Coronarografia: preparazione, stent, angioplastica, è pericolosa

MEDICINA ONLINE CORONAROGRAFIA CUORE INFARTO MIOCARDICO ACUTO SCOMPENSO FREQUENZA CARDIACA IPERTENSIONE ARTERIOSA ENZIMI CARDIACI ANGINA PECTORIS ISCHEMIA SINDROME CORONARICA CORONARIE STENOSI VALVOLA PROLASSO SANGUE.jpgLa coronarografia (o angiografia coronarica) è una procedura diagnostico-interventistica mediamente invasiva che consente di visualizzare direttamente le arterie coronarie che distribuiscono sangue al miocardio, cioè il muscolo cardiaco. La metodica viene effettuata generalmente dal cardiologo emodinamista e dal radiologo interventista ed è un’indagine transcatetere, cioè si esegue per mezzo del cateterismo cardiaco; ha finalità sia diagnostiche sia terapeutiche. La coronarografia impiega mezzo di contrasto iodato e raggi X. L’uso principale è la diagnosi/trattamento delle aterosclerosi delle coronarie.

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Perché si effettua?

Lo scopo della coronarografia è quello di visualizzare il percorso delle coronarie, con lo scopo di mettere in evidenza la presenza di eventuali occlusioni, stenosi (restringimenti), restenosi, trombosi, aneurismi(dilatazioni) del lume delle arterie coronarie. Ciò è possibile grazie al mezzo di contrasto iniettato, che restituisce un’immagine a stampo dei vasi, mentre la struttura delle pareti deve essere studiata con altre tecniche associate come l’ecografia intracoronarica (Intravascular ultrasound o IVUS). In definitiva una coronarografia è un’ottimo strumento per indagare la funzionalità cardiaca e permette, in alcuni casi, anche di programmare un intervento di cardiochirurgia.

Procedura pre-operatoria per bypass

Oltre a scopi curativi la coronarografia è anche utilizzata come procedura pre-operatoria per definire il grado di malattia coronarica e quindi per preparare in anticipo l’intervento di bypass aorto-coronarico.

Per quali sintomi si effettua?

Una coronarografia è indicata quando il paziente riferisce:

  • dolore al torace (angina pectoris);
  • dolore anginoso al braccio;
  • sintomi di cardiopatia ischemica;
  • sintomi di coronaropatia;
  • difetto genetico dalla nascita (cardiopatia congenita);
  • difetti a carico di una valvola cardiaca;
  • insufficienza cardiaca;
  • traumi.

Altri esami

Se il paziente ha i sintomi prima elencati, altri esami utili per fare diagnosi, sono:

Gli enzimi cardiaci vengono misurati su un semplice campione di sangue venoso, ove fosse possibile prelevato dopo un digiuno di 8 ore. Generalmente si effettua un primo prelievo al Pronto Soccorso e successivamente bisogna aspettare i risultati senza lasciare l’ospedale. Gli esami vengono successivamente ripetuti ogni 4-6 ore nell’arco delle 12-16 ore successive al’accesso. In questo arco temporale il soggetto DEVE restare in ospedale, sotto osservazione. Per approfondire i singoli enzimi cardiaci usati nella diagnosi di sindrome coronarica acuta, vi invitiamo a leggere i seguenti articoli:

Esami associati alla caterizzazione

Alla cateterizzazione delle coronarie, se indicata, viene a volte associata l’angiografia delle camere del cuore e la misurazione delle pressioni endocavitarie: in questo modo possono ottenersi informazioni sulle dimensioni degli atri, ventricoli e grandi vasi, sulla funzione globale e segmentaria dei ventricoli, sulla presenza di malattie dei lembi valvolari (stenosi o insufficienza), sul valore delle pressioni intravascolari che non potrebbero essere misurate direttamente in maniera non invasiva. È possibile anche lo studio funzionale delle placche aterosclerotiche coronariche per mezzo del calcolo della riserva di flusso frazionale (Fractional flow reserve o FFR). Il FFR confronta la pressione a valle della stenosi con quella a monte e dà una stima quantitativa del grado di restringimento del vaso, confermando o meno il dato della visualizzazione soggettiva dell’operatore. Ciò ha permesso di limitare le procedure di trattamento delle stenosi solo ai casi in cui sono emodinamicamente significative[1].

Dove si svolge l’esame

La coronarografia si svolge nel laboratorio di emodinamica in condizioni di sterilità. Questo laboratorio è caratterizzato dalla presenza, al suo interno, di una strumentazione radiologica dedicata allo studio del cuore in movimento (studio dinamico del cuore) e di tutte le attrezzature necessarie ad affrontare le eventuali complicanze che possono insorgere durante la procedura.

Come ci si prepara all’esame

Salvo diversa indicazione medica, la coronarografia non necessita di preparazione specifica, salvo l’accortezza di essere a digiuno si esegue a digiuno e viene effettuata in regime di ricovero.

Come si svolge l’esame

L’esame si esegue in regime di ricovero ed in anestesia locale. Si svolge grazie all’introduzione di un catetere attraverso un accesso creato o a livello inguinale nell’arteria femorale o a livello del braccio nell’arteria radiale:

  1. dopo un breve viaggio il catetere verrà posizionato in prossimità della valvola aortica dove hanno sede le due arterie coronarie principali: l’arteria coronaria sinistra e quella di destra;
  2. attraverso apposite punte, il catetere viene introdotto all’interno delle coronarie il mezzo di contrasto (un liquido radio-opaco) in modo da poterle visualizzare su uno schermo attraverso una radiografia dinamica;
  3. nel momento di iniezione del mezzo di contrasto, il paziente avverte un senso di calore assolutamente normale che di solito cessa dopo pochi secondi;
  4. al termine dell’esame viene applicata sulla sede di inserzione del catetere una medicazione compressiva che serve ad evitare la formazione di un ematoma e che deve essere mantenuta in sede per circa 24 ore, per permettere la perfetta chiusura del punto di inserzione del catetere;
  5. il paziente rimane in osservazione.

