Prolasso mitralico: gravità, sintomi, sport, ansia, intervento minivasivo

MEDICINA ONLINE CUORE HEART VALVOLE CARDIACHE INSUFFICIENZA STENOSI PROLASSO LEMBI AORTICA POLMONARE MITRALICA TRICUSPIDE PAPILLARI SANGUE CIRCOLAZIONE SISTEMICA AORTA ARTERIA VENA SISTOLE DIASTOLE.jpgIn un cuore sano la valvola mitrale, quella che collega atrio sinistro e ventricolo sinistro, si apre per far passare il sangue dall’atrio al ventricolo, per poi chiudersi durante la contrazione ventricolare in modo che il sangue passi dal ventricolo verso l’arteria aorta. Nei soggetti con prolasso mitralico il lembo posteriore (o entrambi i lembi) della valvola, prolassa in atrio sinistro quando il ventricolo sinistro si contrae, impedendo la perfetta chiusura della valvola.
L’imperfetta chiusura della valvola mitralica, può determinare “insufficienza mitralica” cioè può permettere al sangue di tornare indietro in direzione dell’atrio sinistro. Il sangue refluito costringe il cuore ad un lavoro superiore alla norma e poco efficiente andando a delineare i sintomi della “sindrome da prolasso valvolare mitralico”, chiamata anche “sindrome di Barlow” o “sindrome del click sistolico – soffio telesistolico”.

Curiosità: la valvulopatia mitralica è la patologia acquisita cronica più frequente nei cani, costituendo l’80% di tutte le cardiopatie canine.

Diffusione del prolasso mitralico

Il prolasso valvolare è presente nel 5- 10% della popolazione circa: tale ampia variazione è giustificata dal fatto che in molti casi il difetto valvolare è talmente lieve da essere asintomatico (cioè non da sintomi della propria presenza), quindi risulta difficile stimare con esattezza la percentuale di individui interessati da questa valvulopatia. Il prolasso mitralico interessa maggiormente il sesso femminile in età fertile. Il prolasso mitralico è spesso presente in pazienti con Sindrome di Ehlers-Danlos, distrofia miotonica di Steinert e Sindrome di Marfan. Addirittura il 90% dei pazienti con quest’ultima sindrome, presenta il prolasso mitralico.

Cause e classificazione del prolasso valvolare mitralico

Il prolasso valvolare mitralico può essere classificato in:

  • primitivo: prolasso determinato da alterazioni dirette dell’apparato valvolare;
  • funzionale: prolasso in assenza di alterazioni dell’apparato valvolare.

Sono distinte forme primarie e secondarie:

  • forme primarie di prolasso valvolare mitralico (familiari e non familiari): all’origine del prolasso del cuspide mitralico ci sono condizioni come la Sindrome di Marfan o altre patologie del connettivo; in queste forme c’è un esuberanza di tessuto nei lembi valvolari.
  • forme “secondarie di prolasso valvolare mitralico : quando il prolasso è determinato da altre problematiche che interessano il cuore, tra cui: cardiopatia ischemica, endocardite, difetto interatriale, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, forme tumorali.

Il prolasso della valvola mitralica è di vari tipologie, in base alla classificazione del dott. Devereux:

  • prolasso classico: spostamento (superiore o posteriore) dei lembi mitralici rispetto all’anulus ≥2 mm se telesistolico, ≥3 mm se olosistolico. Lo spessore della valvola è ≥5 mm;
  • prolasso non classico: se lo spessore è <5mm.

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Prolasso mitralico in gravidanza

Le pazienti con prolasso generalmente non presentano problemi durante la gravidanza: l’aumento relativo delle camere ventricolari durante la gestazione riduce la discrepanza tra la valvola e il ventricolo, cosicché le gravide asintomatiche non richiedono generalmente alcun trattamento specifico, oltre al controllo della eventuale endocardite. Nelle pazienti con aritmie vengono spesso usati farmaci betabloccanti. Raramente, le pazienti gravide si complicano con un’embolia sistemica o polmonare, tanto da dover utilizzare una terapia anticoagulante. Le pazienti dovranno essere rassicurate sul fatto che questa patologia valvolare è generalmente benigna e saranno seguite con l’ecocardiografia durante tutta la gestazione, ponendo grande attenzione all’eventuale variazione del rigurgito, se presente già prima della gravidanza.

