L’apnea mista del sonno o “apnea mista nel sonno” o “apnea mista notturna” o “apnea mista durante il sonno” o “sindrome delle apnee miste del sonno” (in inglese “MSP”, acronimo da “Mixed Sleep Apnea”, o “Mixed Apnea Syndrome” o semplicemente “Mixed Apnea”), è una sindrome caratterizzata da pause ripetute della respirazione (apnea) mentre il paziente dorme; le interruzioni della respirazione sono dovute a due distinte problematiche che interessano il paziente sia dal punto di vista pneumologico che neurologico:

• si verifica un’ostruzione intermittente delle vie aeree superiori. che impedisce il passaggio dell’aria e sottopongono i muscoli della respirazione ad uno sforzo sempre maggiore. L’ostruzione può essere determinata da varie cause, come infezioni o malformazioni delle alte vie aeree;
• i centri encefalici deputati al controllo della respirazione non inviano temporaneamente l’impulso nervoso respiratorio ai muscoli deputati alla respirazione, col risultato che – per tutta la durata dell’apnea (in genere alcuni secondi) – il soggetto letteralmente smette di respirare. Il meccanismo di generazione della sequenza ventilatoria non è ancora completamente chiaro, ma coinvolge l’integrazione dei segnali neurali da centri di controllo respiratori situati nel tronco encefalico, più in particolare: nel midollo allungato (o “bulbo”) grazie al gruppo respiratorio dorsale ed a quello gruppo respiratorio ventrale; nel ponte a livello del centro pneumotassico e del centro apneustico.

L’apnea mista del sonno fa parte di un gruppo di condizioni denominato “apnea durante il sonno” (in inglese “sleep apnea”). Esistono tre diversi tipi di apnea durante il sonno:

• apnea ostruttiva durante il sonno (OSA): l’apnea è causata da ostruzione temporanea delle alte vie aeree che impedisce il passaggio dei gas;
• apnea centrale durante il sonno (CSA): l’apnea è causata da perdita temporanea dell’impulso nervoso respiratorio;
• apnea mista durante il sonno (MSA, oggetto di questo articolo): l’apnea è causata da perdita temporanea sia dell’impulso nervoso che della pervietà delle vie aeree superiori.

L’apnea mista notturna è accompagnata da una diminuzione della saturazione di ossigeno e può rendere il sonno meno ristoratore, col risultato che il paziente può avere eccessiva sonnolenza diurna ed uno scarso livello di vigilanza, con tutti i rischi che ciò comporta, specie se esso svolge un lavoro pericoloso, dove è necessario mantenere sempre alto il livello di attenzione.

Terapia

L’approccio al trattamento del paziente con OSA mista ad CSA dipende da molti fattori, tra cui la gravità dei sintomi clinici (come l’eccessiva sonnolenza diurna), la gravità dell’ipossiemia ed ovviamente in base alla causa/fattore di rischio che ha causata/favorita la MSA a monte. Ad esempio nei pazienti in cui l’apnea ostruttiva notturna temporanea sia causata da infezione batterica delle alte vie aeree, in genere una terapia antibiotica risolve il problema; in presenza di una malformazione, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico; in presenza di un danno al tronco cerebrale, sarà necessario intervenire per risolvere – se possibile – il problema. Ad ogni modo, nei pazienti con sonnolenza molto leggera durante le ore diurne e senza ipossiemia né segni di insufficienza cardiaca, la condizione è considerata lieve e spesso il paziente viene semplicemente tenuto in osservazione, senza intervenire, solo consigliando una migliore igiene del sonno. I paziente con MSA moderata spesso presentano una sonnolenza più persistente e possono addormentarsi durante le normali attività quotidiane. L’apnea centrale durante il sonno è considerata grave quando l’ipersonnolenza diurna esita in eventi potenzialmente minacciosi per la vita (come gli incidenti stradali o gli incidenti sul lavoro se il paziente svolge professioni che includano macchinari pericolosi) oppure quando la condizione è talmente disabilitante da non consentire al paziente di svolgere adeguatamente il proprio lavoro. In questi pazienti spesso possono essere evidenziati segni di insufficienza cardiaca. Ovviamente nei pazienti con MSA moderata e grave, si deve intervenire per risolvere il problema, senza aspettare ulteriormente che esso si aggravi ulteriormente o che esisti in un incidente.

