Cardiopatia reumatica, valvole cardiache protesiche e profilassi per l’endocardite

Pubblicato il 12/06/2022 da dott. Emilio Alessio Loiacono

Cardiopatia reumatica

La febbre reumatica acuta (ARF) è la sequela dell’infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. La patologia è ritenuta conseguente ad una risposta immunitaria anormale all’infezione streptococcica. La ARF in genere compare nei bambini di età compresa fra quattro e nove anni, e maschi e femmine sono colpiti in eguale misura. Benché la prevalenza di questa malattia si sia ridotta significativamente negli Stati Uniti negli ultimi decenni, essa pone ancora un importante problema di assistenza sanitaria in molte nazioni in via di sviluppo, e per-
fino negli Stati Uniti sono stati identificati episodi endemici.
La ARF è caratterizzata da una diffusa infiammazione del cuore (pancardite). È frequente una pericardite essudativa, che spesso porta a fibrosi e obliterazione del sacco pericardico. La pericardite costrittiva è rara. Il miocardio spesso è infiltrato da linfociti, e possono comparire aree di necrosi. Il
caratteristico reperto istologico nel miocardio è costituito dal corpo di Aschoff, che è una confluenza di monociti e macrofagi circondati da tessuto fibroso. La valvulite è caratterizzata da lesioni verrucose sui margini dei lembi, composte da infiltrati cellulari e fibrina. La valvola mitrale è quella più colpita, seguita dalla valvola aortica. Il coinvolgimento della valvola tricuspide o polmonare è raro. La valvulite può essere riconosciuta attraverso la presenza di un soffio da insufficienza di nuova comparsa. Stenosi aortica e MS non compaiono per molti anni, fino a quando la progressione della fibrosi non porta a riduzione della mobilità dei lembi.
La presentazione della ARF è in genere quella di una malattia acuta, febbrile che compare 2-4 settimane dopo un’infezione faringitica streptococcica. Poiché la diagnosi di ARF non può essere posta con i soli esami di laboratorio, sono state stabilite delle linee guida basate sui sintomi e sull’ esame obiettivo A tal proposito è importante tenere a mente i criteri di Jones modificati:

Criteri maggiori:
- Cardite (dolore toracico pleuritico, sfregamento, scompenso cardiaco)
- Poliartrite
- Corea
- Eritema marginato
- Noduli sottocutanei
Criteri minori:
- Febbre
- Artralgia
- Febbre reumatica pregressa o cardiopatia reumatica nota.

Una diagnosi di ARF può essere posta se sono presenti due criteri maggiori, o un criterio maggiore e due criteri minori, dopo una recente e documentata infezione faringitica streptococcica. Una volta definita la diagnosi, è indicato un ciclo di terapia con penicillina per eradicare l’infezione streptococcica. I salicilati sono efficaci per il trattamento di febbre e artrite. Corticosteroidi e terapia immunosoppressiva non hanno dimostrato di essere benefici nella gestione della cardite.
Lo scompenso cardiaco deve essere trattato con la terapia standard.
Sono comuni attacchi ricorrenti di febbre reumatica, soprattutto durante i primi 5-10 anni dopo la malattia primitiva. La profilassi contro la febbre reumatica deve essere continuata per questo periodo, e per l0 anni nei pazienti con un elevato tasso di esposizione all’infezione streptococcica (per es. operatori sanitari, assistenti all’infanzia, reclute militari). I pazienti con significativa cardiopatia reumatica devono ricevere la profilassi indefinitamente, considerato l’elevato tasso di recidiva in questi soggetti. La terapia raccomandata come profilassi consiste in un’iniezione intramuscolare di 1,2 milioni di unità di penicillina benzatina ogni mese. In alternativa, è possibile utilizzare penicillina orale o eritromicina. La mancata aderenza a questa terapia riduce l’efficacia di questa modalità.

Valvole cardiache protesiche: tipi e rischi

Sono disponibili per l’uso in sede atrio-ventricolare e aortica due tipi di valvole cardiache artificiali: valvole meccaniche (a disco oscillante e a due lembi) e valvole tissutali (biologiche)
(vedi immagine in basso).