Il cardiologo emodinamista potrà vedere in diretta lo stato dell’albero coronarico, valutandone l’eventuale compromissione dovuta a stenosi o a occlusioni e decidendo in quel momento la terapia più adatta. Durante l’esame è anche possibile valutare la presenza di disfunzioni valvolari e di alterazioni della contrattilità del ventricolo sinistro.

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Quanto dura una coronarografia?

La durata totale dell’esame è di circa 30-40 minuti.

La coronarografia è dolorosa?

L’esame viene eseguito in anestesia locale e non comporta dolore per il paziente, se non il fastidio del calore avvertito durante l’iniezione del mezzo di contrasto.

Sono necessari punti di sutura?

Non sono necessari punti di sutura.

Dopo quanto viene dimesso il paziente?

Salvo complicazioni, il paziente viene dimesso nel giro di 24 ore.

Rischi e complicanze

La coronarografia è pericolosa? Se eseguita da mani esperte NON è considerata un esame pericoloso, tuttavia, come tutti i cateterismi cardiaci e vascolari (cioè come tutte le metodiche che prevedono l’inserimento di sonde all’interno dei vasi e del cuore), la coronarografia non è priva di rischi che sono statisticamente maggiori rispetto ad altre tecniche diagnostiche meno invasive. Le sonde usate possono apportare lesioni alle strutture attraversate, con conseguenti perforazioni, emorragie, trombosi o embolie. Poiché sono incannulate le arterie coronariche, si possono favorire inoltre fenomeni occlusivi coronarici con conseguente possibile ischemia del miocardio. La complicanza più comune è la comparsa di un ematoma nella sede di puntura, di solito in regione inguinale con l’accesso femorale o radiale se l’accesso fosse dal braccio: in genere, pur antiestetico, l’ematoma non comporta generalmente delle problematiche severe e si riassorbe nel giro di pochi giorni.
Il liquido di contrasto, che viene naturalmente eliminato dai reni, può avere potenziali effetti tossici sul tessuto dell’organo emuntore, specie con l’avanzare dell’età del paziente. Per rimuovere tale problema si inizia un’idratazione parenterale prima dell’esame e la si prosegue nelle due-tre ore successive, accelerando così l’eliminazione del contrasto, e controllando la funzionalità renale. E’ però a questo punto necessario tranquillizzare il lettore: la metodica attualmente viene eseguita di routine ed è particolarmente rodata, quindi qualsiasi medico con una buona esperienza riesce ad eseguirla senza alcun problema. Come in qualsiasi procedura interventistica è previsto che il paziente, prima di sottoporsi all’esame, firmi di un documento di consenso informato.

Angioplastica coronarica

Se si rileva una stenosi meritevole di intervento, l’équipe emodinamica decide di intraprendere una delle tre possibili strade per la ricanalizzazione:

  • uso di farmaci (trombolitici);
  • uso di mezzi meccanici (angioplastica coronarica);
  • uso di intervento chirurgico (by-pass).

Nel caso si decida per una angioplastica coronarica, questa viene eseguita nella stessa seduta della coronarografia, con l’obiettivo di aumentare tempestivamente l’ampiezza dell’arteria nel punto in cui è ristretta e ripristinare quindi il normale flusso per impedire ulteriore danno ischemico al miocardio.

Come si svolge una angioplastica coronarica?

La procedura di angioplastica consiste in:

  1. inserimento di un piccolo filo guida (sul quale si fa avanzare un catetere con palloncino in punta) fino al punto interessato dalla stenosi o dall’ostruzione, osservando il suo percorso ai raggi X (fluoroscopia);
  2. gonfiaggio del palloncino per sospingere la placca contro la parete del vaso sanguigno e/o per incrementare il diametro del vaso;
  3. applicazione di uno stent (protesi metallica, generalmente in acciaio, preposta a mantenere la pervietà del vaso, vedi immagine in basso) per ridurre la possibilità di formazione di un nuovo restringimento nello stesso punto dilatato dal palloncino. Lo stent garantisce un lume dell’arteria più ampio, quindi permette un miglior flusso di sangue al cuore rimanendo perfettamente compatibile con l’organismo. Non sempre lo stent viene applicato: generalmente più è alto il rischio di nuova ostruzione e maggiori sono le possibilità che esso venga applicato.

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Dopo l’intervento il paziente viene ricoverato in Unità Coronarica per un breve periodo d’osservazione ed una volta dimesso, si programmano i vari controlli futuri, che verranno svolti periodicamente nell’ambulatorio.

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Tecniche alternative alla coronarografia

La TAC coronarica è una tecnica meno invasiva della coronarografia, poiché evita l’inserimento di cateteri endocavitari, ma espone il paziente ugualmente alla somministrazione di mezzo di contrasto radiologico e alla esposizione ad una dose non trascurabile di raggi X. Essa permette la visualizzazione delle arterie epicardiche e la ricostruzione tridimensionale dell’albero arterioso coronarico, la stima della quantità di calcio coronarico, la valutazione delle dimensioni e funzione del ventricolo sinistro. La tecnica ha la notevole limitazione di essere solo diagnostica, perché l’operatore non può eseguire nessun trattamento, come l’angioplastica e l’inserimento di stent[16].

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