Farmaci antiaritmici: meccanismo d’azione ed effetti collaterali

MEDICINA ONLINE CUORE ELETTROCARDIOGRAMMA SINUSALE DEFIBRILLATORE CARDIOVERSIONE ELETTRICA CON SHOCK FARMACOLOGICA FARMACI URGENZA EMERGENZA MASSAGGIO CARDIACO ARRESTO RESPIRAZIONE BOCCAfarmaci antiaritmici sono farmaci utilizzati per prevenire o per correggere le aritmie, cioè quelle condizioni in cui è alterato il normale ritmo cardiaco.

Fisiopatologia

Le fasi del potenziale d’azione: Fase 0: depolarizzazione rapida, Fase 1: della ripolarizzazione precoce Fase 2: di plateau Fase 3: ripolarizzazione finale Fase 4: ripristino

 

Il ritmo cardiaco è dovuto a due processi: alla formazione di un impulso, normalmente dal nodo del seno, e alla sua conduzione attraverso il sistema di conduzione cardiaco. Le aritmie sono dunque dovute ad un’anomala formazione dell’impulso, ad un’anomala conduzione dell’impulso, o ad una combinazione di queste.
I farmaci antiaritmici, agendo a vari livelli del processo di formazione e conduzione dell’impulso, tendono alla normalizzazione del ritmo cardiaco.

Classificazione di Vaughan Williams

Le cinque classi principali della classificazione Vaughan Williams degli agenti antiaritmici sono:

  • Classe I: gli agenti interferiscono con il canale di sodio (Na+);
  • Classe II:gli agenti sono agenti anti-simpatici del sistema nervoso. La maggior parte degli agenti di questa classe sono beta-bloccanti;
  • Classe III: agenti agiscono sull’efflusso di potassio (K+);
  • Classe IV:agenti agiscono sui canali di calcio e il nodo AV;
  • Altri agenti: agiscono su meccanismi eterogenei.

Per quanto riguarda la gestione della fibrillazione atriale, le classi I e III sono utilizzate nel controllo ritmico come agenti cardioversi medici, mentre le classi II e IV sono utilizzate come agenti di controllo della frequenza cardiaca.

Classificazione “Sicilian Gambit”

Anche se la classificazione di Vaughan Williams è la più conosciuta, essa è in realtà poco corretta, in quanto tiene poco conto della differenza del meccanismo delle aritmie, non identificando un corretto e migliore approccio, a questo si cerca di ovviare con la classificazione “Sicilian gambit”. Essa presenta i farmaci su due assi. Sull’asse Y ogni farmaco è elencato nell’ordine della classificazione di Singh-Vaughan Williams. Nell’asse X, i canali, i recettori, le pompe e gli effetti clinici sono elencati per ogni farmaco, con i risultati elencati in una griglia. Non è dunque una vera classificazione in quanto non aggrega i farmaci in categorie.

Meccanismo d’azione

A seconda della tipologia, gli antiaritmici esercitano un’azione bloccante sui 3 canali principali sodio (la prima classe), calcio e potassio o dei recettori beta-adrenergici. I farmaci anti-aritmici sono in grado di:

  • Influenzare il cronotropismo (battiti per minuto), rallentando il ritmo cardiaco.
  • Influenzare il dromotropismo (velocità di conduzione dell’impulso lungo il tessuto specifico), rallentando la velocità di conduzione dell’impulso dagli atri ai ventricoli e permettendo così il corretto svuotamento delle camere atriali.
  • Influenzare il batmotropismo (eccitabilità delle cellule miocardiche), diminuendo la soglia di attivazione delle cellule.

Classe IA

L’effetto dei farmaci della classe IA sul potenziale d’azione

 

 

 

I farmaci appartenenti a questa classe riducono la velocità di innalzamento della fase 0 (dovuta all’apertura dei canali per il sodio), prolungano la durata del potenziale d’azione cardiaco e si dissociano dai canali per il sodio con cinetiche intermedie. I canali del sodio sono i responsabili dell’eccitazione rapida delle cellule miocardiche: bloccando questi canali si rendono le cellule più refrattarie, ponendo un notevole limite alla genesi di impulsi troppo rapidi o ectopici.