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Sintomi della sindrome da prolasso mitralico

Nella maggior parte dei casi questa valvulopatia è asintomatica e permette di vivere una vita normale. I sintomi comunque possono essere:

  • click in meso-telesistole, a volte seguito da soffio mesotelesistolico;
  • dolore retrosternale prolungato, non correlato con l’esercizio fisico;
  • palpitazioni;
  • sincopi (ossia svenimenti).

Nei casi di insufficienza mitralica lieve, spesso il soggetto vive la sua vita inconsapevole del proprio difetto e ne viene a conoscenza solo grazie ad una ecografia cardiaca colordoppler eseguita per altri motivi.

Click e soffio nel prolasso mitralico

Il segno clinico principale di un prolasso mitralico consiste in un click non-espulsivo localizzato in meso-telesistole, dovuto al rapido tendersi delle corde tendinee allungate o al lembo prolassante che raggiunge la sua massima escursione. A volte è seguito da un soffio mesotelesistolico in crescendo-decrescendo. Importante ai fini diagnostici è la variazione del click rispetto al primo tono cardiaco e della durata del soffio cardiaco in rapporto ad alcune specifiche manovre: tutte le manovre che riducono il volume ventricolare sinistro (ortostatismo, Manovra di Valsalva) rendono il click precoce e il soffio più lungo, mentre tutte le manovre che aumentano il volume ventricolare sinistro (accovacciamento, esercizio isometrico intenso) ritardano il click e accorciano il soffio.

Diagnosi del prolasso mitralico

Come già più volte anticipato, spesso questa valvulopatia è asintomatica e la diagnosi è spesso occasionale. Il medico la sospetta all’auscultazione cardiaca (il click seguito da un soffio prima descritto) e la diagnosi viene confermata da ulteriori esami, come:

  • Ecocardiogramma con colordoppler: è una semplice ecografia che visualizza le strutture del cuore ed il funzionamento delle sue parti mobili. Grazie alla sua capacità di restituire immagini in movimento, è l’esame più importante per visualizzare il movimento alterato dei lembi mitralici, consentendo un’appropriata valutazione della gravità del prolasso. Inoltre il colordoppler permette al medico di osservare in tempo reale il movimento anomalo del sangue nel cuore, che anziché dirigersi verso l’aorta, torna in atrio. Generalmente questo esame è sufficiente per effettuare una diagnosi di certezza.
  • ECG: l’elettrocardiogramma registra l’attività elettrica del cuore. In caso di prolasso mitralico, il tracciato potrebbe essere normale, ma in alcuni casi potrebbe invece mostrare alterazioni della ripolarizzazione o aritmie.
  • ECG dinamico secondo Holter: l’Holter è il monitoraggio prolungato nelle 24 ore dell’ECG. È indicato nei soggetti che riferiscono palpitazioni per la valutazione di eventuali aritmie.
  • Test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma mentre il paziente compie un esercizio fisico, generalmente camminando su un tapis roulant o pedalando su una cyclette. Il test viene condotto secondo protocolli predefiniti, volti a valutare al meglio la riserva funzionale del circolo coronarico. Viene interrotto alla comparsa di sintomi, alterazioni ECG o pressione elevata o una volta raggiunta l’attività massimale per quel paziente in assenza di segni e sintomi indicativi di ischemia. È indicato nei soggetti che riferiscono sincopi o dolore toracico.

Trattamenti del prolasso della valvola mitralica

Nella maggior parte dei casi il prolasso della valvola mitrale è asintomatico e non necessita di trattamento. Sono opportuni periodici controlli clinici ed ecocardiografici. Se ci sono aritmie, può essere prescritto l’impiego di antiaritmici; i farmaci di prima scelta sono i beta-bloccanti.