Regole generali

Per tutti i pazienti con MSA, indipendentemente dalla gravità, si applicano poche ma importanti regole generali. Per prima cosa è necessario smettere di fumare inoltre si deve evitare l’uso di alcool, di droghe e di farmaci ipnotici e sedativi, perché essi possono aggravare la condizione. In caso di insonnia, potrebbe essere preferibile l’uso di 1 o 2 mg di melatonina mezz’ora prima di andare a dormire, al posto di farmaci ipnotici molto potenti. Per approfondire:

• Melatonina 1 e 2mg per insonnia: quando assumerla e controindicazioni
• Farmaci sedativo-ipnotici usati per il trattamento di ansia ed insonnia

Consigli

In qualsiasi caso, è tale regola vale per tutti e non solo per i pazienti con MSA, è utile migliorare l’igiene del sonno, a tal proposito leggi: Igiene del sonno: come aumentarla per dormire bene ed evitare l’insonnia

Perdere massa grassa

Il calo ponderale può risultare in una significativa riduzione della gravità della malattia nei pazienti in sovrappeso od obesi con MSA, specie in caso di grave obesità (obesità di II e III grado). Dieta ipocalorica ed attività fisica adeguata possono far perdere massa grassa al paziente: ciò spesso migliora decisamente la situazione. Non è noto esattamente quale sia la riduzione minima necessaria della percentuale del grasso corporeo per osservare un certo miglioramento, tuttavia, secondo la nostra esperienza, in genere un calo ponderale del 20% (calo che ovviamente dipenda dalla diminuzione della % di bodyfat e non della massa muscolare!) è spesso sufficiente per determinare una notevole attenuazione della sintomatologia. Un’ulteriore riduzione dei sintomi diurni può essere ottenuta se il paziente dorme sul fianco piuttosto che in posizione supina. Questa variazione della posizione durante il sonno è un metodo semplice per ridurre il numero di episodi di apnea e di ipopnea durante il sonno NREM. Per la maggior parte dei pazienti con MSA lieve sarà sufficiente evitare il consumo di alcool e di farmaci sedativi e di ridurre il peso corporeo per almeno diminuire il problema delle apnee. Nei pazienti in cui non può essere ottenuto un calo ponderale, può essere iniziata una terapia con basse dosi di protriptilina (10-30 mg) al momento di andare a letto. La protriptilina è un antidepressivo triciclico senza attività sedativa che può avere effetti positivi nel paziente con MSA. Gli esperti credono che questo farmaco sopprima il sonno REM, riducendo quindi il periodo di tempo in cui gli episodi apnoici sono più gravi. Altri hanno suggerito che esso aumenta il tono muscolare delle vie aeree superiori. In alcuni casi di obesità molto grave, potrebbe essere valutata la chirurgia bariatrica.

Infezioni ed infiammazioni

Nelle infezioni batteriche (frequentemente causa di ostruzione notturna delle alte vie aeree), un trattamento antibiotico risolve spesso la situazione. Nel caso della mononucleosi acuta, nonostante le vie aeree possano essere severamente ostruite nelle prime due settimane di malattia, la presenza di tonsille e adenoidi improvvisamente ingrandite che blocca la gola è solitamente solo temporanea: in questo caso un trattamento con steroidi anti-infiammatori come il prednisone (o un altro tipo di glucocorticoide) è spesso somministrato per ridurre il tessuto linfoide e permettere un passaggio normale di aria. Nonostante gli effetti degli steroidi siano a breve termine, in molti individui colpiti l’ipertrofia tonsillare e adenoidale è anch’essa di breve durata e si riduce da sé dopo che viene somministrato un trattamento a base di steroidi. In casi insoliti, in cui il tessuto linfoide ipertrofico persiste dopo la cessazione della fase acuta di un’infezione da virus di Epstein-Barr o in cui le cure mediche con steroidi anti-infiammatori non ripristinano un’adeguata respirazione, può essere necessaria urgentemente una tonsillectomia e una adenoidectomia. La maggior parte dei bambini con apnee miste nel sonno ha il problema di tonsille e adenoidi cronicamente ipertrofiche: in questi casi la tonsillectomia e la adenoidectomia in genere risolvono il problema.

