Ipertensione polmonare: lieve, severa, terapia, aspettativa di vita

MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA DRENAGGIO TORACE GABBIA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARI RAMIFICAZIO LOBI ANATOMIA VERSAMENTOL’ipertensione polmonare è una condizione patologica in cui la pressione arteriosa media del circolo polmonare supera i 25 mmHg a riposo ed i 30 mmHg sotto sforzo. L’ipertensione polmonare può essere acuta o cronica. La forma acuta deriva quasi sempre da embolia polmonare o da sindrome da distress respiratorio. Quando si parla di ipertensione polmonare, se non altrimenti specificato, si intende ipertensione arteriosa polmonare cronica. L’ipertensione polmonare cronica può essere:

  • primitiva: è caratterizzata da un’alterazione dei vasi polmonari che porta a un cospicuo aumento delle resistenze del letto vascolare e, di conseguenza, all’insufficienza del ventricolo destro;
  • secondaria: causata da altre patologie.

Le forme secondarie possono derivare da:

  • cardiopatie:
    • cardiopatie congenite
    • cardiopatie acquisite (stenoinsufficienza mitralica, insufficienza del ventricolo sinistro)
  • malattie dei vasi:
    • tromboembolia polmonare
    • vasculiti
  • malattie respiratorie:
    • malattie caratterizzate da ostruzione cronica delle vie aeree (BPCO, enfisema polmonare)
    • malattie caratterizzate da fibrosi interstiziale
    • malattie caratterizzate da ipoventilazione polmonare (apnee da sonno).

Cause di ipertensione polmonare

Come già appena accennato, varie condizioni e farmaci provocano ipertensione polmonare. Le cause più frequenti di ipertensione polmonare sono:

  • scompenso cardiaco sinistro, compresa la disfunzione diastolica;
  • patologia del parenchima polmonare con ipossia;
  • apnea del sonno;
  • disturbi del tessuto connettivo;
  • embolia polmonare ricorrente.
Un piccolo numero di casi di ipertensione arteriosa polmonare è sporadico, senza nessuna causa conosciuta né correlazione con altri disturbi identificabili: si parla in questi casi di ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.

Forme ereditarie di ipertensione arteriosa polmonare

Sono state identificate forme ereditarie di ipertensione arteriosa polmonare (autosomica dominante a penetranza incompleta); il 75% dei casi è causato da mutazioni del recettore della proteina morfogenetica dell’osso di tipo 2 (BMPR2). Altre mutazioni identificate sono quella del recettore di tipo I dell’attivina (ALK-1), della caveolina 1 (CAV1), dell’endoglina (ENG), della sottofamiglia K membro 3 del canale del potassio (KCNK3), e della SMAD9, ma sono molto meno comuni, circa l’1% dei casi. In circa il 20% dei casi di ipertensione arteriosa polmonare ereditaria, le mutazioni responsabili non sono identificate.

Ipertensione polmonare neonatale

Durante la vita intrauterina la circolazione polmonare è esclusa dalla ventilazione in quanto lo scambio di ossigeno avviene attraverso la placenta. In alcuni casi dopo la nascita il letto arterioso polmonare mantiene lo stesso stato ipertensivo che è incompatibile con la vita.

Anemia falciforme ed ipertensione polmonare

I pazienti con forme di anemia emolitica su base ereditaria, come l’anemia falciforme, sono ad alto rischio di sviluppare ipertensione polmonare (10% dei casi in base ai criteri del cateterismo cardiaco destro). Il meccanismo è legato all’emolisi intravascolare ed al rilascio di Hb libera nel plasma, che metabolizza l’ossido nitrico, genera specie reattive dell’ossigeno, e attiva il sistema emostatico. Altri fattori di rischio per ipertensione polmonare nell’anemia falciforme comprendono il sovraccarico di ferro, la disfunzione epatica, i disturbi trombotici, e la malattia renale cronica.

Fisiopatologia

I meccanismi fisiopatologici che causano ipertensione polmonare comprendono:

  • aumento delle resistenze vascolari polmonari: può essere causato da obliterazione del letto vascolare polmonare e/o da vasocostrizione patologica;
  • aumento della pressione venosa polmonare: è tipicamente causato da disturbi che colpiscono il cuore sinistro e determinano aumento delle pressioni nel ventricolo sinistro, che porta ad elevata pressione nelle vene polmonari. Elevate pressioni venose polmonari possono causare danni acuti alla parete alveolo-capillare e conseguente edema. Pressioni persistentemente alte possono portare ad ispessimento irreversibile delle pareti della membrana alveolo-capillare, riducendo la capacità di diffusione polmonare. Nella maggior parte dei pazienti, l’ipertensione polmonare alla fine porta ad ipertrofia ventricolare destra seguita da dilatazione e insufficienza del ventricolo destro. Lo scompenso ventricolare destro limita la gittata cardiaca sotto sforzo.