Chirurgia nel prolasso mitralico

La maggior parte dei prolassi della valvola mitrale difficilmente arriveranno mai alla terapia chirurgica. Solo in alcuni casi più a rischio, si effettuano valutazioni periodiche e si arriva alla chirurgia solo qualora il rigurgito ematico fosse severo/sintomatico e/o vi fosse un flail mitralico da rottura di corde tendinee. Nelle riparazioni della mitrale con severo prolasso da degenerazione mixomatosa e non, vengono sempre più spesso utilizzate le corde tendinee artificiali, che hanno confermato degli eccellenti risultati a breve e medio termine. Da qualche anno la riparazione robotica viene utilizzata in pazienti con problemi alla correzione chirurgica tradizionale. Gli interventi possibili sono attualmente:

  • Sostituzione della valvola con una protesi. È l’intervento più attuato per le valvole di quegli individui, non giovani, con gravi anomalie anatomiche. Si esegue una toracotomia e si pone il paziente in circolazione extracorporea (CEC). La circolazione extracorporea si attua tramite un dispositivo biomedicale che consiste nel creare una via cardio-polmonare sostitutiva di quella naturale. In tal modo, si garantisce al paziente una circolazione sanguigna artificiale e temporanea che permetta ai chirurghi di interrompere il flusso di sangue nel cuore, deviandolo su un altro percorso altrettanto efficace; allo stesso tempo, consente di operare liberamente sull’apparato valvolare. Le protesi possono essere meccaniche o biologiche. Le protesi meccaniche richiedono, in parallelo, una terapia farmacologica anticoagulante. Le protesi biologiche durano 10-15 anni.
  • Riparazione della valvola mitralica. È l’approccio più indicato per insufficienze mitraliche di origine “non reumatica”. In altre parole, quelle causate da un prolasso valvolare mitralico. A essere compromesse sono le strutture valvolari dell’anello, delle cuspidi e/o delle corde tendinee. Il chirurgo agisce in modo diverso, in base a dove risiede la lesione valvolare. Anche in questo caso, i pazienti sono posti in circolazione extracorporea. È una tecnica vantaggiosa, in quanto le protesi presentano degli inconvenienti: quelle biologiche vanno sostituite dopo 10-15 anni circa; quelle meccaniche richiedono la continua somministrazione, in parallelo, di anticoagulanti.

Chirurgia minivasiva nella cura del prolasso mitralico

Sempre più interventi relativi al cuore, negli ultimi anni, vengono effettuati senza sternotomia, con piccole incisioni grazie alla cardiochirurgia mininvasiva. L’incisione cutanea in questo caso è di 5 cm circa e viene eseguita al III spazio intercostale destro negli uomini ed a livello della piega mammaria nelle donne (cicatrice non più evidente nel post-operatorio). Anche la chirurgia della mitrale può essere effettuata con questa metodologia. I vantaggi dell’approccio mini-invasivo sono molteplici:

  • ha un impatto meno gravoso sulle condizioni generali del paziente;
  • offre un’opportunità terapeutica agli anziani che presentano importanti comorbidità, ed il cui rischio chirurgico potrebbe risultare proibitivo con l’approccio chirurgico open;
  • il paziente ha un più rapido recupero nel periodo post-operatorio dovuto in gran parte da una mancata apertura dello sterno che può favorire una più rapida guarigione delle ferite chirurgiche, riducendo cosi’ nettamente il rischio di infezioni;
  • meccanica respiratoria che risulta meno compromessa rispetto alla chirurgia open: si ottiene un sicuro vantaggio soprattutto per i pazienti anziani che presentano nel pre-operatorio patologie respiratorie;
  • riduzione del dolore;
  • le perdite ematiche sono minori riducendo così la conseguente necessità di trasfusioni;
  • la cicatrice chirurgica è di piccole dimensioni. In questo modo, soprattutto nel caso di giovani donne da sottoporre ad intervento chirurgico, è possibile eseguire l’incisione nel solco mammario così da rendere la cicatrice non visibile in quanto coperta dalla mammella, ottenendo un sicuro vantaggio estetico.

