Insufficienza tricuspidale: lieve, severa, sport, soffio, sintomi

MEDICINA ONLINE CUORE HEART VALVOLE CARDIACHE INSUFFICIENZA STENOSI PROLASSO LEMBI AORTICA POLMONARE MITRALICA TRICUSPIDE PAPILLARI SANGUE CIRCOLAZIONE SISTEMICA AORTA ARTERIA VENA SISTOIn un cuore sano la valvola tricuspide, quella che collega l’atrio destro col ventricolo destro, si apre durante la contrazione dell’atrio per far passare il sangue verso il ventricolo, per poi chiudersi durante la contrazione ventricolare in modo che il sangue passato nel ventricolo indietro nell’atrio. Nei soggetti con insufficienza tricuspidale la valvola tricuspide non si chiude perfettamente e ciò determina il fatto che parte del sangue passato nel ventricolo, durante la contrazione di quest’ultimo, torni indietro nell’atrio. Il sangue refluito costringe il cuore ad un lavoro superiore alla norma dal momento che l’atrio destro si trova in sovraccarico di volume dovuto al contemporaneo ingresso al suo interno:

  • del sangue che fisiologicamente arriva dalle vene cave;
  • del sangue che patologicamente proviene dal ventricolo destro.

Ciò è particolarmente controproducente, poiché parte del lavoro cardiaco viene perso col reflusso e la parte destra del cuore diventa quindi poco efficiente.

Cause di insufficienza della valvola tricuspide

Una insufficienza tricuspidale può essere:

  • primaria: causata da una alterazione diretta dell’apparato valvolare (meno diffusa);
  • secondaria: causata da altre patologie che danneggiano indirettamente la valvola (più diffusa).

La causa secondaria più comune di valvulopatia tricuspidale è la dilatazione e l’aumento di pressione del ventricolo destro, causati a loro volta da:

  • ipertensione polmonare grave;
  • ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo destro;
  • insufficienza del ventricolo destro;
  • insufficienza del ventricolo sinistro;
  • cardiomiopatia dilatativa;
  • infarto del ventricolo destro.

Molto spesso l’insufficienza tricuspidale è secondaria ad una patologia della valvola mitralica. Più raramente l’insufficienza tricuspidale può essere secondaria a endocardite infettiva (in particolar modo nei soggetti che fanno uso di droghe per via endovenosa), a disfunzione del muscolo papillare dopo infarto del ventricolo destro, Sindrome di Marfan, lupus eritematoso sistemico, febbri reumatiche e uso di fenfluramina. Raramente l’insufficienza tricuspidale è primaria, in questo caso il danno è generalmente causato:

  • da una fissurazione della valvola tricuspide (nel caso dei difetti dei cuscinetti endocardici);
  • da anomalia di Ebstein (che provoca uno spostamento in basso di una cuspide distorta della valvola tricuspide nel ventricolo destro);
  • da lesioni da contraccolpo;
  • da sindrome da carcinoide in cui la valvola è sempre ferma in posizione di semi-apertura.

Tipi di insufficienza tricuspidale

L’insufficienza tricuspidale viene divisa in lieve, moderata e severa sulla base dei parametri ecocardiogarfici rilevati con l’ecografia con colordoppler.

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Sintomi e segni di insufficienza della valvola tricuspide

In assenza di ipertensione polmonare l’insufficienza tricuspidale può spesso essere asintomatica, cioè non fornisce alcun segno o sintomo della sua presenza. In caso contrario, invece, oltre ai sintomi  causati dalla bassa gittata (quantità di  sangue eiettata dal cuore ad ogni sistole) quali facile affaticabilità, cute fredda, edema e dispnea, il paziente con insufficienza tricuspidale può presentare pulsazione delle vene del collo (causata da onde di rigurgito giugulare), ortopnea, cianosi, ittero, epatomegalia, splenomegalia, rumori cardiaci anomali e, nei casi più gravi, ascite e cirrosi.

Sintomi e segni rilevati dal medico all’auscultazione ed all’ecografia

All’auscultazione, il 1o tono cardiaco (S1) può essere normale o appena udibile se è presente un soffio da insufficienza tricuspidale; il 2o tono cardiaco (S2) può essere sdoppiato (con un’intensa componente polmonare [P2] nell’ipertensione polmonare) o singolo a causa della pronta chiusura della valvola polmonare con fusione di P2 e della componente aortica (A2). Un 3o tono ventricolare destro (S3) può essere auscultato in prossimità dello sterno nei casi di scompenso cardiaco da disfunzione del ventricolo destro. Il soffio dell’insufficienza tricuspidale spesso non è udibile. Quando presente, è un soffio olosistolico meglio udibile con la campana dello stetoscopio a livello del margine sternale medio-inferiore di sinistra o all’epigastrio, con il paziente seduto a busto eretto o in piedi. Il soffio può essere ad alta frequenza se l’insufficienza tricuspidale è molto lieve ed è dovuta a ipertensione polmonare oppure può essere a media frequenza se l’insufficienza tricuspidale è grave e dovuta ad altre cause. Quando il soffio non è affatto presente, la diagnosi viene fatta in base all’aspetto del pattern dell’onda venosa giugulare e alla presenza di pulsazioni sistoliche epatiche. Il soffio varia con gli atti del respiro e aumenta di intensità con l’ispirazione (segno di Carvalho).