In questa categoria rientrano:

  • Chinidina, utilizzata quasi esclusivamente nelle aritmie sopraventricolari, riesce ad interrompere flutter e fibrillazione atriale, il suo utilizzo alla fine del XX secolo è stato ridotto a seguito di ricerche cliniche.
  • Procainamide, aritmie sopraventricolari e ventricolari ha un effetto simile alla chinidina ma viene utilizzata quando alla prima si osserva resistenza.
  • Disopiramide, spesso utilizzata in combinazione con la mexiletina, previene recidive nel caso di tachicardie ventricolari

Effetti collaterali:

  • Chinidina (vomito, dolore addominale, diarrea, anoressia)
  • Procainamide (rash, mialgia, fenomeno di Raynaud)
  • Disopiramide (ritenzione urinaria, stipsi, glaucoma).

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Classe IB

L’effetto dei farmaci della classe IB sul potenziale d’azione

 

 

 

Benché siano in grado di legare il canale per il sodio, non influenzano significativamente il potenziale d’azione grazie alle rapidissime cinetiche di dissociazione. Sono farmaci relativamente sicuri che sono utilizzati soprattutto nelle emergenze (infarto del miocardio, prevenzione di eventi aritmici gravi).

I farmaci che rientrano in questa categoria sono:

  • Aprindina, utilizzata in passato nelle aritmie extrasistoliche ventricolari e nella sindrome di Wolff-Parkinson-White. Ora caduta in disuso.
  • Lidocaina, in caso di aritmie ventricolari e soprattutto in caso delle forme ricorrenti;
  • Mexiletina, utilizzato in tachiaritmie acute e croniche si ottengono efficaci risultati se somministrata in combinazione con propafenone o amiodarone. Per gli effetti indesiderati si deve interrompere il trattamento in quasi il 40% dei casi.
  • Fenitoina, utilizzata in caso di aritmie atriali e ventricolari da intossicazione di farmaci.
  • Tocainide.

Effetti collaterali:

  • Lidocaina (parestesia, vertigini, confusione, delirio);
  • Mexiletina (disartria, tremore, diplopia, nistagmo);
  • Fenitoina (vertigini, atassia, coma, nistagmo, più raramente malformazioni fetali congenite).

Classe IC

L’effetto dei farmaci della classe IC sul potenziale d’azione

 

 

 

I farmaci che rientrano in questa categoria sono caratterizzati da lente cinetiche di dissociazione e comprendono:

  • Flecainide, viene usata prevalentemente per flutter atriale e fibrillazione atriale. Viene utilizzata anche in età infantile e fetale.) il CAST (nome di una ricerca clinica) tuttavia ha evidenziato un aumento del tasso di mortalità dal 2,3 al 5,1 per infarto miocardico acuto non legato alle onde Q.
  • Encainide (non commercializzata in Italia): le indicazioni sono simili a quelle della flecainide.)
  • Moricizina, efficace quasi quanto la disopiramide contro aritmie anche letali, anche se si è riscontrato un aumento della mortalità in caso di aritmie ventricolari presenti dopo infarto miocardico acuto, soprattutto nei pazienti che assumevano diuretici.
  • Propafenone, utilizzato per la fibrillazione atriale parossistica e tachicardia sopraventricolare).

Effetti collaterali:

  • Flecainide (mostra talora effetti proaritmici);
  • Propafenone (broncospasmo, vertigini, disturbi al senso del gusto e alla visione);
  • Moricizina (nausea, vomito, diarrea).