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Sintomi

In quasi tutti i pazienti si verificano dispnea da sforzo progressiva e facile astenia. Possono accompagnare la dispnea un fastidio toracico atipico e una sensazione di testa leggera sotto sforzo o una presincope e sono indici di un disturbo più grave. Questi sintomi sono dovuti principalmente a una gittata cardiaca insufficiente causata da insufficienza cardiaca destra. La sindrome di Raynaud si verifica in circa il 10% dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare idiopatica; la maggior parte sono donne. L’emottisi è rara ma può essere fatale. Di rado si verifica anche raucedine, dovuta a compressione del nervo laringeo ricorrente da parte dell’arteria polmonare ingrandita (ossia sindrome di Ortner). Quando la malattia è avanzata, i segni di insufficienza del cuore destro possono comprendere itto ventricolare destro, ampio sdoppiamento del 2o tono (S2), accentuata componente polmonare (P2) di S2, un click polmonare di eiezione, 3o tono cardiaco del ventricolo destro (S3), soffio da rigurgito tricuspidalico e turgore giugulare. La congestione epatica e gli edemi periferici rappresentano manifestazioni tardive frequenti. L’auscultazione polmonare è generalmente normale. I pazienti possono anche avere manifestazioni legate ai disturbi causali o associati.

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Diagnosi

Si basa su:

  • evidenze cliniche (dispnea da sforzo);
  • radiografia torace;
  • spirometria ed altri test di funzionalità respiratoria;
  • elettrocardiogramma;
  • ecografia cardiaca con colordoppler;
  • esami ematici;
  • scintigrafia ventilatoria e perfusionale;
  • angio-TAC;
  • TAC torace;
  • polisonnografia;
  • test del cammino in 6 min;
  • pressione arteriosa polmonare elevata, misurata mediante cateterismo cardiaco;
  • esclusione di tutte le cause di ipertensione polmonare secondaria.
L’ipertensione polmonare deve essere sospettata nei pazienti con significativa dispnea da sforzo altrimenti sani e che non hanno un’anamnesi positiva o i segni di altri disturbi che possono causare sintomi respiratori. I pazienti inizialmente vengono sottoposti a RX torace, spirometria ed ECG per identificare le cause più frequenti di dispnea, seguiti da ecocardiografia doppler transtoracica per valutare la funzione del ventricolo destro e le pressioni sistoliche dell’arteria polmonare e per identificare le cardiopatie strutturali sinistre che potrebbero essere causa di ipertensione polmonare secondaria. L’emocromo permette di documentare la presenza o l’assenza di eritrocitosi, anemia e trombocitopenia.

Il più frequente reperto RX nell’ipertensione polmonare è lo slargamento dei vasi ilari che sono amputati perifericamente e un ventricolo destro che riempie lo spazio aereo anteriore nella proiezione laterale. La spirometria e i volumi polmonari possono essere normali o rilevare una lieve restrizione, e la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLco) solitamente è ridotta. Reperti comuni all’ECG comprendono deviazione assiale destra, R > S in V1, S1Q3T3, (segno di ipertrofia ventricolare destra) e onde P a punta (segno di dilatazione atriale destra).

Per diagnosticare le cause secondarie che non sono evidenti clinicamente, possono essere richiesti ulteriori esami, come indicato. Questi test possono comprendere:

  • Scintigrafia ventilatori e perfusionale o angio-TC per individuare la malattia tromboembolica

  • La TAC ad alta risoluzione per informazioni dettagliate sui disturbi del parenchima polmonare

  • Prove di funzionalità respiratoria per identificare le patologie polmonari ostruttive o restrittive

  • Il dosaggio degli autoanticorpi sierici (ad esempio anticorpi antinucleo [ANA], fattore reumatoide [RF], Scl-70 [topoisomerasi I], anti-Ro (anti-SSA), antiribonucleoproteina [anti-RNP], e anticorpi anticentromero) per valutare la presenza o assenza di malattie autoimmuni associate