Ventilazione polmonare continua a pressione positiva (CPAP).

Per i pazienti con apnea notturna moderata-grave, in particolare se sia forte la componente ostruttiva, può essere effettuato un tentativo con la ventilazione polmonare continua a pressione positiva (CPAP). Lo scopo di questa tecnica è di creare uno “splint pneumatico” all’interno delle vie aeree superiori, mantenendo in tal modo la pervietà per tutto il ciclo respiratorio. Il livello pressorio necessario per prevenire l’ostruzione e l’apnea durante il sonno varia da un paziente all’altro e deve essere determinato con il monitoraggio della saturazione dell’ossigeno durante le ore notturne. La CPAP è una terapia efficace, con scarsi effetti collaterali, e può essere applicata mediante maschera nasale. Essa è diventata uno dei punti cardini del trattamento dei pazienti con apnea ostruttiva moderata o grave durante il sonno.

Protrusori mandibolari

In alcuni casi di apnea ostruttiva può essere utile l’applicazione di un dispositivo intraorale che forza in avanti la mandibola (“MAD” acronimo dall’inglese Mandibular Advancement Device), viene a volte prescritto per forme lievi o moderate di apnee ostruttive. Questo apparecchio è un apparecchio ortodontico mobile simile a quelli impiegati per raddrizzare i denti o proteggerli durante lo sport. Per i pazienti che soffrono di apnea, viene progettato per mantenere la mandibola lievemente più giù e in avanti rispetto alla posizione naturale che assume in questi pazienti che vanno incontro a rilassamento notturno dei muscoli del collo. Questa posizione mantiene la lingua molto più in avanti della parte posteriore della via aerea, e può essere sufficiente per prevenire le apnee o per migliorare la respirazione nei pazienti affetti da forme lievi o moderate di OSAS.

Farmaci

La somministrazione per os di teofillina può ridurre il numero di episodi di apnea, ma può anche produrre effetti collaterali come palpitazioni e insonnia. Di solito la teofillina è inefficace per l’apnea ostruttiva, ma può risultare utile per le apnee centrali.

Chirurgia

La chirurgia viene presa in considerazione qualora gli altri trattamenti non siano stati efficaci oppure quando la causa principale a monte dell’apnea sia una malformazione delle alte vie aeree che tende a non migliorare o addirittura a peggiorare nel tempo. Nell’approccio chirurgico all’apnea ostruttiva, il trattamento prevede principalmente due soluzioni: il bypass dell’ostruzione o l’allargamento delle vie aeree superiori:

• il bypass dell’ostruzione si ottiene mediante tracheostomia, una terapia molto efficace ma ovviamente molto invasiva e non ben accettata dal paziente; tuttavia essa può essere una procedura salvavita in quegli individui con OSA gravissima e potenzialmente letale, in cui gli altri trattamenti sono risultati inefficaci: in questi casi, dopo aver attentamente valutato vantaggi e svantaggi, si può valutare la tracheostomia;
• la chirurgia nasale od orofaringea può essere indicata quando queste rappresentano le sedi dell’ostruzione e quando è possibile rimuovere tessuto esuberante. La chirurgia nasale include vari trattamenti, tra cui la turbinectomia (rimozione o riduzione di un turbinato nasale), ed il raddrizzamento del setto nasale. Come già prima menzionato, nel bambino con OSA, spesso risulta efficace l’intervento di adenotonsillectomia, perché determina un aumento del diametro delle vie aeree.

Altre possibili soluzioni chirurgiche, sono:

• rimozione o riduzione di parti del palato molle e di parte o dell’intera ugola con la ugolapalatofaringoplastica (UPPP) o la ugolapalatoplastica laser-assistita (LAUP);
• riduzione della base della lingua;
• avanzamento del genioglosso: una piccola porzione della mandibola che si attacca alla lingua viene spostata in avanti, per spingere la lingua fuori dal retro della cavità orale;
• sospensione dell’osso ioide: in cui l’osso ioide viene spinto in avanti davanti alla laringe;
• avanzamento maxillomandibolare (MMA): la mascella e la mandibola sono disgiunte dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche;
• procedura con sostegno: tre inserti vengono immessi nel palato molle per garantire un supporto, riducendo il russare.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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