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Come prevenire il prolasso della valvola mitralica?

Non è possibile, purtroppo, prevenire questo tipo di valvulopatia. Tuttavia, è possibile ridurre la probabilità di sviluppare le complicazioni a essa associate seguendo le indicazioni del medico e assumendo, quando prescritti, i medicinali consigliati. E’ inoltre importante:

  • fare attenzione al peso;
  • praticare regolare attività fisica, adeguata alle proprie condizioni;
  • il controllo di eventuale ipertensione arteriosa e/o aritmie;
  • la profilassi antibiotica in corso di endocardite batterica;
  • la profilassi antibiotica nelle cure dentarie, in procedure come broncoscopie e colonscopie, e biopsie;
  • evitare sforzi eccessivi in caso di prolasso grave;
  • evitare fumo di sigarette, alcol, droghe ed eccesso di caffé;
  • fare attenzione all’assunzione di anticoncezionali, poiché in taluni soggetti predisposti da possibile co-presenza di coagulopatia può provocare trombosi.

Complicanze del prolasso della mitrale

Nelle forme lievi il rischio di complicanze è generalmente molto basso, anche se quest’ultimo può elevarsi in caso di pazienti anziani e con altre patologie concomitanti. Nei casi più gravi il prolasso della mitrale può causare una insufficienza mitralica moderata o severa, o complicarsi con una endocardite o essere aggravata da altre condizioni (ipertensione, diabete, fibrillazione atriale persistente…). Un prolasso mitralico grave potrebbe condurre sino all’arresto cardiaco se si innescano aritmie ventricolari maligne ed il soggetto si espone a sforzi fisici elevati. Il rischio annuo di complicanze è del:

  • 5%: nei pazienti che presentano un’insufficienza mitralica severa;
  • tra l’1 e il 2%: nei pazienti di sesso maschile, di età > 45 anni, nei quali il prolasso è moderato ma sintomatico;
  • meno dello 0,5%: nei pazienti di sesso femminile con riscontro casuale di prolasso (prolasso asintomatico).

Le complicanze più frequenti sono:

  • Rigurgito mitralico: il prolasso è spesso, ma non sempre, accompagnato all’insufficienza valvolare. Le situazioni più gravi sono associate a rigurgiti severi da rottura delle corde tendinee di tipo ischemico e/o degenerativo (sindrome di Marfan), negli altri casi l’insufficienza non è tale da creare problemi emodinamici.
  • Tromboembolia: non sono molto frequenti, ma furono descritte embolie retiniche in un numero limitato di pazienti, mentre l’ictus embolico è presente in una percentuale maggiore (sino al 25% dei pazienti affetti da insufficienza valvolare), se accompagnate a comorbidità.
  • Aritmie cardiache: la sintomatologia più frequentemente riferita dai portatori di prolasso è la palpitazione: diversi studi su vaste popolazioni hanno evidenziato una correlazione fra aritmie e presenza di insufficienza mitralica, ma in numero minore se in assenza di tal segno:
  1. Aritmie atriali: fibrillazione atriale e flutter atriale sono fra le aritmie più frequenti, spesso correlate all’età del paziente. Raramente si sono evidenziati disturbi della conduzione cardiaca;
  2. Aritmie ventricolari: sono maggiormente presenti nei pazienti con prolasso valvolare associato a rigurgito mitralico, la percentuale varia dal 40 al 90%, rispetto alla popolazione di controllo. Si tratta spesso di battiti prematuri (extrasistoli) frequenti, ripetitivi e di tachicardie ventricolari non sostenute. Alcuni studi hanno mostrato una certa correlazione fra morte improvvisa e prolasso valvolare mitralico complicato da severa insufficienza valvolare, specie se associato a dei lembi mixomatosi.

La mortalità complessiva in pazienti con grave prolasso, ridotta frazione di eiezione ed età avanzata è del 15% superiore rispetto alla media della popolazione generale sana.

Valvulopatia della mitralica e sport

Relativamente al rapporto tra attività sportiva e patologia mitralica, leggi: Insufficienza mitralica lieve, moderata, severa e sport

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