Disegni e schemi di flusso delle principali categorie di protesi valvolari cardiache: protesi valvolari a sfera ingabbiata, a disco ingabbiato, a disco oscillante, a doppio disco oscillante e biologiche (tessuto). Mentre il flusso delle valvole meccaniche deve scorrere lungo entrambi i lati del dispositivo occludente, le protesi biologiche hanno un flusso centrale

Le valvole meccaniche presentano un profilo emodinamico favorevole e sono estremamente durature. Tuttavia, esse presentano un rischio tromboembolico elevato e richiedono una terapia anticoagulante a lungo termine. L’uso delle valvole biologiche ha una minor probabilità di essere complicato da patologia tromboembolica, ma la durata delle valvole è significativamente inferiore di quella delle valvole meccaniche, soprattutto nei soggetti giovani. Il tipo di protesi utilizzato in un particolare paziente dipende da numerosi fattori, tra cui l’età del paziente, la possibilità di realizzare una terapia anticoagulante a lungo termine e la posizione della valvola.
La sostituzione di una valvola patologica con una valvola artificiale conduce ad una nuova serie di rischi e complicanze potenziali legati alla protesi. Tutte le protesi valvolari portano ad un certo grado di stenosi, in quanto l’orifizio valvolare efficace è più piccolo di quello della valvola nativa. La trombosi o la calcificazione della valvola protesica possono portare a disfunzione della protesi e a stenosi emodinamicamente importante. Un’insufficienza della valvola protesica può derivare da perdite perivalvolari nella regione dell’anello di fissazione. Con le protesi biologiche, il deterioramento dei lembi della protesi valvolare può portare ad insufficienza e stenosi della valvola. L’emolisi è una frequente complicanza delle valvole meccaniche più antiche (per esempio a sfera o a disco e gabbia) e può comparire anche con le protesi attuali se è presente una turbolenza di flusso associata a disfunzione della valvola protesica, soprattutto un rigurgito.
L’endocardite rimane una complicanza potenziale in tutti i pazienti con valvole protesiche. Le linee guida per la profilassi dell’endocardite sono fornite nel prossimo paragrafo. La valutazione della funzione di una valvola protesica viene realizzata nel modo migliore con le tecniche ecocardiografiche bidimensionali e Doppler. L’ecocardiografìa transesofagea è particolarmente utile per studiare le protesi
valvolari quando si sospetta una trombosi o un’endocardite.
Le valvole meccaniche possono essere valutate con fluoroscopia per determinare se l’escursione dei lembi è normale.

Profilassi per l’endocardite

I pazienti con cardiopatia valvolare e valvole cardiache protesiche presentano un rischio aumentato di sviluppare endocardite. Le cardiopatie in cui è raccomandata la profilassi antibiotica, sono:

Presenza di valvole cardiache protesiche
Endocardite batterica pregressa
Disfunzione valvolare reumatica e altre disfunzioni valvolari acquisite
La maggior parte delle malformazioni cardiache congenite
Cardiomiopatia ipertrofica
Prolasso della valvola mitrale con insufficienza mitralica (e la maggior parte dei pazienti con ispessimento del lembo).

Il ruolo della profilassi antibiotica è quello di prevenire l’infezione della valvola anomala durante procedure che sono associate ad una batteriemia transitoria. Le procedure odontoiatriche
e chirurgiche in cui è raccomandata la profilassi dell’endocardite, sono:

Procedure odontoiatriche note per indurre sanguinamento gengivale, tra cui la pulizia dentaria
Tonsillectomia elo adenoidectomia
Interventi chirurgici che interessano la mucosa intestinale o respiratoria
Scleroterapia di varici esofagee
Cistoscopia
Chirurgia della colecisti
Chirurgia delle vie urinarie se è presente infezione
Incisione e drenaggio del tessuto infetto
Isterectomia vaginale.

La flora abitualmente riscontrata nella parte del corpo che viene sottoposta ad intervento determina la scelta degli antibiotici. Tutti i pazienti con valvulopatia nota o valvole cardiache protesiche devono avere con sé una cartella che indichi la natura della loro lesione valvolare e il tipo di profilassi endocarditica raccomandato.

Per approfondire: