il cuore diventa quindi poco efficiente, fatto che può risultare pericoloso dal momento che – ricordiamo – il sangue spinto nell’aorta è importantissimo poiché è quello che viene inviato a tutte le cellule del corpo (al muscolo cardiaco stesso in primis) tramite la circolazione sistemica;
  • per rispondere all’aumento di pressione intraventricolare e per mantenere un’adeguata frazione di eiezione, il ventricolo sinistro prova a compensare andando incontro ad ipertrofia concentrica, la quale lo rende progressivamente ancor meno efficiente e, con l’aggravarsi della patologia negli anni, subisce ischemia e scompenso, in un circolo vizioso potenzialmente letale.

La stenosi aortica insorge in genere in età matura, tra i 60 e 70 anni, ma l’esordio può essere precedente nei pazienti con valvola bicuspide. L’innalzamento dell’età media della popolazione concorre all’aumento della frequenza della malattia.

Leggi anche:

Classificazione delle stenosi aortiche

L’ostruzione può essere valvolaresopravalvolare o sottovalvolare (anche chiamata membranosa).

Stenosi valvolare aortica

La stenosi valvolare è a sua volta suddivisa in congenita, reumatica o anche calcifica (o degenerativa); in questi casi, se non associata ad una stenosi mitralica, si correla alla tipologia congenita o degenerativa. La stenosi aortica calcificata si può osservare in persone con età superiore a 35 anni ed è conseguenza della calcificazione di una valvola che per patologia congenita o reumatica è divenuta soggetta ad alterazioni degenerative.

Stenosi aortica sopravalvolare

È una forma congenita della stenosi, accompagnata di solito da ispessimento intimale e ipertrofia della media. Si crea un gradiente pressorio intra-aortico (mentre nella stenosi valvolare il gradiente è tra ventricolo sinistro ed aorta).

Stenosi aortica sottovalvolare

Questa tipologia si riscontrata in circa 20% di tutte le stenosi aortiche, suddivise in tre varietà anatomiche principali:

  • tunnel, con restringimento fibromuscolare diffuso della parte di efflusso del ventricolo sinistro;
  • diaframma, dove è presente una membrana fibrosa circolare. Il diaframma può essere completo od incompleto. La zona di competenza varia da pochi mm a 2–3 cm sempre sotto la valvola aortica;
  • fibromuscolari, con presenza di un “collare” o di uno sperone subaortico.

Cause della stenosi della valvola aortica

In genere la stenosi aortica è dovuta al naturale invecchiamento dell’organismo ed alla degenerazione/calcificazione della valvola, delle cuspidi e dell’anello valvolare. La causa può essere anche riconducibile a malformazioni congenite o origini reumatiche. Le cause più frequenti, sono:

  • febbre reumatica da infezione da streptococco;
  • sclerosi idiopatica;
  • cardiopatica congenita;
  • artrite reumatoide;
  • iperlipoproteinemia omozigote di tipo II;
  • lesioni da radioterapia;
  • malattia di Paget ;
  • lupus eritematoso sistemico.

Sintomi della stenosi aortica

Una stenosi aortica moderata generalmente è asintomatica (non fornisce alcun segno della propria presenza) o determina sintomi aspecifici. Nei casi più gravi, ad esempio nella stenosi aortica severa, invece è possibile che si arrivi ad una insufficienza ventricolare sinistra, con:

  • affanno sotto sforzo;
  • edema polmonare;
  • edema agli arti inferiori;
  • dolore al torace;
  • perdita di coscienza.

Questi sintomi si possono verificare sotto sforzo ma anche a riposo.

La classica triade di sintomi nei pazienti con stenosi aortica è:

  • sincope (perdita di coscenza con perdita di tono posturale): avviene durante lo sforzo, causata dalla caduta della pressione arteriosa sistolica quando vi è vasodilatazione sistemica in presenza di un volume d’eiezione fisso (o che comunque non può aumentare rispetto alle esigenze sistemiche, a causa della diminuita area valvolare);
  • dolore toracico (angina pectoris): tipicamente si presenta sotto sforzo e diminuisce a riposo
  • dispnea: dapprima da sforzo, successivamente anche a riposo.