L’ipertensione polmonare cronica tromboembolica è suggerita dalla TC o dalla scintigrafia polmonare e viene confermata con l’arteriografia. L’angio-TC è utile per valutare un coagulo prossimale e un restringimento fibrotico del lume vascolare. Gli altri esami, come il test per l’HIV, gli esami di funzionalità epatica e la polisonnografia, sono eseguiti nell’ambito di appropriati contesti clinici. Quando la valutazione iniziale suggerisce una diagnosi di ipertensione polmonare, è necessario il cateterismo dell’arteria polmonare per misurare le pressioni atriale e ventricolare destre, la pressione dell’arteria polmonare, e la pressione di occlusione dell’arteria polmonare; la gittata cardiaca; e la pressione diastolica ventricolare sinistra. Occorre misurare la saturazione in O2 delle camere destre, per escludere difetti del setto atriale. Sebbene il riscontro di una pressione arteriosa polmonare media di > 25 mmHg e di una pressione di occlusione dell’arteria polmonare ≤ 15 mmHg in assenza di sintomi identifichi ipertensione polmonare arteriosa, la maggior parte dei pazienti con ipertensione dell’arteria polmonare presenta una pressione sostanzialmente più elevata (media di 60 mmHg). Spesso durante il cateterismo vengono somministrati farmaci vasodilatatori (ossido nitrico per via inalatoria, epoprostenolo EV, o adenosina). La riduzione delle pressioni destre in risposta a questi farmaci può essere d’ausilio nella scelta dei farmaci per il trattamento. La biopsia polmonare, una volta largamente effettuata, non è necessaria né raccomandata perché associata a elevata morbilità e mortalità. Reperti ecocardiografici di disfunzione sistolica destra (escursione sistolica dell’anello tricuspidale) e alcuni dati relativi al cateterismo cardiaco destro (bassa gittata cardiaca, elevate pressioni arteriose polmonari medie ed elevate pressioni atriali destre) indicano che l’ipertensione polmonare è grave. Altri indicatori di gravità di ipertensione polmonare sono utilizzati per valutare la prognosi e per facilitare il monitoraggio della risposta alla terapia. Essi comprendono un punteggio basso al test del cammino in 6 min e livelli plasmatici elevati del segmento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP) o peptide natriuretico cerebrale (BNP).

Una volta diagnosticata l’ipertensione polmonare, è necessario rivalutare l’anamnesi familiare del paziente per identificare una possibile trasmissione genetica (p.es., morti premature in membri altrimenti sani della famiglia allargata). Nell’ipertensione arteriosa polmonare familiare, la consulenza del genetista è necessaria per avvertire i portatori della mutazione del rischio di malattia (circa 20%) e per proporre uno screening periodico mediante ecocardiogramma. L’analisi delle mutazioni del gene BMPR2 nell’ipertensione polmonare idiopatica può aiutare ad identificare i familiari a rischio.

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Prognosi

La sopravvivenza a cinque anni per i pazienti trattati è di circa il 50%. Tuttavia, i recenti ritrovamenti in alcuni registri di pazienti suggeriscono una mortalità inferiore (p.es., dal 20 al 30% a 3-5 anni nel Registro francese e dal 10 al 30% da 1 a 3 anni nel Registro REVEAL), presumibilmente perché attualmente i trattamenti disponibili sono superiori. Gli indicatori di una prognosi peggiore sono l’assenza di risposta ai vasodilatatori, l’ipossiemia, la ridotta funzionalità fisica generale, un basso risultato al test del cammino in 6 minuti, elevati livelli plasmatici di NT-proBNP e peptide natriuretico encefalico, indicatori ecocardiografici di disfunzione sistolica destra (p.es., escursione sistolica dell’anulo della tricuspide) e cateterismo cardiaco destro che mostra bassa gittata cardiaca, elevate pressioni arteriose polmonari medie, ed elevate pressioni atriali destre. I pazienti con sclerosi sistemica, anemia falciforme, o infezione da HIV con ipertensione arteriosa polmonare hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli senza ipertensione arteriosa polmonare. Per esempio, i pazienti con anemia falciforme e ipertensione polmonare hanno un tasso di mortalità a 4 anni del 40%.

Fattori che possono aggravare l’ipertensione polmonare:

  • fumo di sigaretta;
  • elevate altitudini;
  • gravidanza;
  • uso di farmaci simpaticomimetici.

Trattamento dell’ipertensione polmonare

  • Evitare i fattori che possono aggravare la condizione (vedi paragrafo precedente)

  • Per l’pertensione arteriosa polmonare idiopatica e familiare: epoprostenolo EV; analoghi della prostaciclina per via inalatoria, PO, o SC; antagonisti del recettore dell’endotelina per via orale; inibitori della fosfodiesterasi 5 per via orale e/o stimolatori della guanilato ciclasi solubili.

  • Per l’ipertensione polmonare arteriosa secondaria: trattamento della malattia di base.

  • Trapianto polmonare.

  • Terapia aggiuntiva: supplementazione di O2, diuretici, e/o anticoagulanti.

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