Sindrome di Eisenmenger: diffusione, cause, sintomi, segni, diagnosi, terapia, attività sportiva

Cuore sano e cuore con tetralogia di Fallot

Il difetto del setto interventricolare è una delle quattro malformazioni che compongono la tetralogia di Fallot. Un difetto del setto interventricolare non trattato può determinare la sindrome di Eisenmenger

La sindrome di Eisenmenger (in inglese “Eisenmenger syndrome“) è un insieme di sintomi e segni determinato dall’associazione rara e complessa di anomalie cardiovascolari che portano a ipertensione polmonare con shunt bidirezionale o inverso con comunicazione intracardiaca o aorto-polmonare. La sindrome di Eisenmenger conduce spesso ad una morte improvvisa.

Cenni storici

La sindrome di Eisenmenger deve il suo nome a Victor Eisenmenger che per primo la descrisse nel 1897. Nel 1958 Paul Wood impiego per primo l’espressione “complesso di Eisenmenger”.

Diffusione

La prevalenza è 1-9/1000000.

Età di esordio

La sindrome di Eisenmenger di solito si sviluppa prima della pubertà, ma può insorgere anche nel periodo adolescenziale o all’inizio dell’età adulta. Insorge dopo i due anni di età, in media verso i quattordici anni. Colpisce sia i maschi che le femmine.

Cause

La sindrome di Eisenmenger è dovuta alla comunicazione tra le due camere cardiache, in conseguenza di un difetto congenito o di uno shunt creato chirurgicamente, che permette al sangue ossigenato di ricircolare nuovamente nel ventricolo destro fino ai polmoni. Nel tempo può svilupparsi un aumento della resistenza polmonare, portando infine a ipertensione polmonare grave, shunt bidirezionale con shunt destro-sinistro progressivamente in aumento.

Malformazioni cardiache che determinano sindrome di Eisenmenger

Il difetto del setto interventricolare (presente singolarmente o nella tetralogia di Fallot o nella pentalogia di Fallot), se non trattato, può determinare lo sviluppo della sindrome. Altri difetti cardiaci che possono portare, se non trattati, a sindrome di Eisenmenger, sono:

dotto arterioso pervio;
finestra aorto-polmonare;
difetto del setto atriale;
ritorno venoso anomalo parziale (alcune vene polmonari si collegano all’atrio destro invece dell’atrio sinistro);
tronco arterioso.

Fattori di rischio

I neonati che presentano alla nascita ampio difetto del setto ventricolare, difetto del setto atriale o dotto arterioso pervio persistente, hanno un rischio più elevato di sviluppare la sindrome di Eisenmenger.

Prevenzione

La sindrome di Eisenmenger può essere evitata ricorrendo a un intervento chirurgico correttivo prima che insorgano modificazioni a livello dei polmoni.

Sintomi e segni

I sintomi clinici della sindrome di Eisenmenger comprendono:

la mancanza d’aria (soprattutto in concomitanza di un esercizio fisico),
affaticamento,
letargia,
vertigini,
cianosi (colore bluatro della cute),
sincopi,
epatomegalia,
edemi periferici,
distensione delle vene del collo,
dolori toracici,
palpitazioni,
aritmie atriali e ventricolari.

Lo shunt destro-sinistro dovuto alla sindrome di Eisenmenger è responsabile della desaturazione sistemica di ossigeno che porta a:

emottisi (segno più tardivo),
policitemia secondaria,
iperviscosità, emottisi,
eventi del sistema nervoso centrale (come ascessi cerebrali o ictus cerebrali),
trombosi dell’arteria polmonare,
sequele di aumentato ricambio dei globuli rossi, come
- iperuricemia causante gotta,
- iperbilirubinemia causante colelitiasi,
- carenza di ferro con o senza anemia.

Possono essere presenti ippocratismo digitale (“dita a bacchetta di tamburo”, vedi immagine in basso) e soffi cardiaci. Possono verificarsi inoltre:

embolie cerebrali,
endocardite,
insufficienza cardiaca destra (associata a epatomegalia, edema periferico, distensione delle vene giugulari),
morte improvvisa.

La policitemia secondaria in genere causa a sua volta i seguenti sintomi e segni:

attacco ischemico transitorio con eloquio impacciato,
problemi visivi,
cefalea,
aumento dell’affaticamento,
segni di tromboembolismo.

Il dolore addominale può derivare da colelitiasi. L’artrite gottosa dolorosa può derivare da iperuricemia. I pazienti sono a rischio elevato di morbidità e mortalità al momento del parto.