I sintomi, specie i primi due, si manifestano tardivamente, o comunque quando è presente un certo grado di insufficienza ventricolare sinistra. I soggetti con stenosi aortica, secondaria ad una reazione immunitaria con aggressione delle strutture valvolari, possono essere soggetti ad arteriosclerosi.

Leggi anche:

Sintomi della stenosi rilevabili dal medico

I segni tipici rilevabili durante la visita, sono:

  • Polso arterioso parvus et tardus, di bassa ampiezza, con un picco ritardato e a plateau e una discesa graduale;
  • Soffio sistolico in focolaio aortico, tipicamente in crescendo-decrescendo, che inizia subito dopo il primo tono, raggiunge la massima intensità a metà sistole e scompare un attimo prima di udire il secondo tono. Si può irradiare al collo ed alla punta (segno di Gallavardin);
  • Quarto tono accentuato, causato dall’energica contrazione atriale contro un ventricolo sinistro ipertrofico e quindi poco distensibile;
  • Sdoppiamento paradosso del secondo tono, dato dalla ritardata chiusura della valvola aortica;
  • Click d’eiezione, comune nei bambini e giovani portatori di stenosi aortica congenita;
  • Pulsus alternans, in caso di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Diagnosi della stenosi della valvola aortica

L’ecocardiografia è la tecnica diagnostica migliore per effettuare una diagnosi di stenosi aortica. Mediante un esame ecocardiografico con tecnologia Doppler è possibile confermare la diagnosi, valutare la gravità della situazione e le ripercussioni sul cuore.
Grazie all’ecocardiografia con colordoppler è possibile:

  • misurare l’ampiezza di apertura residua della valvola aortica;
  • osservare l’anatomia valvolare;
  • stimare le calcificazioni valvolari;
  • valutare la funzionalità cuore ed escludere o confermare la presenza di un’ipertrofia delle pareti;
  • valutare la superficie dell’orifizio valvolare;
  • misurare la velocità del sangue a livello dell’orifizio aortico; un dato importante per accertare un’eventuale differenza di pressione tra il ventricolo sinistro e l’aorta.

L’angiografia delle coronarie viene eseguita esclusivamente come dato pre-intervento chirurgico.

Stenosi aortica: quando si opera?

Il paziente viene solamente seguito nel tempo se:

  • è asintomatico;
  • la stenosi è lieve/moderata;
  • la frazione di eiezione cardiaca è superiore al 50%.

In questo caso si attua comunque la profilassi antibiotica per evitare l’endocardite infettiva.

Se invece il paziente :

  • è sintomatico
  • la stenosi è severa;
  • la frazione di eiezione cardiaca è inferiore al 50%,

è generalmente necessario l’intervento chirurgico, salvo quei casi in cui il rischio intraoperatorio supera i benefici (ad esempio nei pazienti molto anziani). In caso di rischio intermedio, potrebbe essere utile un approccio con impianto valvolare aortico transcatetere (vedi paragrafo successivo). Se la frazione di eiezione è minore al 50%, si ha indicazione all’intervento chirurgico anche se il paziente è asintomatico.

Trattamento della stenosi della valvola aortica

La terapia chirurgica è in genere legata alla sostituzione della valvola, solo in una minoranza di casi con la valvuloplastica (cioè si corregge il difetto lasciando la valvola nativa). E’ possibile anche effettuare un impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI). una tecnica simile in cui la valvola viene lasciata in loco e tramite catetere, senza quindi toracotomia/sternotomia tradizionale, si impianta la protesi. Questo trattamento è indicato per quei pazienti con stenosi aortica severa ma che avrebbero un alto rischio intraoperatorio con trattamento chirurgico tradizionale a cielo aperto.

Leggi anche:

Lo staff di Medicina OnLine

Se ti è piaciuto questo articolo e vuoi essere aggiornato sui nostri nuovi post, metti like alla nostra pagina Facebook o seguici su Twitter, su Instagram o su Pinterest, grazie!

Annunci
Questa voce è stata pubblicata in Cuore, sangue e circolazione e contrassegnata con , , , , , , , , , , , . Contrassegna il permalink.