Quando l’insufficienza tricuspidale è moderata o grave, la velocità di picco sottostima la pressione polmonare. L’ecocardiografia bidimensionale rileva le anomalie strutturali presenti nell’insufficienza tricuspidale primaria.

L’insufficienza tricuspidale grave è caratterizzata ecocardiograficamente da ≥ 1 dei seguenti elementi:

  • Assenza di coaptazione dei lembi o loro fluttuazione all’ecocardiografia bidimensionale

  • Grande getto di rigurgito al color Doppler

  • Grande zona di convergenza di flusso vicino alla valvola

  • Larghezza della vena contracta > 7 millimetri

  • Inversione del flusso sistolico nelle vene epatiche

  • Onda transtricuspidale E dominante > 1 cm/secondo.

Diagnosi di insufficienza tricuspidale

Gli esami utilizzati per valutare al meglio la valvulopatia sono:

  • radiografia del torace: dove si riscontra sia la cardiomegalia sia un ingrossamento del ventricolo destro che diventa sporgente, inoltre vi evidenzia anche la presenza di ascite;
  • cateterismo cardiaco: che indica se l’insufficienza tricuspidale è primaria o secondaria mediante la misurazione delle pressioni in ventricolo destro:
  • angiografia coronarica;
  • elettrocardiogramma, per diagnosticare eventuali aritmie come flutter atriale e fibrillazione atriale;
  • ecocardiografia con colordoppler: per valutare la gravità dell’insufficienza e le funzioni rimaste al ciclo cardiaco.

Trattamento dell’insufficienza tricuspidale

In caso di insufficienza tricuspidale asintomatica il trattamento non è necessario. Qualora si presentino i sintomi già descritti tale valvulopatia potrebbe essere ben tollerata emodinamicamente anche per anni. Tuttavia nei pazienti in cui si riscontra la necessità di trattare l’insufficienza tricuspidale (anche gli asintomatici in cui però è prevedibile una rapida evoluzione della valvulopatia in scompenso di pompa), le linee guida indicano come approccio migliore quello chirurgico, soprattutto nei bambini e negli adulti. Le opzioni chirurgiche comprendono

  • annuloplastica;
  • riparazione della valvola;
  • sostituzione valvolare.

Nell’anuloplastica l’anulus della valvola tricuspide viene suturato a un anello protesico oppure viene eseguita una riduzione su misura delle dimensioni circonferenziali dell’anulus stesso, è indicata se l’insufficienza tricuspidale è secondaria alla dilatazione dell’anello. La riparazione o la sostituzione della valvola sono indicate quando l’insufficienza tricuspidale è dovuta ad anomalie primitive della valvola o quando l’anuloplastica non è tecnicamente eseguibile. La sostituzione della valvola tricuspide è indicata nei casi di insufficienza tricuspidale dovuta alla sindrome da carcinoide o all’anomalia di Ebstein. Una protesi biologica viene utilizzata per ridurre il rischio tromboembolico associato alle basse pressioni vigenti nel cuore destro; nel cuore destro, diversamente da quello sinistro, le valvole biologiche hanno una durata > 10 anni. Una valvola biologica non richiede anticoagulante oltre il periodo postoperatorio.

Prognosi

La prognosi per i pazienti  affetti da insufficienza tricuspidale dovuta a patologia mitralica è sicuramente positiva in quanto si è notato un netto miglioramento di tali pazienti dopo intervento chirurgico. Per i pazienti che invece presentano insufficienza tricuspidale dovuta a scompenso cardiaco la prognosi è sfavorevole quando l’intervento è tardivo: ecco perchè i cardiochirurghi tendono a trattare anche una insufficienza tricuspidale lieve durante un intervento di valvuloplastica o sostituzione valvolare mitrale. Generalmente la terapia medica è efficace. Tuttavia è fondamentale ogni 6-12 mesi il controllo ecocardiografico per valutare l’evoluzione della valvulopatia e l’eventuale necessità di un intervento chirurgico.

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