Classe II

Bloccano i recettori beta-adrenergici. Tutti i farmaci hanno più o meno gli stessi effetti, ma quello che li differenzia è il tempo di impiego e gli effetti collaterali. Vengono suddivisi in beta1 e beta2, i primi hanno un effetto maggiore sul cuore i secondi invece hanno un maggiore effetto sui bronchi e vasi sanguigni. Si osserva un’emivita maggiore in quelli che vengono eliminati tramite l’azione dei reni. Vista l’azione simile, se uno non mostra effetti anche altri risulteranno inutili. Questi agenti sono particolarmente utili nel trattamento delle tachicardie supraventricolari. Diminuiscono la conduzione attraverso il nodo AV.

I farmaci che rientrano in questa categoria sono:

  • Acebutololo
  • Atenololo
  • Esmololo
  • Metoprololo
  • Propranololo
  • Timololo

Effetti collaterali: possono causare un peggioramento dell’asma o della broncopneumopatia cronica ostruttiva, fenomeno di Raynaud. Un brusca interruzione del trattamento può causare un peggioramento in caso di angina pectoris.

Classe III

 

L’azione della III classe dei farmaci antiaritmici sul potenziale d’azione

 

 

 

Bloccano i canali del potassio, hanno un effetto di allungamento sulla ripolarizzazione e refrettario sulle fibre di Purkinje, rendendo inagibile il circuito di rientro. Gli agenti della classe III hanno la caratteristica di prolungare l’intervallo QT dell’ECG e possono essere a loro volta proaritmici.

I farmaci che rientrano in questa categoria sono:

  • Amiodarone, più nuovo Dronedarone utilizzato per numerosi tipi di tachiaritmie, ha un effetto positivo pari o superiore rispetto agli altri farmaci simili
  • Azimilide, solitamente usato per interrompere fibrillazione o flutter atriale
  • Bunaftina.
  • Dofetilide, si è dimostrata che non altera l’incidenza di eventi mortali somministrata in seguito ad infarti.
  • Ibutilide, utilizzato in caso di interruzione di fibrillazione o flutter atriale
  • Nifekalant.
  • Sotalolo, utilizzato nella profilassi delle aritmie sopraventricolari di tipo parossistico.
  • Tedisamil.
  • Tosilato di bretilio, utilizzato nel reparto di terapia intensiva.

Effetti collaterali:

  • Amiodarone (dispnea, ipossiemia, tosse, febbre, effetti polmonari e gastrointestinali gravi non permettono l’utilizzo della somministrazione per molto tempo, anche se solo nel 18-37% dei casi il trattamento viene poi sospeso realmente).
  • Bretilio (ipotensione, nausea, vomito).

Classe IV

Bloccano i canali del calcio, agendo sulle fibre lente sia fisiologiche che patologiche. In particolare vengono utilizzati fenilalchilamine e benzotiazepine che hanno un effetto uso-dipendenza. Possono influenzare la contrattilità del cuore, quindi debbono essere impiegati con molta attenzione nell’insufficienza cardiaca cronica. I farmaci che rientrano in questa categoria sono:

  • Diltiazem,
  • Verapamil, controindicato in bambini con meno di 1 anno

Altri agenti

Nel sistema di classificazione di Vaughan Williams originale, non sono comprese alcune sostanze, che comunque vengono utilizzate in alcune patologie cardiologiche specifiche:

  • L’Adenosina viene usata per via endovenosa nel tentativo di interrompere alcune forme di tachicardie sopraventricolari.
  • La Digossina riduce la conduzione degli impulsi elettrici attraverso il nodo AV e per questo viene utilizzata ancora nel controllo della frequenza nella fibrillazione atriale.
  • Il Dronedarone.
  • Il Magnesio solfato viene somministrato, in genere, solo in aggiunta ad altri farmaci antiaritmici e qualora ne risultasse una carenza. Nel trattamento di alcune aritmie, tra cui le torsioni di punta, sono associati per un ripristino quanto più veloce del pool intracellulare di questo elemento, come succede anche per il potassio.
  • Potassio.

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