Dita ippocratiche

Diagnosi

La diagnosi della sindrome di Eisenmenger si basa sul quadro clinico, sulle anomalie dell’elettrocardiogramma e sull’imaging. All‘esame obiettivo si nota cianosi centrale de ippocratismo digitale. Spesso si notano i segni dello scompenso ventricolare destro (come epatomegalia, edemi periferici, distensione delle vene del collo). La palpazione rivela un fremito ventricolare destro. All’auscultazione si ode un soffio olosistolico da insufficienza tricuspidale può essere presente sul bordo sternale sinistro inferiore; può essere inoltre udito un soffio acuto protodiastolico decrescente da insufficienza polmonare lungo il margine sternale sinistro. Reperto costante è un forte, singolo secondo tono cardiaco (S2), inoltre un click polmonare di eiezione è frequente. La diagnosi viene confermata dall’elettrocardiogramma, dall’ecocardiografia con colordoppler, dall’RX torace, dal cateterismo cardiaco e dalla misurazione della pressione nell’arteria polmonare.

Esami di laboratorio

Nel paziente con sindrome di Eisenmenger, le analisi di laboratorio mostrano policitemia con ematocrito > 55%. Un aumentato ricambio degli eritrociti può riflettere una condizione di carenza di ferro (ad esempio, microcitemia), iperuricemia e iperbilirubinemia. La carenza di ferro può essere correlata ad anemia ferro-carenziale ed essere identificata misurando la saturazione della transferrina e la ferritina.

Elettrocardiogramma

Nel paziente con sindrome di Eisenmenger, l’elettrocardiogramma evidenzia:

ipertrofia ventricolare destra,
deviazione assiale destra,
occasionalmente, dilatazione ed ipertrofia atriale destra.

Radiografia del torace

Nel paziente con sindrome di Eisenmenger, l’RX torace mostra:

prominenti arterie polmonari centrali,
amputazione delle terminazioni vascolari polmonari,
ingrossamento del cuore destro.

Terapia

Non c’è alcuna terapia specifica in grado di curare la sindrome: la presa in carico del paziente con sindrome di Eisenmenger consiste infatti principalmente nell’evitare le condizioni che possono aggravare la sindrome, come la gravidanza, la riduzione del volume circolante, gli esercizi isometrici, il fumo di sigaretta o le attività ad alta quota. L’ossigeno supplementare può fornire qualche beneficio. In genere è controindicato l’intervento chirurgico, e negli adulti si può intervenire solo col trapianto di cuore e polmoni. Si è dimostrato comunque che i farmaci capaci di ridurre la pressione arteriosa polmonare hanno quantomeno l’effetto di aumentare lievemente la possibilità di sopravvivenza. Gli analoghi della prostaciclina (treprostinil, epoprostenolo…), gli antagonisti dell’endotelina (bosentan) e gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, tadalafil…) migliorano la performance nel test del cammino in 6 minuti e riducono il segmento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale. La terapia aggressiva con farmaci vasodilatatori polmonari ha determinato – in un numero ridotto di pazienti – uno shunt netto da sinistra a destra, consentendo la riparazione chirurgica del difetto cardiaco sottostante e una significativa riduzione della pressione arteriosa polmonare media. Utile la profilassi per endocardite prima di cure dentarie o procedure chirurgiche che sono soggette a provocare batteriemia. La policitemia sintomatica può essere trattata con cauti salassi fino ad abbassare l’ematocrito dal 65% al 55 in contemporanea con la reintegrazione di volume con soluzione fisiologica. La policitemia compensata e asintomatica non richiede però salasso, indipendentemente dall’ematocrito. L’iperuricemia può essere gestita con allopurinolo 300 mg per via orale 1 volta/die. La terapia anticoagulante preventiva è controversa perché il rischio di trombosi dell’arteria polmonare e di altri fenomeni tromboembolici deve essere bilanciato con il rischio di emorragia polmonare. Il trapianto di cuore e il trapianto di polmone possono aumentare l’aspettativa di vita, ma sono riservati ai pazienti con sintomi gravi e inaccettabile qualità della vita.

Attività sportiva

I pazienti con sindrome di Eisenmenger dovrebbero evitare le competizioni sportive e tutte le attività atletiche di un certo impegno, specie ad altezze elevate, come lo sci.

Prognosi

La sindrome di Eisenmenger può essere evitata correggendo chirurgicamente le anomalie prima che esse portino a modificazioni polmonari; purtroppo, se i difetti non vengono corretti in tempo, si sviluppa la sindrome e la prognosi peggiora decisamente. Le aspettative di vita dipendono dal tipo e dalla gravità del difetto e della funzione ventricolare destra e in media variano tra i 20 e i 50 anni. Fattori di rischio che possono aggravare la prognosi, sono:

emorragie,
febbre,
vomito,
diarrea,
gravidanza,
puerperio,
obesità,
fumo di sigaretta,
attività sportiva impegnativa,
vita ad alta quota,
vita in ambienti fortemente inquinati.

Mortalità

Il tasso di mortalità fetale nelle pazienti gravide con sindrome di Eisenmenger è circa 25%. Il tasso di mortalità materna supera il 50%, il che significa che la metà delle donne con sindrome di Eisenmenger muore durante la gravidanza.